《脂肪性肝病》ppt课件

1、第九章第九章 脂肪性肝病脂肪性肝病 学习目的掌握脂肪性肝病的临床表现、诊掌握脂肪性肝病的临床表现、诊断及鉴别诊断断及鉴别诊断熟习脂肪性肝病的病理特点、检熟习脂肪性肝病的病理特点、检查方法、处置原那么查方法、处置原那么了解脂肪性肝病的病因和发病机了解脂肪性肝病的病因和发病机制制 脂肪性肝病是指脂肪在肝脏过度堆积的临床病理综合征。临床上脂肪性肝病分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病.第一节第一节 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外其他要素引起的肝损害，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演化的脂肪性肝炎和肝硬化。

2、肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD最常见的易感要素，称为原发性要素。胃肠道术后、全胃肠外营养、药物、营养不良、工业及环境要素也可导致本病，称为继发要素。 本病发病机制复杂，目前提出“两次打击学说：第一次打击主要是胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞内脂质堆积；细胞内脂质特别是三酰甘油堆积是构成NAFLD的一个先决条件。病因和发病机制第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键。氧应激形状是指活性氧(ros)及其代谢产物的产生超越对其防御或去毒才干，即促氧化物之间的动态平衡失调。各种不同病因引起氧游离基或ROS构成增多以及脂肪酸氧化妨碍，导致肝细胞脂肪堆积。耐久大量的ROS产生

3、引起脂质过氧化反响，构成脂质过氧化产物IPO,导致脂肪性肝病发生炎症、坏死和纤维化。 病理改动病理改动 NAFLD NAFLD的病理改动以大泡性为主的肝的病理改动以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将炎症和纤维化的程度，将NAFLDNAFLD分为单纯性分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。临床表现临床表现 NAFLD NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无病起病隐匿，发病缓慢，常无病症。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、症。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非

4、特异病症。严重肝区隐痛或上腹胀痛等非特异病症。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等病症。部分患者可有肝大。开展至呕吐等病症。部分患者可有肝大。开展至肝硬化失代偿期那么临床表现与其他缘由肝硬化失代偿期那么临床表现与其他缘由所致肝硬化类似。所致肝硬化类似。实验室和其他检查实验室和其他检查 1. 1.血清学检查血清学检查 血清氨基转移酶和谷血清氨基转移酶和谷氨酰转肽酶氨酰转肽酶GGTGGT程度正常或轻、中度升程度正常或轻、中度升高小于高小于5 5倍正常值上限，通常以丙氨酸倍正常值上限，通常以丙氨酸氨基转移酶氨基转移酶ALTALT升高为主。升高为主。

5、2. 2.影像学检查影像学检查 B B型超声检查是诊断脂型超声检查是诊断脂肪性肝病重要而适用的手段。肪性肝病重要而适用的手段。CTCT特异性强，特异性强，平扫肝脏密度普遍降低，肝、脾平扫肝脏密度普遍降低，肝、脾CTCT平扫密度平扫密度比值比值11可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝、可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝、脾脾CTCT密度比值可判别脂肪性肝病的程度。密度比值可判别脂肪性肝病的程度。 3. 3.肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查 肝穿刺活组织肝穿刺活组织检查依然是确诊检查依然是确诊NAFLDNAFLD的主要方法。的主要方法。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一临床诊断规范一临床诊断规范 凡具备以下第

6、凡具备以下第1-51-5项和第项和第6 6或第或第7 7项任何一项任何一项者即可诊断为项者即可诊断为NAFLDNAFLD。无饮酒史或饮酒折合。无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周低于乙醇量男性每周低于140g,140g,女性每周低于女性每周低于70g;70g;除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；除原发性疾病的临床表现外，可有乏力、消除原发性疾病的临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾大等非特异性病症及化不良、肝区隐痛、肝脾大等非特异性病症及体征；可有体重超重和

7、或内脏性肥胖、体征；可有体重超重和或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；综合征相关组分；血清氨基转移酶和GGT程度可有轻、中度增高小于5倍正常值上限，通常以ALT增高为主；肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断规范；肝活体组织检查组织学改动符合脂肪性肝病的病理学诊断规范。二鉴别诊断 1.酒精性肝病 普通发生于每天饮酒量超越40g女性20g的长期酗酒者，而NAFLD常无饮酒史；血清胆红素程度较高，AST/ALT2,病情较重，而NAFLD常无病症，AST/ALT1；组织学检查常见Mallory小体、胆管增生、宏大线粒体

8、等，而NAFLD常不明显。 2.慢性病毒性肝炎 多有疲惫、食欲缺乏、黄疸、上腹不适、肝区疼痛、肝大、蜘蛛痣等表现，肝炎病毒标志物阳性，肝活组织检查可鉴别。治治 疗疗 1. 1.针对危险要素的治疗针对危险要素的治疗 经过控制饮经过控制饮食、运动、减轻体重、改善胰岛素抵抗和食、运动、减轻体重、改善胰岛素抵抗和调整血脂紊乱，是治疗调整血脂紊乱，是治疗NAFLDNAFLD的最重要措施。的最重要措施。 2. 2.药物治疗药物治疗 目前临床用于治疗目前临床用于治疗NAFLDNAFLD的药物，疗效不一定。必需磷脂具有的药物，疗效不一定。必需磷脂具有膜稳定作用，熊去氧胆酸膜稳定作用，熊去氧胆酸UDCAUDCA

9、具有改具有改善胆流、添加胆汁中脂质的分泌、膜稳定、善胆流、添加胆汁中脂质的分泌、膜稳定、细胞维护、抗凋亡和免疫调理等作用。维细胞维护、抗凋亡和免疫调理等作用。维生素生素E E、复原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，、复原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，可减轻氧化应激反响，可常规用于脂肪型可减轻氧化应激反响，可常规用于脂肪型肝炎治疗。肝炎治疗。 3.肝移植 主要用于NAFLD开展至晚期肝硬化、肝衰竭、门静脉高压及其并发症、肝癌。预后与预防 单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多可恢复。近年国外的前瞻性研讨显示，部分脂肪性肝炎可开展为肝硬化。 早期发现、积极治疗单纯性脂肪

10、性肝病和脂肪性肝炎是预防脂肪性肝硬化的根本措施。 第二节 酒精性肝病 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可开展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝衰竭。病因和发病机制病因和发病机制 乙醇对肝损害的机制尚未完全阐明，能够涉及以下多种机制:乙醇的中间代谢物乙醛是高度反响活性分子，能与蛋白质结合构成乙醛-蛋白加合物，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反响，导致肝细胞受免疫反响的攻击； 乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；乙醇在MEOS途径中产生活性氧对肝组织的损害；乙醇代谢过程耗费NAD

11、(烟酰胺腺嘌呤二核苷酸使NADH添加，导致NAD的生化反响减弱而依赖NADH的生化反响增高，这一肝内代谢的紊乱能够是导致高脂血症和脂肪肝的缘由之一；肝脏微循环妨碍和低氧血症，长期大量饮酒者血液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流减少、血流动力学紊乱、氧供减少，以及酒精代谢氧耗添加，进一步加重低氧血症，导致肝功能恶化。病理改动病理改动 根本病理变化为大泡性或大泡性为根本病理变化为大泡性或大泡性为主小泡性的混合肝细胞脂肪变性。根据主小泡性的混合肝细胞脂肪变性。根据病变肝组织能否伴有炎症反响和纤维化，病变肝组织能否伴有炎症反响和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、

12、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。精性肝纤维化和酒精性肝硬化。临床表现临床表现 因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差别。病症普通与饮酒量和酗酒时间显的差别。病症普通与饮酒量和酗酒时间长短有关，患者可在长时间内没有任何病长短有关，患者可在长时间内没有任何病症和体征。症和体征。 1. 1.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 常无病症或病症常无病症或病症细微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛细微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适。肝脏有不同程度的肿大。或不适。肝脏有不同程度的肿大。 2.酒精性肝炎 临床表现差别

13、较大，与组织学损害程度相关。常发生在近期数周至数月大量饮酒后，出现全身不适、食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等病症。可有低热、黄疸、肝大并有触痛。严重者可并发急性肝衰竭。 3.酒精性肝硬化 其临床表现与其他缘由引起的肝硬化类似，以门静脉高压为主要表现。可伴有慢性酒精中毒的其他表现如精神神经病症、慢性胰腺炎等。实验室和其他检查实验室和其他检查 1. 1.血象及生化检查血象及生化检查 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝可有血清门冬氨酚基转移酶可有血清门冬氨酚基转移酶ASTAST比比ALTALT升高明显，升高明显，AST/ALTAST/ALT常大于常大于2 2，但，但ATSATS和和ALTALT值常小于值常

14、小于500U/L500U/L，否那么，应思索能否合，否那么，应思索能否合并有其他缘由引起的肝损害。并有其他缘由引起的肝损害。GGTGGT、总胆、总胆红素红素TBILTBIL、凝血酶原时间、凝血酶原时间PTPT和平和平均红细胞比容均红细胞比容MCVMCV等目的也可有不同等目的也可有不同程度的改动，结合检测有助于诊断酒精性程度的改动，结合检测有助于诊断酒精性肝病。肝病。 2.影像学检查 B型超声检查可见肝本质脂肪侵润的改动，多伴有肝脏体积增大。CT平扫检查可准确显示肝脏形状改动及分辨密度变化。脂肪肝密度明显降低，肝与脾CT值之比1，有助于酒精性肝病的早期诊断。开展至酒精性肝硬化时检查各项检查发现与

15、其他缘由引起的肝硬化类似。 3.病理学检查 肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判别其严重程度和预后的重要根据。但很难与其他病因引起的肝损害鉴别。 饮酒史是诊断酒精性肝病的必备根据，应详细讯问患者饮酒的种类、每天摄入量、继续饮酒时间和饮酒方式等。一诊断思绪能否存在肝病；肝病能否与饮酒有关；能否合并其他肝病；如确定为酒精性肝病，那么其临床病理属哪一阶段；可根据饮酒史、临床表现及有关实验室和其他检查进展分析。必要时肝穿刺活组织检查可确定诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二我国诊断规范二我国诊断规范 1. 1.有长期饮酒史，普通超越有长期饮酒史，普通超越5 5年，折合乙醇量男年，折合

16、乙醇量男性性40g/d,40g/d,女性女性20g/d;20g/d;或或2 2周内有大量饮酒史，折周内有大量饮酒史，折合乙醇量合乙醇量80g/d.80g/d. 2. 2.临床病症为非特异性，可无病症，或有乏力、临床病症为非特异性，可无病症，或有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛、黄疸等；随着病情加重，可食欲缺乏、右上腹隐痛、黄疸等；随着病情加重，可有精神神经病症及肝掌、蜘蛛痣等。有精神神经病症及肝掌、蜘蛛痣等。 3.AST 3.AST、ALTALT、GGTGGT、TBILTBIL、PTPT和和MCVMCV等升高，禁酒等升高，禁酒后都可明显下降，常后都可明显下降，常4 4周内恢复正常；周内恢复正常；AS

17、T/ALTAST/ALT2 2有有助于诊断。助于诊断。 4.肝脏B型超声及CT检查有典型表现。 5.排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎等。 符合1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断为酒精性肝病；仅符合1、2项和第5项可疑诊为酒精性肝病。三鉴别诊断三鉴别诊断 1. 1.非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 详见第一节详见第一节鉴别诊断。鉴别诊断。 2. 2.病毒性肝炎病毒性肝炎 多有疲惫、食欲缺乏、多有疲惫、食欲缺乏、黄疸、上腹不适、肝区疼痛、肝大、蜘蛛黄疸、上腹不适、肝区疼痛、肝大、蜘蛛痣等表现，肝炎病毒标志物阳性，肝活组痣等表现，肝炎病毒标志物阳性，肝活组织检查可鉴别。织检

18、查可鉴别。 3. 3.药物性肝炎药物性肝炎 发病前常有运用损害发病前常有运用损害肝脏药物的病史，而无饮酒史，可有乏力、肝脏药物的病史，而无饮酒史，可有乏力、恶心、呕吐、上腹不适、黄疸等，可伴有恶心、呕吐、上腹不适、黄疸等，可伴有发热、关节痛或淋巴结增大等，经过肝活发热、关节痛或淋巴结增大等，经过肝活检可鉴别。检可鉴别。治疗治疗 1. 1.戒酒戒酒 戒酒是治疗酒精性肝病的关戒酒是治疗酒精性肝病的关键。如仅为酒精性脂肪肝，戒酒键。如仅为酒精性脂肪肝，戒酒4-64-6周后周后脂肪肝可停顿进展，最终可恢复正常。彻脂肪肝可停顿进展，最终可恢复正常。彻底戒酒可使轻、中度的酒精性肝炎临床病底戒酒可使轻、中度的酒精性肝炎临床病症、血清氨基转移酶升高乃至病理学改动症、血清氨基转移酶升高乃至病理学改动逐渐