冠心病合并瓣膜病内科治疗临床路径表单.doc

1、冠心病合并瓣膜病( 内科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断 _冠状动脉粥样硬化性心脏病_（ ICD-10 ： I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病（ ICD-10:I05/I06/I07/I08）；行 _冠状动脉支架置入术_（ ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名性别 年龄门诊号住院号住院日期 :年月日出院日期 :年月日标准住院日 : 7-10天时间住院第 1天住院第1-3 天 病史采集与体格检查 日常查房，完成病程记录 描记“ 18 导联”心电图 上级医师查房：瓣膜病需外科治疗 上级医师查房： 危险分层， 明确诊断，者转外科继续治疗，无需外科治疗制

2、定诊疗方案者确定冠脉造影和支架置入方案 心脏外科会诊，评价瓣膜病情况及治 完成上级医师查房记录诊疗方案 完善术前常规检查，复查异常的检疗查结果 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗工指南解读） 向家属及病人交待冠脉造影和介入作手术风险，签署知情同意书 完成病历书写及上级医师查房记录 检查抗血小板药物剂量 PCI 术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌症，决定是否手术长期医嘱：长期医嘱 ： 冠心病护理常规 冠心病护理常规 一或二级护理 一或二级护理 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 持续心电监测 持续心电监测 受体阻滞剂 （无禁忌症者常规使用） 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使 硝酸酯类药物

3、（必要时）用） 阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛） 硝酸酯类药物（必要时）联合应用 阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛） 调脂治疗：他汀类药物联合应用 钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应 调脂治疗：他汀类药物重用 钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合点ARB）应用 ACEI（不能耐受者选用医 ACEI（不能耐受者选用 ARB） 利尿剂或洋地黄制剂（必要时）嘱 利尿剂或洋地黄制剂（必要时）临时医嘱： 血常规 +血型、尿常规，大便常规+潜血临时医嘱： 血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血 拟明日行冠脉造影+支架置入术功能、肝肾功能、电解质、血糖、血 术前镇静（必要时）脂、感染性疾病筛查 足量使用抗血小板药物（阿司匹林+

4、 心电图、胸片、 24 小时动态心电图、氯吡格雷或替格瑞洛）超声心动图 水化 必要时检查： D-二聚体、血气分析、血沉、 C-反应蛋白、心脏负荷试验 心脏外科会诊 入院宣教 完成病人心理与生活护理护理 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间工作 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成日常护理工作变异无有无有原因：原因：护士签名医师签名时间住院第 2-4天（手术日）住院第 3-5 天术前术后（手术后第 1 天） 住院医师查房，检测呼吸、 住院医师接诊术后病人，检 上级医师查房心律、心率、血压、心电图，查呼吸、 心律、心率、 血压、 完成上级医师查房完成术前病程记录心电图，并书写术后病程记记录

5、诊 常规药物治疗录 穿刺部位换药 检查抗血小板药物剂量 严密观察穿刺部位出血、渗 严密观察病情，及疗血征象时发现和处理 PCI工 观察病人不适症状，及时发术后并发症作现和处理 PCI 术后并发症 常规药物治疗 PCI 术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）长期医嘱：长期医嘱 ：长期医嘱 ： 冠心病护理常规 PCI 术后护理常规 PCI 术后护理常规 一或二级护理 一级护理 一级护理 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 持续心电监测 持续心电监测 持续心电监测 受体阻滞剂 （无禁忌症者 药物治疗同前 药物治疗同前常规使用） PCI 术后常规治疗 PCI 术后常规治疗 硝酸酯类药物（必要时

6、）临时医嘱：重 阿司匹林、氯吡格雷（或替 血、尿常规、大便常规、肾点格瑞洛）联合应用功能及异常指标复查（为排医 调脂治疗：他汀类药物除有无消化道出血、造影剂嘱 钙拮抗剂： 可与受体阻滞肾病故需复查大便常规、肾剂联合应用功能） ACEI（不能耐受者选用 ARB） 心肌损伤标志物 （ TNT、TNI 、 利尿剂或洋地黄制剂 （必要CK-MB）时） 心电图 其他常规药物治疗临时医嘱： 今日行冠脉造影 +支架置入术 完成病人心理与生活护理 完成病人心理与生活护理 完成病人心理与生 完成日常护理工作 完成各项检查时间活护理护理 完成术前护理工作 完成日常护理工作 完成日常护理工作 执行术前医嘱， 建立静

7、脉通 观察病人穿刺部位出血、渗 观察穿刺部位情况工作道，术前药物血情况 记录尿量，术后 4-6小时 800ml变异无有无有无有原因：原因：原因：护士签名医师签名时间住院第4-6 天住院第5-7 天住院第 6-10 天（术后第2 天）（术后第3 天）（出院日） 住院医师查房 上级医师查房，确定 住院医师查房，监测心 完成查房记录病人出院指征及出院律、呼吸、心率、血压、 PCI 术后常规治疗后治疗方案，必要时心电图，并完成出院前病 严密观察病情，及再次心脏外科会诊，程记录时发现和处理 PCI评价手术时机及指征 书写出院记录、诊断证诊术后并发症 治疗效果、预后评估明，填写住院病历首页疗 观察穿刺部位

8、情况 完成上级医师查房记 向患者及家属交待出院工录后注意事项，预约复诊时作 严密观察病情，及时间发现和处理 PCI 术后 如果患者不能出院，在病并发症程记录中说明原因和后 观察穿刺部位情况续治疗方案 康复及宣教 二级预防的方案长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： PCI 术后护理常规 PCI 术后护理常规 低盐低脂饮食、适当运 一级或二级护理 二级护理动、改善生活方式 （戒烟） 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 控制高血压、高血脂、糖 持续心电监测（必 持续心电监测（必要尿病等危险因素重要时）时） 出院带药（根据情况制定点 药物治疗同前 药物治疗同前用药方案并调整药物剂医 PCI 术后常规治疗 PCI 术后常规治疗量）：他汀类药物、抗血嘱小板药物、受体阻滞剂、 ACEI（不能耐受者选用 ARB），必要时应用利尿剂或洋地黄制剂、钙拮抗剂 完成病人心理