肝癌介入治疗

1、肝肝 癌癌 介介 入入 治治 疗疗中国医学科学院肿瘤医院介入治疗概论介入放射学 interventional radiology介入治疗学 interventional therapy 肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization tace）肿瘤介入治疗特点 微创 定位准确，疗效明显 重复性好 副作用少，并发症小tace发展史1951：biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧

2、髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵 肝癌dsa，84肝癌tae1984：刘子江 肺癌血供及bai1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞cut downsven-ivar seldinger:catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique). acta radiologica, stockholm, 19

3、53, 39: 368-376. seldinger technique肝癌 概况发病率逐年上升 who公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌 农村近次于胃癌 概 况死亡率居高不下 31万人每年全球 13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1 病 因 病毒感染 hbv (hbsag10-11%) hcv hdv 酗酒 黄曲霉素病 理 细胞来源：肝细胞肝癌 80-90% 胆管细胞癌 混合癌 病理类型：块状型 80% 5cm 结节型 2% 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支t4 肿瘤

4、直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透 脏层腹膜tnm分期 - n 、mn： 区域淋巴结 nx 区域淋巴结不明 n0 无区域淋巴结转移 n1 有区域淋巴结转移m： 远处转移 m0 无远处转移 m1 有远处转移 临 床 分 期期 t1 n0 m0期 t2 n0 m0a期 t3 n0 m0b期 t4 n0 m0c期 任何t n1 m0期: 任何 t 任何n m1治 疗 方法：手术（ 期以前） 介入(tace) 综 热疗 合 冷冻 治 pei 疗 放射 目的：延长寿命，提高质量tace理论基础：血供正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95% 肝动脉 5-10% 门静

5、脉 侧支循环 肝内 肝外 43%tace理论基础：药物途径 药物导管肝动脉（100%） 肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位首 过 效 应tace 特 点 疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的100-400倍；瘤区高于正常 肝组织5-20倍 栓塞 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药细胞周期时相及其特点 时相 经历时间 生化事件 g0 休止期 不定 休止状态 g1期 数小时-数天 rna与蛋白质合成 (dna合成前期) s期 5-30小时 dna合成 (dna合成期) 最长60小时 g2期 1-2.5小时 rna与蛋白质合

6、成 (dna合成后期) m期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期)细胞周期非特异性药物ccnsca 抗肿瘤抗生素 adm epi mmcb 亚硝脲类 卡氮芥c 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺d 杂类 ddp cbp 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括g0期,在大分子水平上破坏dna的 双链,与之结合成复合物,因而影响rna转录与蛋白质合成,作用与x射 线相似细胞周期特异药物ccsc m 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 g1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 g2期 平阳霉素 博来霉素 vp16 s 期 5fu 健择 ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物化 疗 药 特 点 ccn

7、sc对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍 ccsc对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比 为使化疗药物能发挥最大的作用，为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射（adm，pdd）特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-fu）联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治疗肿瘤的介入治疗 - 化疗药化疗药阿霉素adm 属ccnsc，对s期最敏感，m期次之，g1期最差 体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心 通过肝脏代谢 不良反应 骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升； 心脏毒性400mg/m

8、2 消化道反应， 脱发100% 注意 外渗组织皮肤损害； 450-550mg/m2表阿霉素epi 属ccnsc，直接嵌入dna碱基间，干扰转录，抑制rna、dna合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核 肝脏代谢，胆道排泄，较adm代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大 不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道 反应57%吡柔比星thp 属ccnsc，进入细胞核，抑制dna聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于g2期，不进入m期 迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄 不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性顺铂ddp

9、ccnsc，改变正常复制摸板功能，影响dna复制 药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药 物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54% 不良反应：肾毒性（水化）； 胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；骨髓抑制；神经、耳毒性；皮肤过敏；脱发轻；低镁、钙丝裂霉素mmc ccnsc，g1后半期s前半期敏感，抑制dna复制 不良反应：骨髓抑制24-40% 消化道反应15-22%； 出血倾向； 肾毒性羟基喜树碱hcpt ccsc，作用于s期，通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用，造成不可逆的dna链破坏 药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高

10、，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48% 不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发氟尿嘧啶（5-fu） ccsc，s期。 药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾 以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。 四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。 不良反应：恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃 疡，腹泻； wbc下降； 长期应用可导致 神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟 代柠檬酸而致脑瘫）选 药 原 则 细胞周期非特异性化疗药(ccnsc c是主 要因素，ccsc t是主要因素) 特定肿瘤敏感药: 单药有效 联合用

11、药：作用机理不同，毒副作用不叠加 机体功能，灵活调整常用化疗药 epi 60mg/m2 adm thp ddp 100-150mg mmc 10-20mg hcpt 10-20mg cf 100-300mg 5-fu 1000mg常 用 方 案 epi 60mg/m, mmc 14mg/m cf 100mg 5-fu 0.75-1.0g epi 60mg/m hcpt 10-20mg cf 100mg 5-fu 0.75-1.0g ddp 80mg/m mmc 14mg/m cf 100mg 5-fu 0.75-1.0g 栓 塞 剂 碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；

12、 远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体； 更准确界定肿瘤；难以超选插管时， “飘” 明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用 微球、微囊 不锈钢圈 永久 闭塞a-v瘘，保护性栓塞 无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选适应症 禁忌症 适应症 不能手术 术后预防 术后复发 术前二期切除 禁忌症 无绝对无绝对 肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 wbc plt 治疗前的准备治疗前的准备1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2 病人的准备：手术知情同意书手术知情同意书、皮试、备皮3 器械和药物的准备介 入 方 法 设备：血管造影机 导管 导丝 seldinger技术，局麻

13、下右股动脉 全面逐级造影 一月左右一次，三次为一疗程 以肿瘤及全身功能状况定间隔术中、术后注意事项术中、术后注意事项1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2 肝素化，预防血栓形成3 造影前，dmx；化疗前，止吐药4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6 治疗中密切观察病人反应7 拔管后加压包扎，止动8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查肝动脉介入治疗方法 (一) 肝动脉灌注化疗（tai） 一次冲击法；导管留置法 肝动脉-门静脉联合化疗 肝动脉栓塞（肝动脉栓塞（tae） 肝动脉化疗栓塞术（

14、肝动脉化疗栓塞术（tace） 肝外侧支肝外侧支：26个途径 10个肝动脉分支变异 6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无cha） 10个肝外通路（有cha）： 胰十二指肠动脉弓 肝门周围血管 胃左动脉 膈下动脉 右结肠血管 网膜动脉分支 胸廓内动脉和上腹动脉 肋间动脉和腰动脉 右肾被膜血管 胆囊营养血管肝动脉介入治疗方法（二 特殊）1 pei 配合tace2 肝癌经tace后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗 ？4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题介入治疗疗效 tace完全坏死率9.1-26.1 % 残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近 肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素 介入治疗疗效 不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9% 小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88% 74% 5