第17章抗癫痫药护理专科

1、学习内容和要求学习内容和要求1. 1. 掌握苯妥英钠、丙戊酸钠、乙琥胺、掌握苯妥英钠、丙戊酸钠、乙琥胺、卡马西平、苯巴比妥等抗癫痫作用特点、卡马西平、苯巴比妥等抗癫痫作用特点、临床应用及不良反应。临床应用及不良反应。2. 2. 熟悉抗癫痫药的临床应用原则。熟悉抗癫痫药的临床应用原则。 癫痫是由于癫痫是由于大脑局部病灶神经元突发大脑局部病灶神经元突发性的异常高频放电，并向周围正常脑组织性的异常高频放电，并向周围正常脑组织扩散扩散，引起的大脑功能短暂失调的临床综，引起的大脑功能短暂失调的临床综合征。其发作具有突然性、短暂性、反复合征。其发作具有突然性、短暂性、反复性性3 3个特点。个特点。一一 癫

2、癫 痫痫表表 现：现：突然发作，短暂运动、感觉和精神异常，突然发作，短暂运动、感觉和精神异常，并伴有异常脑电图并伴有异常脑电图。使患者身心、正常活动受。使患者身心、正常活动受到损害，且发作时易导致意外事故。到损害，且发作时易导致意外事故。原发性：（病因未明）原发性：（病因未明）隐原性：怀疑患者是继发性癫痫，但是查不出病隐原性：怀疑患者是继发性癫痫，但是查不出病 因。因。继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤 等所致。等所致。 脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位和放电侵犯区域大小决定临床发作类型及部位和放电侵

3、犯区域大小决定临床发作类型及症状轻重。（如图所示）症状轻重。（如图所示）癫痫的分类及临床表现癫痫的分类及临床表现 分型分型 临床特征临床特征局限性发作局限性发作1.1.单纯部分性发作单纯部分性发作 局部肢体运动或感觉异局部肢体运动或感觉异 常，无意识障碍常，无意识障碍 2.2.复杂部分性发作复杂部分性发作 出现意识障碍和精神症状出现意识障碍和精神症状 等（精神运动性发作）等（精神运动性发作）3.3.继发性全身发作继发性全身发作 部分性发作发展至全身性部分性发作发展至全身性 发作发作全身性发作全身性发作 1.1.小发作小发作( (失神性发作失神性发作) ) 分典型发作或不典型发作，分典型发作或不

4、典型发作， 突然知觉丧失，动作中断突然知觉丧失，动作中断 2.2.大发作大发作 全身阵挛性抽搐，意识丧失全身阵挛性抽搐，意识丧失( (全身性强直全身性强直- -阵挛发作阵挛发作) )3.3.其他其他 肌阵挛性发作、强直发作肌阵挛性发作、强直发作4.4.癫痫持续状态癫痫持续状态 大发作持续状态，反复抽搐大发作持续状态，反复抽搐 持续昏迷，不及时解救危及生命持续昏迷，不及时解救危及生命 药物治疗为主，其目的仅停留在减药物治疗为主，其目的仅停留在减少或阻止发作，不能有效的预防和治愈少或阻止发作，不能有效的预防和治愈疾病；往往需要终身用药。疾病；往往需要终身用药。 二二 常用抗癫痫药常用抗癫痫药 发展

5、过程：发展过程： 19121912年年苯巴比妥苯巴比妥 19381938年年苯妥英钠苯妥英钠 19641964年年丙戊酸钠丙戊酸钠 到目前为止，并未发现比上述药物更好的到目前为止，并未发现比上述药物更好的药物，仍停留在对症治疗水平。药物，仍停留在对症治疗水平。 connhc6h5c6h5nao【体内过程】【体内过程】 口服吸收慢而不规则，达峰浓度时间口服吸收慢而不规则，达峰浓度时间6-126-12小时；小时；血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约90%90%。 肝脏代谢，具有肝脏代谢，具有“饱和代谢动力学饱和代谢动力学”的特点；原形的特点；原形或代谢物由肾脏排出。或代谢物由肾脏排出。 不同制剂的生物

6、利用度显著不同，且治疗量的血药不同制剂的生物利用度显著不同，且治疗量的血药浓度有明显的个体差异。有条件最好在临床药物监控浓度有明显的个体差异。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。下给药，剂量个体化。 本品呈强碱性（本品呈强碱性（ph=10.4ph=10.4），刺激性大，故不宜肌），刺激性大，故不宜肌内注射。内注射。1 1、膜稳定作用：、膜稳定作用： 不抑制病灶异常高频放电，但能抑制不抑制病灶异常高频放电，但能抑制na+na+和和caca2+2+内流，稳定膜电位，使动作电位不易产生，阻内流，稳定膜电位，使动作电位不易产生，阻止癫痫病灶异常放电的扩散。止癫痫病灶异常放电的扩散。2 2、增强

7、中枢、增强中枢gabagaba功能：功能： 抑制抑制gabagaba再摄取，诱导再摄取，诱导gabagaba受体增生，由此间受体增生，由此间接增强接增强gabagaba的作用，抑制异常高频放电的发生和扩的作用，抑制异常高频放电的发生和扩散。散。 临床应用：临床应用：1 1、： 抗癫痫大发作、部分性发作效果好（首选），抗癫痫大发作、部分性发作效果好（首选）， 小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）；小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）；2 2、 治疗三叉神经、坐骨神经、舌咽神经等神经性治疗三叉神经、坐骨神经、舌咽神经等神经性疼痛（机理：膜稳定作用）疼痛（机理：膜稳定作用）3 3： 快速型快速型 室性，

8、特别是强心苷中毒引起的心律失常（首室性，特别是强心苷中毒引起的心律失常（首选）。选）。【不良反应不良反应】1.1.局部刺激：局部刺激：胃肠道反应，静脉炎，长期应胃肠道反应，静脉炎，长期应用能使齿龈增生（一般停药后用能使齿龈增生（一般停药后3-63-6个月消个月消退）。退）。2. 2. 神经系统反应：神经系统反应：主要小脑前庭功能障碍主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药3-63-6个月可消退；用量过大引起的急性中毒个月可消退；用量过大引起的急性中毒（小脑前庭功能失调、精神错乱、甚至（小脑前庭功能失调、精神错乱、甚至昏迷等）昏迷等）3. 3. 血

9、液系统反应：血液系统反应：长期应用可致叶酸缺乏导长期应用可致叶酸缺乏导致巨幼红细胞性贫血致巨幼红细胞性贫血( (甲酰四氢叶酸治疗甲酰四氢叶酸治疗); ); 粒细胞缺乏、血小板减少、再障。粒细胞缺乏、血小板减少、再障。 4.4.过敏反应：过敏反应：皮疹常见。皮疹常见。 5.5.骨骼系统：骨骼系统：通过诱导肝药酶，通过诱导肝药酶， 加速加速vitdvitd的代谢的代谢佝偻病样改变或成人软骨佝偻病样改变或成人软骨症。症。 6.6.其他：其他：性征倒错，偶可致畸；久用突性征倒错，偶可致畸；久用突然撤药，加剧癫痫或诱发癫痫持续状态。然撤药，加剧癫痫或诱发癫痫持续状态。【药物相互作用药物相互作用】氯霉素、

10、异烟肼抑制肝药酶，使苯妥英钠血氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使苯妥英钠血浓浓苯巴比妥、卡马西平诱导肝药酶，使苯妥英苯巴比妥、卡马西平诱导肝药酶，使苯妥英钠血浓钠血浓保泰松、磺胺类、水杨酸类、保泰松、磺胺类、水杨酸类、bdzbdz类等竞争类等竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离浓度血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离浓度卡马西平卡马西平（carbamazepine, carbamazepine, 酰胺咪嗪）酰胺咪嗪）【作用机制】【作用机制】 ： 与苯妥类钠相似，治疗浓度阻滞与苯妥类钠相似，治疗浓度阻滞nana+ +通道，抑通道，抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。制癫痫病灶及其周围神经元放电。 【临床应用】

11、【临床应用】 1.1.抗癫痫谱较广，对抗癫痫谱较广，对精神运动性发作精神运动性发作疗效较好疗效较好 2.2.对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英钠。对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英钠。 3.3.抗躁狂作用，对锂盐无效的躁狂症有效。抗躁狂作用，对锂盐无效的躁狂症有效。 【不良反应】【不良反应】 1.1.神经系统：头晕、头痛、共济失调神经系统：头晕、头痛、共济失调 2.2.消化系统：恶心、呕吐、腹部不适消化系统：恶心、呕吐、腹部不适 3.3.过敏：皮疹、皮炎、淋巴结肿大过敏：皮疹、皮炎、淋巴结肿大 4.4.血液系统：粒细胞和血小板减少，血液系统：粒细胞和血小板减少， 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 5.5.其他

12、：肌张力障碍和肌痉挛等其他：肌张力障碍和肌痉挛等【作用机制】【作用机制】 既能抑制病灶异常放电，又能限制异既能抑制病灶异常放电，又能限制异常放电的扩散。与激动突触后膜常放电的扩散。与激动突触后膜gabagabaa a受体、受体、阻断前膜阻断前膜caca2+2+依赖性递质释放有关。依赖性递质释放有关。苯巴比妥苯巴比妥phenobarbitalphenobarbital【临床应用】【临床应用】 除失神小发作以外的各型癫痫，包括癫除失神小发作以外的各型癫痫，包括癫痫持续状态；痫持续状态； 癫痫持续状态，可用戊巴比妥钠静脉注癫痫持续状态，可用戊巴比妥钠静脉注射以控制癫痫持续状态射以控制癫痫持续状态。

13、【不良反应】【不良反应】 中枢抑制作用较强，不作长期维持用药；中枢抑制作用较强，不作长期维持用药； 常见镇静、嗜睡、眩晕和共济失调等常见镇静、嗜睡、眩晕和共济失调等 扑米酮扑米酮 （primidoneprimidone，扑痫酮），扑痫酮） 体内代谢成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此体内代谢成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此二代谢产物是其抗癫痫作用的基础；二代谢产物是其抗癫痫作用的基础； 可能有独立的抗癫痫作用。可能有独立的抗癫痫作用。 对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥；但对复对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥；但对复杂部分发作的疗效不及卡巴西平和苯妥英钠。杂部分发作的疗效不及卡巴西平和苯妥英

14、钠。 临床应用基本同苯巴比妥，但优于之临床应用基本同苯巴比妥，但优于之。乙乙 琥琥 胺胺(ethosuximide)(ethosuximide)是治疗癫痫小发作（失神性发作）的首选是治疗癫痫小发作（失神性发作）的首选药物药物机制：抑制丘脑神经元机制：抑制丘脑神经元t t型型caca2+2+通道，抑制异通道，抑制异常放电的发生。常放电的发生。不良反应：常见为胃肠道反应（厌食等），其次不良反应：常见为胃肠道反应（厌食等），其次为中枢神经系统（头痛、嗜睡、诱发精神异常为中枢神经系统（头痛、嗜睡、诱发精神异常等），偶见粒细胞缺乏或再障等。等），偶见粒细胞缺乏或再障等。丙戊酸钠丙戊酸钠(sodium v

15、alproate)(sodium valproate)广谱抗癫痫药物广谱抗癫痫药物. .（不抑制病灶放电，但能阻止病灶不抑制病灶放电，但能阻止病灶异常放电的扩散异常放电的扩散）作用特点：作用特点： 对对大发作大发作的疗效不及苯妥英钠、苯巴比妥，但后的疗效不及苯妥英钠、苯巴比妥，但后者无效时，本药仍有效。者无效时，本药仍有效。 对对小发作小发作疗效优于乙琥胺，但因肝脏毒性，不做疗效优于乙琥胺，但因肝脏毒性，不做首选；首选； 对对精神运动性发作精神运动性发作疗效与卡马西平相似。疗效与卡马西平相似。作用机制：作用机制： 1 1、抑制脑内、抑制脑内gabagaba代谢酶，减慢代谢酶，减慢gabagab

16、a的代谢的代谢, ,提高脑内提高脑内gabagaba含量含量; ; 2 2、也能抑制、也能抑制nana+ +通道和通道和l l型型caca2+2+通道；通道；不良反应不良反应： 可致肝损伤，谷草转氨酶可致肝损伤，谷草转氨酶，注意检查，注意检查 肝功能；致畸。肝功能；致畸。苯二氮卓类（苯二氮卓类（bdzbdz） (benzodiazepine)(benzodiazepine)地西泮：地西泮： 癫痫持续状态首选药，静脉注射；癫痫持续状态首选药，静脉注射；硝西泮：硝西泮： 用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性 发作、失神性发作和婴儿痉挛。发作、失神性发作和婴儿痉挛。氯硝西泮：

17、抗癫痫谱较广，对肌阵挛性发氯硝西泮：抗癫痫谱较广，对肌阵挛性发 作、失神性发作疗效较好，对婴作、失神性发作疗效较好，对婴 儿痉挛也有效。儿痉挛也有效。抗痫灵（我国自行合成）抗痫灵（我国自行合成） ： 对大发作效果较好，其作用机制可能与对大发作效果较好，其作用机制可能与升高脑内升高脑内5-ht5-ht含量有关。含量有关。氟桂利嗪（氟桂利嗪（flunarizine):flunarizine):对各型癫痫均对各型癫痫均有效，尤其对局限性发作、大发作效果有效，尤其对局限性发作、大发作效果好。其作用机制与选择性的阻断好。其作用机制与选择性的阻断t t和和l-l-型型caca2+2+通道。通道。癫痫类型癫

18、痫类型大发作大发作小发作小发作精神运动性发作精神运动性发作局限性发作局限性发作持续状态持续状态苯妥英钠、苯巴比妥对小发作无效；苯妥英钠和卡马西平能用于治苯妥英钠、苯巴比妥对小发作无效；苯妥英钠和卡马西平能用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛；苯妥英钠常用于治疗室性心律失常。疗三叉神经痛和舌咽神经痛；苯妥英钠常用于治疗室性心律失常。首选药物首选药物苯妥英钠苯妥英钠乙琥胺乙琥胺卡马西平卡马西平扑米酮扑米酮地西泮地西泮iviv次选药物次选药物扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥、氯硝西泮比妥、氯硝西泮氯硝西泮、丙戊酸钠氯硝西泮、丙戊酸钠苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝西泮、苯苯妥英

19、钠、丙戊酸钠、氯硝西泮、苯巴比妥、扑米酮巴比妥、扑米酮卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝西泮、苯巴比妥硝西泮、苯巴比妥戊巴比妥钠或苯妥英钠戊巴比妥钠或苯妥英钠iviv癫痫病的选药2 2、治疗方案个体化、治疗方案个体化 （1 1）剂量：）剂量： 小剂量开始小剂量开始 逐渐加量逐渐加量 剂量个体化剂量个体化 抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急，根据血药浓度和临床指征每隔增量不宜太急，根据血药浓度和临床指征每隔1 1周周调整一次剂量。调整一次剂量。 （2 2）用法：）用法： 合用：先用一种药物，如疗效不佳可联合合用：先用一种药物，如疗效不佳可联合用药；若需两种或三种药物合用，应适当调整