布加综合征下腔静脉病变介入治疗进展

1、布加综合征布加综合征下腔静脉病变介入治疗进展下腔静脉病变介入治疗进展韩新巍韩新巍郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院1 中国郑州中国郑州. .炎黄故里炎黄故里 e-mail: 布加综合征概述布加综合征概述西方国家（欧洲、美国）西方国家（欧洲、美国） 肝静脉（肝静脉（hvhv）血栓与阻塞）血栓与阻塞 女性居多女性居多- -长期口服避孕药长期口服避孕药 高凝高凝 人群分布人群分布- -无城乡差别无城乡差别东方国家（中国、印度）东方国家（中国、印度） 下腔静脉（下腔静脉（ivcivc）阻塞）阻塞 男女均发病男女均发病男性居多男性居多 高凝高凝 农村居民发病农村居民发病 ( ( 混合型混合型 )

2、) （非高凝）（非高凝）2布加综合征概述布加综合征概述1 1、流行病学、流行病学2 2、病因学、病因学3 3、病理学、病理学4 4、介入放射学、介入放射学3布加综合征研究布加综合征研究- -流行病学流行病学2003-1 2010-5 2003-1 2010-5 郑大一附院、二附院、省医院郑大一附院、二附院、省医院 13091309例连续病例例连续病例 （5050例外省）例外省） 性别：男女性别：男女1.431.43：1 1 年龄：年龄：41.14 41.14 11.88y 11.88y 城乡：农村城乡：农村89.2%89.2%、城市、城市10.8%10.8% （大学、工作前（大学、工作前 99

3、.8%99.8%农村）农村） 粮食作物：小麦产区粮食作物：小麦产区 4布加综合征研究布加综合征研究- -流行病学流行病学农村发病农村发病-城镇居民几乎为城镇居民几乎为 0 0 边缘贫穷农村边缘贫穷农村 贫穷农户（子女多、经济差）贫穷农户（子女多、经济差） 小麦产区（大米产区罕见）小麦产区（大米产区罕见） 平原地区（山区少见）平原地区（山区少见） 农村出生与生长史（幼年、小学、中学）农村出生与生长史（幼年、小学、中学）5布加综合征研究布加综合征研究- -流行病学流行病学2004-2009.2004-2009.连续连续5 5年年 (4(4家医院家医院) )298298例病人例病人接受接受 彩超彩超

4、 + scta (or mra) + dsa+ scta (or mra) + dsa显示：显示： 混合型阻塞（混合型阻塞（hv+ivchv+ivc）241241例（例（80.87%80.87%） 单纯性单纯性hvhv阻塞阻塞5151例（例（17.11%17.11%） 单纯性单纯性ivcivc阻塞阻塞6 6例（例（2.01%2.01%）韩新巍等，中华放射学杂志，2009，43（11）：1187-1190韩新巍等，临床放射学杂志，2009，28(2):201-204韩新巍主编【布加综合征介入治疗与研究进展】6布加综合征研究布加综合征研究1 1、流行病学、流行病学2 2、病因学、病因学3 3、病理

5、学、病理学4 4、介入放射学、介入放射学7布加综合征研究布加综合征研究- -病因学病因学高凝因子高凝因子连续连续7474例布加综合征例布加综合征 2006-3122006-312月月同期农村非布加综合征志愿者同期农村非布加综合征志愿者4141例例 因子因子leidenleiden突变突变 凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变 亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变 纤维蛋白原基因突变纤维蛋白原基因突变 抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏 蛋白蛋白c c缺乏缺乏 蛋白蛋白s s缺乏缺乏 阳性率与对照组无统计学差异阳性率与对照组无统计学差异8布加综合征研究布加综合征研究- -病因学病因学凝血因

6、子凝血因子连续布加综合征连续布加综合征同期农村非布加综合征肝脏病志愿者同期农村非布加综合征肝脏病志愿者 血小板血小板 ptpt全套全套 纤维蛋白原纤维蛋白原阳性率与对照组无统计学差异阳性率与对照组无统计学差异9布加综合征研究布加综合征研究- -病因学病因学血栓与炎症血栓与炎症临床临床- -血栓形成指标血栓形成指标连续布加综合征连续布加综合征同期非布加综合征下肢静脉血栓志愿者同期非布加综合征下肢静脉血栓志愿者 d-2d-2聚体聚体临床临床- -炎症指标炎症指标连续布加综合征连续布加综合征同期非布加综合征四肢血管阻塞志愿者同期非布加综合征四肢血管阻塞志愿者 c-c-反应蛋白反应蛋白有统计差异有统计

7、差异10布加综合征布加综合征- -病因学病因学后天性后天性 非高凝（遗传因子、凝血因子均阴性）非高凝（遗传因子、凝血因子均阴性） 非血栓非血栓 非炎症非炎症 高高 碘：饮食、饮水碘：饮食、饮水 小小 麦：病人分布与小麦产区一致麦：病人分布与小麦产区一致 小麦产区小麦产区- -农村农村高碘高碘低蛋白低蛋白小麦麸皮？！小麦麸皮？！维持长期治疗效果维持长期治疗效果消除治病因素消除治病因素11布加综合征研究布加综合征研究1 1、流行病学、流行病学2 2、病因学、病因学3 3、病理学、病理学4 4、介入放射学、介入放射学12布加综合征研究布加综合征研究- -病理学病理学 肝脏肝脏方法方法: dsa: d

8、sa导向下经皮经肝穿刺活检导向下经皮经肝穿刺活检 （与介入治疗同期）（与介入治疗同期） 2727例：混合阻塞例：混合阻塞2525例、肝静脉例、肝静脉2 2例例 术前术前1919例、术前与术后例、术前与术后3 3月月8 8例例 术前成功取得组织术前成功取得组织 83.3%83.3%（25/2725/27） 术后成功取得组织术后成功取得组织100% 100% （8/88/8） 总成功率总成功率13布加综合征研究布加综合征研究肝脏病理学表现肝脏病理学表现 介入治疗前介入治疗前肝细胞：胞浆疏松化肝细胞：胞浆疏松化 气球样变气球样变肝血窦：扩张淤血肝血窦：扩张淤血窦周隙：出血窦周隙：出血肝小静脉：扩张淤

9、血肝小静脉：扩张淤血肝间质：轻度纤维化肝间质：轻度纤维化 中度纤维化中度纤维化 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润 介入治疗后介入治疗后肝细胞：肝细胞：- - 减轻减轻 - - 消失消失肝血窦：肝血窦：- - 减轻减轻窦周隙：窦周隙：- - 消失消失肝小静脉：肝小静脉：-减轻减轻肝间质：肝间质： - - 消失消失 -减轻减轻 - - 消失消失布加综合征肝脏损害布加综合征肝脏损害-可恢复性可恢复性14布加综合征研究布加综合征研究肝脏病理学表现肝脏病理学表现 未见肝小叶结构破坏未见肝小叶结构破坏 肝细胞变性肝细胞变性 减轻、减轻、 消失消失 窦周隙出血窦周隙出血 - - 消失消失 间质纤维化间质纤维化 -减

10、轻、减轻、 消失消失 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 - - 消失消失 肝小静脉淤血肝小静脉淤血 - - 减轻、消失减轻、消失布加综合征肝脏损害布加综合征肝脏损害-可恢复性可恢复性 治疗肝功能损害治疗肝功能损害解除静脉阻塞解除静脉阻塞 治疗门静脉高压治疗门静脉高压解除静脉阻塞解除静脉阻塞韩新巍等，budd-chiari综合征：肝脏病理学改变，介入放射学杂志，2006， 15（9）：527-52915布加综合征研究布加综合征研究- -病理学病理学 下腔静脉阻塞膜下腔静脉阻塞膜方法：方法：2004-20072004-2007、198198例例 膜性狭窄膜性狭窄7373例、闭塞例、闭塞9898例例 阶段性

11、闭塞阶段性闭塞2525例例 技术成功率技术成功率100%100% 病变组织活检成功率病变组织活检成功率97.5%97.5%（误取血管壁、心机（误取血管壁、心机5 5例）例） 经股静脉穿刺插管下腔静脉造影经股静脉穿刺插管下腔静脉造影 下腔静脉引入鞘管下腔静脉引入鞘管 经鞘管引入活检钳经鞘管引入活检钳 dsadsa导向下阻塞膜钳夹活检导向下阻塞膜钳夹活检 活检钳直接夹取阻塞膜活检钳直接夹取阻塞膜 此后完成进一步介入治疗此后完成进一步介入治疗韩新巍等，budd-chiari综合征;下腔静脉阻塞区钳夹活检病理学探讨，2006，15（9）:530-53216布加综合征研究布加综合征研究- -病理学病理学

12、 下腔静脉阻塞膜下腔静脉阻塞膜表现：纤维结缔组织伴不同时期血栓表现：纤维结缔组织伴不同时期血栓167167例例 伴粘液样变性伴粘液样变性2626例例 伴玻璃样变性伴玻璃样变性1919例例 可见新生毛细血管可见新生毛细血管提示：后天性因素提示：后天性因素 血栓血栓 - - 机化机化 - - 阻塞膜阻塞膜 再血栓再血栓- -再机化再机化 节段性阻塞节段性阻塞 介入治疗介入治疗 彻底撕裂、松解纤维结缔组织彻底撕裂、松解纤维结缔组织 足够大直径球囊扩张成形足够大直径球囊扩张成形 17布加综合征研究布加综合征研究1 1、流行病学、流行病学2 2、病因学、病因学3 3、病理学、病理学4 4、介入放射学、介

13、入放射学18布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -介入治疗介入治疗治疗性单向下腔静脉与肝静脉造影治疗性单向下腔静脉与肝静脉造影下腔静脉阻塞膜下腔静脉阻塞膜- -钳夹活检术钳夹活检术下腔静脉闭塞性病变下腔静脉闭塞性病变- -钝性穿刺穿刺开通术钝性穿刺穿刺开通术下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞- -大直径球囊扩张成形术大直径球囊扩张成形术下腔静脉阻塞合并新鲜血栓下腔静脉阻塞合并新鲜血栓- -搅拌溶栓术搅拌溶栓术下腔静脉阻塞合并陈旧血栓下腔静脉阻塞合并陈旧血栓- -预开通溶栓术预开通溶栓术下腔静脉阻塞合并陈旧血栓下腔静脉阻塞合并陈旧血栓- -可回收内支架可回收内支架下腔静脉长段闭塞下腔静脉长段闭

14、塞- -钝性开通钝性开通- -球囊扩张球囊扩张- -内内支架支架19布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -钝性穿刺开通术钝性穿刺开通术 病例：病例：657657例下腔静脉闭塞，例下腔静脉闭塞，1995-2007.1995-2007. 479 479例膜性、例膜性、178178例节段性例节段性 闭塞膜（段）厚度：闭塞膜（段）厚度：0.8-87mm,0.8-87mm,平均平均12.7mm12.7mm 方法方法: : 钝性破膜开通导丝套装（前端成弧形）钝性破膜开通导丝套装（前端成弧形） hnr5.0-35-100-10s-tiphnr5.0-35-100-10s-tip直头多侧孔导管（直

15、头多侧孔导管（cookcook） lonv8.5-38-100-30-5.0lonv8.5-38-100-30-5.0大球囊导管内支撑钢丝大球囊导管内支撑钢丝 （cookcook、bardbard） 结果：导丝开通率结果：导丝开通率96.5%96.5%（634/657634/657） 2323改用改用tipsstipss穿刺针穿刺针 5 5例误穿心包例误穿心包- -少量液体、未见临床处理并发症少量液体、未见临床处理并发症 优点：创伤小、成功率高、并发症少而轻、费用低优点：创伤小、成功率高、并发症少而轻、费用低 20布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -钝性穿刺开通术钝性穿刺开通术套

16、针图、穿刺图、跨膜造影图套针图、穿刺图、跨膜造影图21韩新巍 等，budd-chiari综合征：下腔静脉闭塞钝性开通技术探讨，介入放射学杂志，2006.15（9）：524-526 布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -大球囊扩张术大球囊扩张术病例：病例：176176例下腔静脉阻塞例下腔静脉阻塞 2002-20072002-2007、连续介入病例、连续介入病例方法：方法：lonv8.5-38-100-lonv8.5-38-100-3030-5.0-5.0大球囊导管大球囊导管 （cookcook、bardbard） 闭塞者钝性破膜穿刺开通闭塞者钝性破膜穿刺开通 合并新鲜血栓合并新鲜血栓

17、搅拌搅拌 合并陈旧血栓合并陈旧血栓内支架内支架结果：结果：123123例膜性阻塞例膜性阻塞单纯扩张单纯扩张 5353例节段性阻塞例节段性阻塞单纯扩张单纯扩张75.5%75.5%（40/5340/53） 扩张扩张 + + 内支架内支架24.5%24.5%（13/5313/53） 未见静脉破裂、心脏破裂、心包破裂未见静脉破裂、心脏破裂、心包破裂 2 2例迟发型心包积液（例迟发型心包积液（1w1w）韩新巍 等，布加综合征下腔静脉阻塞直径30mm大球囊扩张的可行性研究，介入放射学杂志，2008，18（4）：243-24822布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -大球囊扩张术大球囊扩张术随访

18、：术后造影：阻塞区同直径管状随访：术后造影：阻塞区同直径管状 术后测压：右心房压差术后测压：右心房压差0-10cmh2o0-10cmh2o 03-26 03-26月月(12(12月月) )：复发率：复发率3.45%3.45%（3/873/87） 27-5027-50月月(38(38月月) )：复发率复发率5%5%优点：安全、可行、简单、低廉优点：安全、可行、简单、低廉 长期疗效可靠长期疗效可靠单纯大球囊单纯大球囊 避免过多应用内支架避免过多应用内支架呼吁：大静脉不同于主动脉呼吁：大静脉不同于主动脉- -慎用内支架慎用内支架 禁用网眼内支架禁用网眼内支架23布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静

19、脉病变- -大球囊扩张术大球囊扩张术大球囊扩张前后造影图大球囊扩张前后造影图24布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -搅拌溶栓术搅拌溶栓术下腔静脉阻塞合并新鲜血栓下腔静脉阻塞合并新鲜血栓 病例：病例：1515例、例、2005-20092005-2009 造影后造影后4 4例、外伤后例、外伤后8 8例、消化道出血后例、消化道出血后3 3例例 （1-2w1-2w） 血栓：直径血栓：直径10-30mm10-30mm、长度、长度30-90mm30-90mm 方法：搅拌：猪尾巴导管或方法：搅拌：猪尾巴导管或/ /和成型的亲水膜导丝和成型的亲水膜导丝 溶栓与监测：溶栓与监测：8-14f8-14

20、f长鞘管长鞘管 药物：局部肝素药物：局部肝素 + + 尿激酶尿激酶 结果：结果：1010例消失、例消失、4 4例大部分消失例大部分消失 1 1例部分消失例部分消失- -可回收内支架可回收内支架 成功进行继续介入治疗成功进行继续介入治疗 未见肺栓塞未见肺栓塞可回收内支架可回收内支架25布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -搅拌溶栓术搅拌溶栓术下腔静脉阻塞合并新鲜血栓下腔静脉阻塞合并新鲜血栓 优点：简单、安全、创伤小、低廉优点：简单、安全、创伤小、低廉 大鞘管抽吸大鞘管抽吸 失血多失血多 长期抗凝长期抗凝 - - 潜在大出血潜在大出血 手术取栓手术取栓 - - 非体外非体外- -大出血

21、大出血 体外下体外下- -昂贵昂贵peng xu ding，yong dong li, xin wei han xin wei han et al,agitation thrombolysis.for fresh iatrogenic ivc thrombosis in patients withbudd-chiari syndrome,journal of vascular surgery,2010,52(3):782-784 26布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -搅拌溶栓术搅拌溶栓术搅拌导管与导丝图、血栓溶解前后造影图搅拌导管与导丝图、血栓溶解前后造影图27布加综合征下腔静

22、脉病变布加综合征下腔静脉病变- -可回收内支架可回收内支架下腔静脉阻塞合并陈旧血栓下腔静脉阻塞合并陈旧血栓 病例：病例： 23例、例、 2004 - 2009 方法：设计可回收内支架方法：设计可回收内支架 ( (中国专利中国专利) ) 临时压迫固定血栓临时压迫固定血栓 + + 开通阻塞开通阻塞 正常血流冲刷正常血流冲刷 + + 血栓自溶特性血栓自溶特性 抗凝抗凝 + + 溶栓溶栓 回收内支架回收内支架 结果：内支架置入成功率结果：内支架置入成功率100%100% 血栓消失率血栓消失率100%100% 内支架取出率内支架取出率95.65%95.65%（22/2322/23） 优点：避免永久内支架

23、继发肝静脉阻塞优点：避免永久内支架继发肝静脉阻塞 技术可行（可回收滤器）、疗效可靠技术可行（可回收滤器）、疗效可靠xin-wei han, peng xu ding et al. retrieval stent filter: treatment budd-chiari syndrome comlicated with inferior vena cava thrombosis ,innitial clinical experience, ann thoracic surg,2007,83(2):655-660 28布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -可回收内支架可回收内支架可回

24、收内支架图、压栓图、血栓消失图可回收内支架图、压栓图、血栓消失图29p-x.ding, x-w.han,et al .outcome of retrieval stent filter and 30mm balloon dilatorfor patients with budd-chiari syndrome and chronic inferior vena cava thrombosis: a prospeective pilot study, clinical radiology,2010,65:629-635 布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变- -内支架内支架下腔静脉长段闭

25、塞（下腔静脉长段闭塞（30-100mm30-100mm） 长段闭塞：膜性阻塞长段闭塞：膜性阻塞- -血栓血栓- -机化机化- -血栓血栓- -机化机化节段节段 长段闭塞：长段血栓机化长段闭塞：长段血栓机化 双膜性闭塞双膜性闭塞管腔萎缩管腔萎缩 废用性萎缩废用性萎缩- -可恢复可恢复 c t c t ： 潜在间隙潜在间隙- -细线状细线状 方法：钝性开通方法：钝性开通- -球囊扩张球囊扩张- -内支架置入内支架置入 特点：创伤小、费用低特点：创伤小、费用低 替代腔房架桥替代腔房架桥 恢复正常血流通路恢复正常血流通路- -生理学生理学 呼吁：非万不得已呼吁：非万不得已- -下腔静脉慎用内支架下腔静脉慎用内支架 禁用网眼状内支架禁用网眼状内支架 30布加综合征研究布加综合征研究- -内支架内支架下腔长段闭塞、穿刺、内支架置入图下腔长段闭塞、穿刺、内支架置入图 31布加综合征布加综合征- -女性不育症女性不育症 继发女性不孕继发女性不孕- -月经紊乱月经紊乱- -停经停经 ivc