血流动力学课件

1、研究的是血液在循环系统中运动的研究的是血液在循环系统中运动的 物理学。通过对作用力、流量和容物理学。通过对作用力、流量和容 积三方面因素的研究，观察血液在积三方面因素的研究，观察血液在 循环系统中的运动情况。循环系统中的运动情况。温度感受器温度感受器接接CO测定插件测定插件1ml注射器注射器经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测CVP30cm7F 7F 全长全长110cm110cmSwan-Ganz 导导 管管绝对禁忌症：绝对禁忌症：在导管经过的通道上有严重的解剖在导管经过的通道上有严重的解剖 畸形畸形导管无法通

2、过或导管本身即可使原导管无法通过或导管本身即可使原 发疾病加重（如右室流出道梗阻、发疾病加重（如右室流出道梗阻、 肺动脉瓣或三间瓣狭窄、肺动脉严肺动脉瓣或三间瓣狭窄、肺动脉严 重畸形等）重畸形等）相对禁忌症：相对禁忌症：1.1.急性感染性疾病急性感染性疾病2.2.细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎3.3.束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导 阻滞阻滞4.4.近期频发心律失常，尤其是室性心律失常近期频发心律失常，尤其是室性心律失常5.5.严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压6.6.活动性风湿病活动性风湿病7.7.各种原因所致的严重缺氧各种原因所致

3、的严重缺氧8.8.严重出血倾向严重出血倾向9.9.心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓10.10.疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者严重并发症：严重并发症：心律失常心律失常导管打结导管打结肺动脉破裂肺动脉破裂肺栓塞肺栓塞感染感染瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气 栓塞栓塞 dttTBKKTBTVQ2111经经 肺肺 热热 稀稀 释释 法法Temp注射注射Time曲线下面积与肺动脉的血流曲线下面积与肺动脉的血流速度成反比。速度成反比。 在无心内分流的情况下，该在无心内分流的情况下，该血液流速等于（平均）血液流速等于（平均）心输心输出量（出量

4、（COCO）CO=2L/minCO=15L/min经经 肺肺 热热 稀稀 释释 法法 低温溶液可用低温溶液可用5ml5ml的量，常温溶液应该用的量，常温溶液应该用10ml10ml。 注射时间最好注射时间最好2 2秒，通常秒，通常4 4秒。秒。 呼吸周期内随机注射会有呼吸周期内随机注射会有10%10%的变异；而呼吸的变异；而呼吸末的变异可降至末的变异可降至5%5%。理论上，应于呼吸末注射。理论上，应于呼吸末注射。实际工作中，选择大致相同的呼吸周期时间段。实际工作中，选择大致相同的呼吸周期时间段。 首次测定到的值往往会偏高。首次测定到的值往往会偏高。 系列测定值，数值间彼此偏差应系列测定值，数值间

5、彼此偏差应10%10%。 即使病情稳定，即使病情稳定，COCO也会有也会有10%10%的偏差；故只有的偏差；故只有当当COCO的变化的变化10%10%时，才会考虑病情发生变化。时，才会考虑病情发生变化。体表面积体表面积 (BSA) BSA(m2)=身高身高(cm)+体重体重(kg)-60/100 指标指标缩写缩写单位单位计算方法计算方法参考值参考值平均动脉压平均动脉压MAPMAPmmHgmmHg直接测量直接测量82 82 102102中心静脉压中心静脉压CVPCVPmmHgmmHg直接测量直接测量6 6 1212肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压PAWPPAWPmmHgmmHg直接测量直接测量6 6 1

6、212平均肺动脉压平均肺动脉压MPAPMPAPmmHgmmHg直接测量直接测量11 11 1616心率心率HRHRbpmbpm直接测量直接测量60 60 100100血红蛋白含量血红蛋白含量HbHbg/Lg/L直接测量直接测量120 120 160160指标指标缩写缩写单位单位计算方法计算方法参考值参考值心输出量心输出量COCOL / minL / min直接测量直接测量5 5 6 6每搏输出量每搏输出量SVSVml/beatml/beatCO/HRCO/HR60 60 9090心脏指数心脏指数CICIL L minmin-1-1 (m(m2 2) ) -1-1CO/BSACO/BSA2.8

7、2.8 3.63.6每搏输出量指每搏输出量指数数SVISVImlml beatbeat-1-1 (m(m2 2) ) -1-1SV/BSASV/BSA30 30 5050体循环阻力指体循环阻力指数数SVRISVRIdynedyne sec/cmsec/cm5 5 m m2 279.92(MAP-79.92(MAP-CVP)/CICVP)/CI1760 1760 26002600肺循环阻力指肺循环阻力指数数PVRIPVRIdynedyne sec/cmsec/cm5 5 m m2 279.92(MAP-79.92(MAP-PAWP)/CIPAWP)/CI45 45 225225指标指标缩写缩写单

8、位单位计算方法计算方法参考值参考值右心室做功指右心室做功指数数PVSWIPVSWIg g m m -1-1 (m(m2 2) )-1-1SVI(MPAPSVI(MPAPCVP)CVP) 0.01430.01434 48 8左心室做功指左心室做功指数数LVSWILVSWIg g m m -1-1 (m(m2 2) )-1-1SVI(MAPSVI(MAPPAWP)PAWP) 0.01430.014344446868氧输送氧输送DODO2 2mlml minmin -1-1 (m(m2 2) )-1-1CICI CaOCaO2 21010520520720720氧耗量氧耗量VOVO2 2mlml m

9、inmin -1-1 (m(m2 2) )-1-1CI(CaOCI(CaO2 2CvOCvO2 2) ) 1010100100180180氧摄取率氧摄取率O O2 2extext% %(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2)/CaO)/CaO2 222223030心血管参数（心血管参数（1 1）中心静脉压中心静脉压: : CVP=RAP=RVEDP (右房右房/室间无阻塞室间无阻塞)6-12 mmHg肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压: : PCWP=LAP=LVEDP(左房左房/室间无阻塞室间无阻塞)6-12 mmHg心血管参数（心血管参数（2)2)心搏出量心搏出量/ /心搏指数心搏指数:

10、: CO / CI=CO/BSA 5.06.0L/min / 2.83.6L/min m2每搏输出量每搏输出量/ /每搏输出指数每搏输出指数: : SV=CO/HR / SVI=CI/HR 6090ml/beat / 3050 ml/beat m2每搏输出量每搏输出量 (Stroke Volume, SV)一侧心室在一次搏动中射出的血液量，一侧心室在一次搏动中射出的血液量， 简称搏出量。简称搏出量。搏出量等于搏出量等于心室舒张末期容积心室舒张末期容积-(-(EDV,EDV, Ventricular End-Diastolic Volume) Ventricular End-Diastolic

11、Volume) 和心室收缩末期容积和心室收缩末期容积(ESV)(ESV)之差，之差， SV=EDV-ESVSV=EDV-ESV，约为，约为70ml70ml。射血分数射血分数 (Ejection Fraction, EF)搏出量占搏出量占EDVEDV的百分比，的百分比， EF=SV/EDVEF=SV/EDV，为，为 55-65%55-65%。50%50%表示有心衰存在，表示有心衰存在，33%33%表示有严表示有严 重心衰存在。重心衰存在。EFEF比比SVSV更能早期反映心泵功能的异常。更能早期反映心泵功能的异常。对心脏扩大病人心泵功能的评估，其价对心脏扩大病人心泵功能的评估，其价 值高于值高于C

12、OCO心血管参数（心血管参数（3 3）体循环阻力体循环阻力/ /体循环阻力指数体循环阻力指数SVR=(MAP-RAP) 80/CO SVRI=(MAP-RAP) 80/CI 1760-2600 dynes sec m2/cm5肺循环阻力肺循环阻力/ /肺循环阻力指数肺循环阻力指数PVR=(PAP-PCWP) 80/CO PVRI=(PAP-PCWP) 80/CI 45-225 dynes sec m2/cm5心血管参数（心血管参数（4 4）心脏每搏功心脏每搏功左心室每搏功左心室每搏功= =动脉内血液的压强能动脉内血液的压强能+ +血液的动能血液的动能 = =搏出量搏出量射血压力射血压力+ +血

13、流动能血流动能 = =搏出量搏出量血流比重血流比重(MAP-PCWP)/1000)/1000 LVSWI= (MAP-PCWP)SVI0.0136 4468 g m/m2 RVSWI= (MPAP-CVP)SVI0.0136 48 g m/m2心血管参数（心血管参数（5 5）RVEFRVEDV肺动脉导管可以测出肺动脉导管可以测出SVSV改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度稀改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度稀 释法）可以测出右心室的释法）可以测出右心室的EFEF RVEVD=SV/RVEF氧输送参数氧输送参数氧供氧供 DO2=13.6CIHbSaO2 520-720 mL/min m2摄氧摄氧

14、VO2=13.6CIHb(SaO2-SvO2) SvO2 70-75%, VO2 110-180 mL/min m2摄氧率摄氧率 O2ER=VO2/DO2(100) 22-30% 心脏功能心脏功能 血管系统血管系统功能功能 处于何种状态处于何种状态 处于何种状态处于何种状态 病人的循环处于何种状态病人的循环处于何种状态 反映每搏输出量反映每搏输出量(SV)的决定因素的决定因素前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 指肌肉在发生收缩前所承载的负荷，它使肌肉在指肌肉在发生收缩前所承载的负荷，它使肌肉在收缩前处于某种被拉长的状态。收缩前处于某种被拉长的状态。 意义意义-Frank-Star

15、ling心定律心定律 在一定范围内，心室舒张末期容积（压力）越大，在一定范围内，心室舒张末期容积（压力）越大，其收缩力也越强，搏出量和搏功就越大。其收缩力也越强，搏出量和搏功就越大。 心肌的收缩强度随其初长度的改变而改变。心肌的收缩强度随其初长度的改变而改变。2040600SV（ml）EDV/ EDP 心室功能曲心室功能曲线线 SV=EDV-ESV EF=SV/EDV CO=SVHR=(EDV-ESV)HR心肌顺应性正常时，心肌顺应性正常时，EDP才能才能替代替代EDV正确反应心肌的前负荷正确反应心肌的前负荷 EDP不能鉴别收缩性不能鉴别收缩性/ /舒张性心功舒张性心功能障碍能障碍 EF=SV

16、/EDV肺动脉导管可以测出肺动脉导管可以测出SV改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度 稀释法）可以测出右心室的稀释法）可以测出右心室的EFRVEVD=SV/RVEF超声心动图超声心动图目前常规使用的测定心肌前负荷的方法目前常规使用的测定心肌前负荷的方法心室肌肉心室肌肉的前负荷的前负荷心室肌收缩心室肌收缩前的初长度前的初长度与与EDVEDV有关有关用用EDVEDV反反应前负荷应前负荷心室内压测定心室内压测定更方便准确更方便准确用心室舒张末用心室舒张末压反应前负荷压反应前负荷心室舒张末期心室舒张末期房室瓣开放，房室瓣开放，房室压力相同房室压力相同用心房内压用心房内压

17、反映前负荷反映前负荷50100150050150压力（压力（mmHgmmHg）舒张体积（舒张体积（mlml）心室内压与心室内压与EDVEDV有有相关性相关性间接测量间接测量中心静脉压中心静脉压（ CVP ）右房压右房压（RAP）间接测量间接测量左房压左房压(LAP)肺嵌压肺嵌压(PAOP)肺动脉舒张压肺动脉舒张压(PAedp)(Pa-Pc)(Pc-PLA)PLAPaPcQ=0 Pc-PLA=QRv当当Q=0时时, Pc-PLA=0Pc=PLA 指心肌开始收缩时才遇到的负荷或阻力。指心肌开始收缩时才遇到的负荷或阻力。 心室收缩时，只有当心室壁张力等于后负荷后，心室收缩时，只有当心室壁张力等于后负

18、荷后，心室才能开始缩短并射血；而在射血过程中，心心室才能开始缩短并射血；而在射血过程中，心室壁张力不再增加。室壁张力不再增加。 所以，心室射血期的室壁张力可以所以，心室射血期的室壁张力可以直接直接反应心室反应心室的后负荷。的后负荷。 Laplace定律：定律： 跨心室壁张力跨心室壁张力=心室收缩末心室收缩末跨跨心室壁压心室壁压心室腔半径心室腔半径2 2心室壁厚度心室壁厚度影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素 (1)心室后负荷心室后负荷跨心室壁张力跨心室壁张力心室收缩末心室收缩末跨心室壁压跨心室壁压心室腔心室腔半径半径EDV流出道阻抗流出道阻抗血管血管顺应性顺应性血管血管阻力阻力胸腔内压胸腔

19、内压影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素 (2)(2) 胸腔内压胸腔内压根据根据Laplace定律：定律：跨心室壁张力跨心室壁张力跨心室壁压跨心室壁压跨心室壁压跨心室壁压= =心室内压心室内压- -心室外压心室外压 = =心室内压心室内压- -胸腔内压胸腔内压 胸腔内负压增加心室肌后负荷胸腔内负压增加心室肌后负荷影响其排空影响其排空 胸腔内正压减少心室肌后负荷胸腔内正压减少心室肌后负荷促进其排空促进其排空 如如PEEPPEEP影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素(3) (3) 血管阻力血管阻力系统血管阻力系统血管阻力(SVR)=(MABP-CVP)/CO肺血管阻力肺血管阻力(PVR)=

20、(MPBP-LAP)/CO后负荷是由许多因素影响并决定的，由于受后负荷是由许多因素影响并决定的，由于受诸多因素的限制，往往只用血管阻力来表示诸多因素的限制，往往只用血管阻力来表示/ /代表。代表。血管阻力并不能成为心室后负荷的准确测定血管阻力并不能成为心室后负荷的准确测定指标。指标。2040600SV（ml）EDV/ EDP 正常正常心衰收缩力下降收缩力下降后负荷增加后负荷增加心心 室室 功功 能能 曲曲 线线 临床监测困难临床监测困难 Laplace定律：定律： 跨心室壁张力跨心室壁张力=心室收缩末心室收缩末跨跨心室壁压心室壁压心室腔半径心室腔半径2 2心室壁厚度心室壁厚度 左、右心衰的鉴别

21、左、右心衰的鉴别左心衰左心衰高高 PCWP低低 CI高高 SVRI右心衰右心衰高高 RAP低低 CI高高 PVRI 低血压类型的鉴别低血压类型的鉴别 MAP=CISVRI 组织血供直接依赖于血压组织血供直接依赖于血压低血容量低血容量性性低低 CVP低低 CI高高 SVRI心源性心源性高高 CVP低低 CI高高 SVRI血管源性血管源性低低 CVP高高 CI低低 SVRI前负荷、心脏、后负荷三变量前负荷、心脏、后负荷三变量 心衰与心源性休克的鉴别心衰与心源性休克的鉴别心衰心衰高高 PCWP低低 CI高高 SVRI正常正常 VO2心源性休克心源性休克高高 PCWP低低 CI高高 SVRI高高 VO

22、2 Wedge PressureStroke Volume1.5mmHg 1030bpm 80120ml 20603.5L/minm2Heart RateCardiac Index 最早心室功能障碍的表现最早心室功能障碍的表现是是PCWPPCWP的上升。因心肌尚遵的上升。因心肌尚遵从从StarlingStarling曲线，故曲线，故SVSV并未并未发生大的变化。发生大的变化。 SV SV明显下降、而明显下降、而HRHR明显明显上升以代偿。作为两者乘积上升以代偿。作为两者乘积的心搏量维持不变的心搏量维持不变 最终心搏量下降。最终心搏量下降。 在在与与的转折点处，外周血管开始的转折点处，外周血管开

23、始收缩，以维持外周血流；但结收缩，以维持外周血流；但结果是心搏量和外周血流的进一果是心搏量和外周血流的进一步降低。步降低。左心功能衰竭时的血流动力学变化左心功能衰竭时的血流动力学变化在心衰的早期，在心衰的早期，COCO并不下降并不下降 舒张性心功能衰竭：舒张性心功能衰竭：心室的顺应性下降，心室的充盈影响到心室的顺应性下降，心室的充盈影响到CO，而心肌收缩力正常。，而心肌收缩力正常。临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心梗、心包积液、机械通气时的高梗、心包积液、机械通气时的高PEEP 监测作为心室前负荷的充盈压监测作为心室前负荷的充盈压不能鉴别收缩性或舒张性心功能衰

24、竭不能鉴别收缩性或舒张性心功能衰竭SV正常状态正常状态左心衰左心衰收缩性收缩性心功能障碍心功能障碍舒张性舒张性心功能障碍心功能障碍EDVE D P2/32/3的急性右心衰病人可通过如下指标的急性右心衰病人可通过如下指标得以初步确定：得以初步确定： CVP15 mmHg + CVPPCWP另外另外1/31/3病人不适用上述指标的原因：病人不适用上述指标的原因：心肌收缩力减弱后，心肌收缩力减弱后，REDV上升；至心脏受到上升；至心脏受到心包的阻滞时才有心包的阻滞时才有CVP的升高。所以，的升高。所以，CVP的的升高多发生在右心衰的晚期升高多发生在右心衰的晚期不敏感不敏感REDV上升会使室间隔左移，

25、影响左心室的充上升会使室间隔左移，影响左心室的充盈，造成左心室充盈压（盈，造成左心室充盈压（PCWP）的上升）的上升 准确的测定方法：准确的测定方法：通过右心射血分数导管，使用快反应的通过右心射血分数导管，使用快反应的热敏电极，测定右心排血量、右室射血热敏电极，测定右心排血量、右室射血分数和右室舒张末容积分数和右室舒张末容积 RVEF降低，降低，RVEDV增加增加超声心动图超声心动图 右心室体积的变化右心室体积的变化 室间隔的运动变化室间隔的运动变化运动异常以及矛盾运动运动异常以及矛盾运动123CI ( (L/min/ml2) ) 正常正常心衰心衰PCWP (mmHg)102030 扩容扩容利

26、尿利尿强心强心/ /扩血管扩血管肺肺水水肿肿区区域域 低低PCWP处理手段：处理手段：扩容至最佳的扩容至最佳的PCWP什么是最佳的什么是最佳的PCWP ？ 增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大 PCWP PCWP=COP COP=2.1(TP)+0.16(TP2)+0.9(TP3) 正常的正常的PCWPPCWP正常，正常，BP低低 处理手段：处理手段：Dopamine-具有具有和和的作用的作用PCWP正常，正常，BP正常正常 处理手段：处理手段：Dobutamine, AmrinonePCWP正常，正常，BP高高 处理手段：处理手段：Nitroprusside,

27、 Nitroglycerin 高高PCWPPCWP高，高，CO低低处理手段：处理手段：Dobutamine, AmrinoneDopamine应该避免使用应该避免使用收缩肺静脉使收缩肺静脉使 PCWP升高升高血管扩张剂对肺水肿亦有害血管扩张剂对肺水肿亦有害增加分流加增加分流加 剧低氧血症剧低氧血症, 使肺循环收缩使肺循环收缩 高高PCWPPCWP高，高，CO正常正常往往提示舒张性心功能障碍往往提示舒张性心功能障碍处理手段：处理手段：Nitroglycerin, 速尿？速尿？硝酸甘油可降低前、后负荷，静脉推荐剂硝酸甘油可降低前、后负荷，静脉推荐剂量量100g/kg/min利尿药物应避免利尿药物应

28、避免会降低唯一维持会降低唯一维持CO的的前负荷前负荷目前尚缺乏有效的治疗手段目前尚缺乏有效的治疗手段利尿应避免利尿应避免, , 正性肌力药物往往无效正性肌力药物往往无效理论上的最佳手段是能使心肌舒张理论上的最佳手段是能使心肌舒张的药物的药物目前多按收缩性心衰处理目前多按收缩性心衰处理, ,但应加但应加强血流动力学的监测强血流动力学的监测影响心肌前负荷的因素影响心肌前负荷的因素心肌顺应性心肌顺应性Compliance=EDV/EDP(1) (1) 早期：早期： EDVEDV正常，但正常，但EDPEDP升高升高(2) (2) 晚期：升高的晚期：升高的EDPEDP影响静脉回流，使影响静脉回流，使ED

29、VEDV下降下降 SVSV和和COCO下降下降(3) (3) 统称为统称为舒张性心功能障碍舒张性心功能障碍（回心血的容积（回心血的容积/ /压力）压力）(4) (4) 只有在心肌顺应性正常时，只有在心肌顺应性正常时，EDPEDP才能正确反应才能正确反应 心肌的前负荷心肌的前负荷50100150050100150压力（压力（mmHgmmHg）舒张体积舒张体积 （mlml）顺应性降低顺应性降低SV正常状态正常状态左心衰左心衰收缩性收缩性心功能障碍心功能障碍舒张性舒张性心功能障碍心功能障碍EDVE D P影响中心静脉压影响中心静脉压(CVP)(CVP)的因素的因素: :心肌顺应性心肌顺应性导管的位置

30、导管的位置平卧位平卧位: : 腋中线与第四肋间交点腋中线与第四肋间交点胸腔内压的变化胸腔内压的变化影响心室前负荷的是跨膜压影响心室前负荷的是跨膜压( (血管内外压差血管内外压差), ), 而而非血管内压非血管内压( (血管内腔压力与大气压差血管内腔压力与大气压差) )只有在呼气末，血管外压只有在呼气末，血管外压( (胸腔内压胸腔内压) )接近零接近零血管内压的测定应该在呼气末进行血管内压的测定应该在呼气末进行 影响肺毛细血管崁顿压影响肺毛细血管崁顿压(PCWP)(PCWP)的因素的因素-1:-1:心肌顺应性心肌顺应性当心肌顺应性正常或恒定时，当心肌顺应性正常或恒定时，PCWPPCWP方可反应方

31、可反应 左心室前负荷左心室前负荷胸腔内压的变化胸腔内压的变化血管内压的测定应该在呼气末进行血管内压的测定应该在呼气末进行从理论上讲应该在无从理论上讲应该在无PEEPPEEP时进行测定时进行测定 影响肺毛细血管崁顿压影响肺毛细血管崁顿压(PCWP)(PCWP)的因素的因素- -2:2:导管的位置导管的位置 PAPaPc PaPcPA PaPAPc(Pa-Pc)(Pc-PLA)PLAPaPcQ=0 当导管尖在肺当导管尖在肺3区时，区时，方可消除肺泡压的干扰方可消除肺泡压的干扰Pc-PLA=QRv当当Q=0, Pc-PLA=0Pc=PLA导管尖应导管尖应低于左心房低于左心房-被认为是被认为是肺肺3

32、3区区 70%70%的漂浮导管会定位于肺的漂浮导管会定位于肺3 3区。那么在不区。那么在不用侧位胸像时如何判定导管在肺用侧位胸像时如何判定导管在肺3 3区？区？PCWPPCWP的呼吸变异很大的呼吸变异很大当使用当使用PEEPPEEP时，时，PCWPPCWP较基础值的上升值大于较基础值的上升值大于 基础值的基础值的50%50%、或大于所给的、或大于所给的PEEPPEEP值值 如何判定导管所测压为毛细血管崁顿压？如何判定导管所测压为毛细血管崁顿压？ (Weidge PO2 - Arterial PO2) 19 mmHg(Arterial PCO2 - Weidge PCO2) 11 mmHg(We

33、idge pH - Arterial pH) 0.008当气囊被充气后，抽肺动脉导管血当气囊被充气后，抽肺动脉导管血 影响肺毛细血管崁顿压影响肺毛细血管崁顿压(PCWP)(PCWP)的因素的因素- -3:3:主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全血液返流，二尖瓣提前闭合，血液返流，二尖瓣提前闭合，LVEDPPCWP心室顺应性严重受损心室顺应性严重受损 心房收缩以克服心室阻力，心房收缩以克服心室阻力，二尖瓣提前闭合，二尖瓣提前闭合， LVEDPPCWP呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性肺病低氧病人，可能存在肺静脉收缩，慢性肺病低氧病人，可能存在肺静脉收缩， PCWPLVEDP 跨膜压跨膜压VT = 700mlPA

34、LV = 10 mmHgPC = 10 mmHgPtm = 0 mmHgVT = 700mlPC = 10 mmHgPtm = 10 mmHgPALV = 20 mmHg正常肺正常肺顺应性下降的肺顺应性下降的肺 对前负荷的影响：对前负荷的影响：降低静脉回心血流与胸腔内之间的压力降低静脉回心血流与胸腔内之间的压力差差提高的胸腔内压压迫心脏，使心室顺应提高的胸腔内压压迫心脏，使心室顺应性下降，从而降低舒张期心室的充盈性下降，从而降低舒张期心室的充盈压迫肺血管，使左心室充盈减少压迫肺血管，使左心室充盈减少压迫肺血管，使右心射血减少压迫肺血管，使右心射血减少 右心室扩张、室间隔左移，进而影响左心右心室

35、扩张、室间隔左移，进而影响左心 对后负荷的影响：对后负荷的影响：胸腔内正压的增加，起到促进其排空的胸腔内正压的增加，起到促进其排空的 作用，从而减少了心室肌后负荷作用，从而减少了心室肌后负荷对对COCO的影响：的影响：当影响心室充盈压时，降低当影响心室充盈压时，降低COCO当不影响心室充盈压时，增加当不影响心室充盈压时，增加COCO心外心外按压的机制按压的机制 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压高血压 维持血压以保证重要脏器的灌注和功能维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合保证足够的组织氧合 人工合成的儿茶酚胺类正性肌力药物人工合成的儿茶

36、酚胺类正性肌力药物 主要用于严重的急性主要用于严重的急性( (收缩性收缩性) )心功能衰竭心功能衰竭 激活激活1 1- -受体，稍许受体，稍许2 2- -受体激活作用受体激活作用与与SVSV呈正相剂量依赖关系呈正相剂量依赖关系与前负荷与前负荷(PCWP)(PCWP)呈反相剂量依赖关系呈反相剂量依赖关系降低降低SVRSVRSVRSVR的下降和的下降和SVSV的上升维持了动脉血压的稳定不变的上升维持了动脉血压的稳定不变在心源性休克中多会与其他升压药联合使用在心源性休克中多会与其他升压药联合使用-1 对于心功能正常的败血症休克以及对于心功能正常的败血症休克以及MOFMOF，可以此，可以此提高提高CO

37、CO满足机体氧耗的需求满足机体氧耗的需求 心功能衰竭者推荐剂量为心功能衰竭者推荐剂量为5-205-20g/kg/ming/kg/min 心功能正常的败血症休克以及心功能正常的败血症休克以及MOFMOF时，最高剂量时，最高剂量 曾达到曾达到200200g/kg/ming/kg/min 不能与碱性药物合用不能与碱性药物合用灭活作用灭活作用 禁忌用于舒张性心衰和肥厚性心肌病患者禁忌用于舒张性心衰和肥厚性心肌病患者-2 神经传导介质的内源性儿茶酚胺类药物。神经传导介质的内源性儿茶酚胺类药物。 呈剂量相关性分别激活肾上腺受体和多巴呈剂量相关性分别激活肾上腺受体和多巴胺受体，产生相应的药理活性。胺受体，产

38、生相应的药理活性。0.5-30.5-3g/kg/ming/kg/min。选择性激活肾、肠系膜和。选择性激活肾、肠系膜和脑循环中的多巴胺受体，增加血流量；与血流脑循环中的多巴胺受体，增加血流量；与血流无关的促进肾脏对钠水的排出无关的促进肾脏对钠水的排出。3-73-7g/kg/ming/kg/min。激活心和外周血管的。激活心和外周血管的-受受体，提高体，提高COCO；其作用要弱于；其作用要弱于DobutamineDobutamine。7.57.5g/kg/ming/kg/min。呈剂量相关性激活体、肺。呈剂量相关性激活体、肺循环的循环的受体，引起血管收缩、后负荷增加。受体，引起血管收缩、后负荷增

39、加。-1 多巴胺可收缩肺静脉，以剂量相关性提高多巴胺可收缩肺静脉，以剂量相关性提高PCWPPCWP。 故应重新评价故应重新评价PCWPPCWP代表左心充盈压的意义。代表左心充盈压的意义。 主要应用于心源性休克和体循环扩张的休克。主要应用于心源性休克和体循环扩张的休克。 不能与碱性药物合用不能与碱性药物合用灭活作用灭活作用 主要副作用：主要副作用：心动过速（心动过速（-受体效应）受体效应）组织坏死组织坏死-应经中心静脉输注应经中心静脉输注1.51.5g/kg/ming/kg/min时可发生。早期肢体缺血时予酚妥拉明时可发生。早期肢体缺血时予酚妥拉明5mg iv5mg iv入壶入壶+1-2mg/m

40、in iv drop+1-2mg/min iv drop局部注射酚妥拉明（局部注射酚妥拉明（5-10mg5-10mg溶入溶入15ml NS)15ml NS) -2 主要作为主要作为- -受体激动剂，具有呈剂量相关性的广受体激动剂，具有呈剂量相关性的广泛的系统血管收缩作用泛的系统血管收缩作用低剂量时低剂量时COCO可增加可增加高剂量时因后负荷增加而使高剂量时因后负荷增加而使COCO下降下降中间剂量时增加中间剂量时增加COCO的作用被后负荷的增加所掩盖的作用被后负荷的增加所掩盖 在败血症休克时，被认为血管收缩作用较弱、且在败血症休克时，被认为血管收缩作用较弱、且可改善组织灌注可改善组织灌注 药效范

41、围比较宽，通常剂量药效范围比较宽，通常剂量0.1-2.00.1-2.0g/kg/ming/kg/min，对败血症休克者的最大剂量曾达到对败血症休克者的最大剂量曾达到210210g/ming/min 内源性儿茶酚胺、原型的拟交感神经药内源性儿茶酚胺、原型的拟交感神经药0.005-0.020.005-0.02g/kg/ming/kg/min。激活心和外周血管。激活心和外周血管 的的-受体，提高受体，提高COCO0.01-0.10.01-0.1g/kg/ming/kg/min。激活。激活受体受体收缩血收缩血 管，多首先收缩肾血管管，多首先收缩肾血管 具有抗炎作用具有抗炎作用0.2-0.5 mg SC

42、 or IM0.2-0.5 mg SC or IM。抗过敏作用。抗过敏作用1 mg1 mg入入500ml500ml，1-4ml/min iv1-4ml/min iv。抗过敏性休克。抗过敏性休克-1 对代谢的影响对代谢的影响高代谢率高代谢率可提高可提高35%35%高血糖、高乳酸血症、高酮症血症、低血钾高血糖、高乳酸血症、高酮症血症、低血钾 不能与碱性药物合用不能与碱性药物合用灭活作用灭活作用 主要副作用：主要副作用：心律失常心律失常电解质紊乱时更易电解质紊乱时更易心肌缺血心肌缺血与剂量无关与剂量无关肾功能受损肾功能受损多见于突发的剂量过高多见于突发的剂量过高-2 40g/min 主要扩张静脉主要

43、扩张静脉 200g/min 主要扩张动脉主要扩张动脉 起始剂量起始剂量5g/min，按每，按每5 min上调上调5g/min的的速度至所需剂量；最大剂量多速度至所需剂量；最大剂量多 400g/min 每天应停用每天应停用6-8小时小时 塑料制品可吸收多达塑料制品可吸收多达80%的三硝，故建议使用玻的三硝，故建议使用玻璃容器璃容器-1前负荷下降前负荷下降CO保持不变保持不变后负荷下降后负荷下降CO上升上升血压下降血压下降 主要副作用主要副作用增加颅内、肺血流增加颅内、肺血流 对颅内压增高、通气功能差者应避免及慎重对颅内压增高、通气功能差者应避免及慎重高铁血红蛋白血症（高铁血红蛋白血症（MetHb

44、） 3%异常；异常； 40%组织缺氧；组织缺氧；70%致死致死 SpO2无法鉴别无法鉴别MetHb，必须使用血气仪，必须使用血气仪 美兰美兰 2 mg/kg IV10min-2-1CyanmethemoglobinRenal ExcretionFe()CNCNCNCNNOCN2H2O2Na+5 CN-MethemoglobinRBC18 mgS2O3SCNLiver50 mgFe ()Fe ()Cytochrome OxidaseO2H2OCN + S2O3 SCN + SO3 从理论上看，正常人具有去从理论上看，正常人具有去除除68mg68mg硝普钠的能力。硝普钠的能力。 若若70kg70k

45、g者按者按2g/kg/min IV，机体可维持约机体可维持约490分钟不中毒。分钟不中毒。 用药方法：用药方法：开始剂量：开始剂量：0.2 g/kg/min常规剂量常规剂量： 对心衰对心衰 0.5-2 g/kg/min 对高血压对高血压 2-5 g/kg/minFDA建议建议 剂量调整的间隔时间应大于剂量调整的间隔时间应大于5分钟分钟 最大给药速度是最大给药速度是10 g/kg/min少于少于10分钟分钟-2 硝普钠中毒的临床表现硝普钠中毒的临床表现-3早期表现：早期表现： 行为举止的变化行为举止的变化 SaO2-SvO2 的值变小的值变小 硝普钠硝普钠 tachyphylaxistachyp

46、hylaxis晚期表现：晚期表现： 昏迷、惊厥昏迷、惊厥 SvO2 85% 乳酸酸中毒乳酸酸中毒重要的早期指标重要的早期指标不敏感，阴性不能排除不敏感，阴性不能排除 硝普钠中毒的预防：硝普钠中毒的预防：减少使用的机会减少使用的机会加用加用S2O3 ：50mg硝普钠硝普钠+500mg S2O3 硝普钠中毒的治疗：硝普钠中毒的治疗：吸纯氧吸纯氧5%羥羥钴钴胺胺100ml IV15min，使，使CN与之与之生成生成Vit B12-4 SCN中毒的问题：中毒的问题：正常血浆浓度正常血浆浓度10mg/L，临床中毒浓度，临床中毒浓度 100mg/L主要出现在肾功能衰竭的患者主要出现在肾功能衰竭的患者临床表

47、现：临床表现：透析治疗透析治疗-5焦躁、意识模糊、瞳孔收缩、耳鸣、幻觉、癫痫焦躁、意识模糊、瞳孔收缩、耳鸣、幻觉、癫痫 主要副作用主要副作用增加颅内血流增加颅内血流对颅内压增高者应避免使用对颅内压增高者应避免使用-6心心 脏脏 支支 持持 和和 心心 肌肌 耗耗 氧氧心心 脏脏状状 态态低心输出量低心输出量心源性休克心源性休克多巴酚酊胺多巴酚酊胺 血管扩张剂血管扩张剂 球囊反搏球囊反搏 多巴胺多巴胺前负荷前负荷收缩力收缩力后负荷后负荷心率心率心肌耗氧心肌耗氧谢谢 谢谢 血流动力学指标血流动力学指标MAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI 肾脏保护肾脏保护Ccr、Cr、尿量、尿量 内脏灌流内脏

48、灌流乳酸、乳酸、pH、皮肤灌注、意识状况改善皮肤灌注、意识状况改善 氧供氧供DO2, VO2 多巴胺是否具有多巴胺是否具有肾脏保护作用肾脏保护作用? (1.1)? (1.1)多巴胺多巴胺 vs 多巴酚丁胺多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究前瞻性、随机、双盲研究自身对照自身对照(n = 23) 入选标准入选标准 Ccr 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr分组（各分组（各5 hr)5 hr)Dopa 200 g/minDobu 175 g/min安慰剂安慰剂 5% GS 多巴胺是否具有多巴胺是否具有肾脏保护作用？肾脏保护作用？(1.2)(1.2)多巴胺多巴胺 vs 多巴酚丁胺多巴酚丁

49、胺前瞻性、随机、双盲研究前瞻性、随机、双盲研究自身对照自身对照(n = 23) 结论：结论： 两者在两者在pH，电解质，电解质，PCWP无差异无差异 多巴酚丁胺具有改善肾脏灌注的作用多巴酚丁胺具有改善肾脏灌注的作用 多巴胺仅具有利尿作用多巴胺仅具有利尿作用 多巴胺是否具有多巴胺是否具有肾脏保护作用？肾脏保护作用？(2.1)(2.1)Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr) 328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion of dopa