颈椎术后患者的疑难病例讨论

1、颈椎手术术后颈椎手术术后患者的疑难病例讨论患者的疑难病例讨论 ICU ICU 相关知识了解1病史汇报2护理评估3护理诊断4护理措施、评价5 疑难问题讨论62本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。颈椎颈椎，指颈椎骨，颈椎位于头以下、，指颈椎骨，颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎七块颈椎骨骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有颈椎共有6

2、6个椎间盘个椎间盘。除第。除第1 1、第、第2 2颈颈椎结构有所特殊外，其余颈椎与胸、椎结构有所特殊外，其余颈椎与胸、腰段椎骨大致相似，均由椎体、椎弓、腰段椎骨大致相似，均由椎体、椎弓、突起等基本结构组成。椎体在前，椎突起等基本结构组成。椎体在前，椎弓在后，两者环绕共同形成椎孔。所弓在后，两者环绕共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。负重较大的节段。相关知识了解相关知识了解3本文档所提供的信息仅供参考之用，

3、不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。各部椎骨的特征 寰椎（第1颈椎） 无椎体、棘突、关节突。 由前后弓和两个侧块组成4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。各部椎骨的特征 枢椎（第2颈椎） 有齿突 棘突粗大5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。寰 枢 关 节 三个关节面 带动头部左右旋转6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。各部椎骨的特征 3-6 颈椎特征 椎体小呈椭圆形 横

4、突有孔（内有椎动、静脉通过） 棘突分叉7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。各部椎骨的特征 隆椎（第7颈椎） 棘突最长，末端不分叉 是临床上计数椎骨和人针灸取穴的重要体表标志（低头）8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。一般资料姓名：姓名：陈守庆陈守庆 性别：男性性别：男性年龄：年龄：7777岁岁职业：退休职业：退休婚姻情况：已婚婚姻情况：已婚病案号：病案号：194022194022床号：床号：5 5床床入院日期：入院日期：2017-10-112017-10-11既往

5、史：饮酒史既往史：饮酒史1010年，否认过敏史。年，否认过敏史。 简要病情患者陈守庆，男，77岁，因摔伤致颈部疼痛，伴活动受限、双上肢无力3天。于2017-10-11 12:31由门诊以颈6椎体外伤性滑脱 颈5、6椎间盘突出 颈3-6椎体不稳 颈椎退行性病变 颈4椎体棘突骨折收入骨二科，于2017年10月16日在全麻下行颈椎间盘切除椎间植骨融合术， 19时35分，术后转入我科监护。10月17日11时三十分转往骨二科。10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。病情介绍入院情况：患者及家属自诉于3天前在田地干活时从四轮车上摔下，头颈部着

6、地，当即出现颈部疼痛，伴活动受限、双上肢无力，患者在霍城县中医院就诊，查颈部CT:颈椎间盘未见明显异常，给予患者止痛、营养神经等对症治疗。患者回家休息后疼痛症状明显加重，现为求系统诊治，来我院门诊就诊收入骨二科入院诊断：中医诊断：颈4椎体外伤性滑脱 血瘀气滞证 颈4、5椎体不稳 血瘀气滞证西医诊断：颈4椎体外伤性滑脱 颈4、5椎体不稳护理评估 于2017年10月16日在全麻下行颈椎间盘切除椎间植骨融合术，术后转入我科监护。 入科时患者神志清，精神差，自诉术区疼痛，尚可忍受，心电监护示：HR60bpm、R17bpm、BP158/77mmHg、SpO2：96%。 查体：口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未

7、闻及哮鸣音及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，3-5次/分，双下肢无水肿，颈部术区辅料覆盖，外观无渗血，颈托颈托固定，保留颈部术区引流管，引流出血性引流液。颈托颈托12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。中医辨病辨证中医辨病辨证 患者有外伤史，结合病史及辅助检查，四诊合参，属中医骨折滑脱范筹。患者因遭受外力，筋骨不耐，骨断筋伤，骨断则失承重之功，功能障碍，筋伤皮裂则耗伤气血，血溢脉外，气行则血行，气滞则血瘀，不通则痛，故疼痛、肿胀、出血，阻滞气机，气机不畅，不通则疼。结合舌脉，四

8、诊合参，本病病位在筋骨，病性属实，证为血瘀气滞。13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。中医辩证施护 气为血之帅,血为气之母”;“气行则血行,气滞则血瘀“ 血瘀体质在精神调养上，要培养乐观的情绪。精神愉快则气血和畅，营卫流通，有利血瘀体质的改善 加强体育锻炼,尤其要加强心血管系统的运动.血瘀常常是气滞,气虚所致,经常运动才能使气血运行畅通无阻.14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。颈椎术后主要的护理诊断颈椎术后主要的护理诊断1.1.有有窒息的危险窒息的危险：创伤后切

9、口血肿、喉头水肿创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关压迫气管，喉痉挛有关 2.2.生命体征改变的可能生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等：与术中出血、麻醉等有关有关3.3.疼痛疼痛：与手术创伤有关与手术创伤有关4.4.脑脊液漏的可能脑脊液漏的可能 ：与术中损伤硬脊膜，硬脊：与术中损伤硬脊膜，硬脊膜缝合不好有关膜缝合不好有关5.5.躯体移动障碍躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关：与术后疼痛、颈部制动有关6.6.有感染的危险有感染的危险 ：与手术切口，各种引流管有：与手术切口，各种引流管有关关15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人

10、或网站删除。护理措施 1 1. .有窒息的可能有窒息的可能：与创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉：与创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关痉挛有关。护理目标：病人呼吸道通畅；伤口引流通畅，无血肿压迫；病人未出现窒息。 护理措施： 1、给予氧气吸入，密切观察呼吸的频率，节律及深度，有无呼吸困难等缺氧症状，监测血氧饱和度，床边备吸痰装置、气切包。 2、观察切口敷料渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管引起窒息。（1）保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量。（2）观察颈部切口敷料渗血及颈部肿胀情况。（3）一旦发现血肿压迫，出现呼吸困难、烦躁、气促、紫绀等窒息先兆，立即汇报医生予以紧急处理。（协助

11、医生敞开伤口，剪开缝线，清除血肿。若血肿清除后呼吸仍未改善，协助医生行气管切开。 3、颈围固定，颈部两侧置沙袋制动，严防头颈部突然转动致颈部植骨块松动，压迫气管而窒息。 4、进食注意事项：（1）术后6小时后进食温凉流质饮食（进食流质-半流质-软食）（2）饮水、进食速度宜慢且均匀，观察有无呛咳。 5、遵医嘱使用脱水剂和少量激素，以减轻颈部脊髓水肿，防止窒息。 效果评价：患者呼吸通畅，未发生窒息 16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理措施2.2.生命体征改变的可能生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等有关：与术中出血、麻醉等有关

12、护理目标：患者生命体征平稳护理目标：患者生命体征平稳护理措施：护理措施：1 1、. . 密切观察生命体征密切观察生命体征 至少至少每半小时至1小时测量血压，脉搏和呼吸一次，连续6小时。2.2.密切注意呼吸情况密切注意呼吸情况 观察呼吸的频率、节律、深度等，出现呼吸困难原因有以下几点：(1).术后出血压迫气管所致 (2).喉头水肿(3).脊髓水肿和脊神经根水肿 。3.3.注意头颈部的制动注意头颈部的制动 局部制动不仅可减少出血，且可防止植骨块或人工关节的滑出，因此术后尤其是24小时内应尽可能减少头颈部的活动次数及幅度，特别是高位椎节施术者。4.4.脊髓神经功能观察脊髓神经功能观察 由于手术的牵拉

13、刺激，以及术后出血、水肿的压迫，可造成或加重脊髓及神经的损伤，所以应密切观察病人的四肢感觉和运动是否存在，可嘱病人握拳、抬腿。 评价：患者生命体征平稳评价：患者生命体征平稳17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理措施 3.3.疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关 护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。效止痛。 护理措施：护理措施： 1 1、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给

14、予疼痛评分。发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。 2 2、减少或限制增加疼痛的因素。、减少或限制增加疼痛的因素。 3 3、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等。乐等。 4 4、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。 5 5、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。疼痛的耐受性。 6 6、疼痛评分大于等于、疼痛评分大于等于4 4分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛效果及药物副作用。效

15、果及药物副作用。 评价：患者疼痛减轻评价：患者疼痛减轻18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理措施 4.4.脑脊液漏：与术中可能损伤硬脊膜有关脑脊液漏：与术中可能损伤硬脊膜有关 护理目标：病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善护理目标：病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理处理 护理措施：护理措施：1 1、密切观察伤口引流液的量与色（淡红色血性液体或清亮、密切观察伤口引流液的量与色（淡红色血性液体或清亮液体），出现脑脊液漏时，及时报告医师。液体），出现脑脊液漏时，及时报告医师。 2 2、观察有无脑脊液流出过多后颅内压降

16、低所致头痛、头晕、观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、头晕、呕吐、血压下降等症状呕吐、血压下降等症状, ,并做相应的处理。（并做相应的处理。（1 1）平卧位或）平卧位或头低足高位。（头低足高位。（2 2）遵医）遵医 嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠溶液。溶液。3 3、预防感染（、预防感染（1 1）及时更换被脑脊液污染的敷料（）及时更换被脑脊液污染的敷料（2 2）更换）更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以防逆行感染。引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以防逆行感染。（3 3）遵医嘱使用抗生素。（）遵医嘱使用抗生素。（4 4）观察体温及有无颅内感染）观察体温及

17、有无颅内感染征象。（征象。（5 5）加强营养，增加抵抗力。）加强营养，增加抵抗力。 效果评价效果评价: :未发生脑脊液漏。未发生脑脊液漏。 19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理措施 5.5.躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关 护理目标护理目标: :患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足。患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足。 护理措施：护理措施： 1 1、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。 2 2、轴线翻身，移动病人时，动作协调一致，平移时应多

18、、轴线翻身，移动病人时，动作协调一致，平移时应多人将患者平直托起，专人固定头部。翻身时保持颈肩腰在人将患者平直托起，专人固定头部。翻身时保持颈肩腰在一直线，避免扭曲。一直线，避免扭曲。 3 3、协助病人卧床期间洗漱、进食、排泄及个人卫生活动、协助病人卧床期间洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。等。 4 4。保证床单位的干净整洁，病区环境安静舒适，以保证。保证床单位的干净整洁，病区环境安静舒适，以保证患者对新环境的接受性。患者对新环境的接受性。 5 5、告诉病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增加、告诉病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增加自理能力。自理能力。 效果评价：患者皮肤完好，卧床期

19、间生活需要得到满足效果评价：患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理措施 6.6.有感染的危险有感染的危险 ：与手术切口，各种引流管有关：与手术切口，各种引流管有关 护理目标护理目标: :患者手术切口未发生感染，及其他导管性感染。患者手术切口未发生感染，及其他导管性感染。 护理措施：护理措施： 1 1、观察术区切口敷料包扎情况：、观察术区切口敷料包扎情况：局部潮湿不透气、切口局部潮湿不透气、切口渗血多或血肿等利于细菌繁殖，应加强伤口周围的观察，渗血多或血肿等利于细菌繁殖，应加强伤口周围的观

20、察，保持敷料的清洁、干燥。保持敷料的清洁、干燥。 2 2、生命体征的观察：、生命体征的观察：患者的体温变化，局部疼痛的性质患者的体温变化，局部疼痛的性质（跳痛可疑）及时告知医生，如发生感染需立即加大抗生（跳痛可疑）及时告知医生，如发生感染需立即加大抗生素的用量，拆除几针缝线以利引流，根据具体情况而定。素的用量，拆除几针缝线以利引流，根据具体情况而定。 3 3、手卫生：严格执行手卫生，保证无菌操作，做到、手卫生：严格执行手卫生，保证无菌操作，做到“两两前三后前三后“，在接触患者术区易感染部位时更因该注意，如为，在接触患者术区易感染部位时更因该注意，如为患者行肛周护理后再接触术区切口，应该注意手消毒。患者行肛周护理后再接触术区切口，应该注意手消毒。 4 4、如患者发生感染（手术相关性感染），应遵医嘱给予、如患者发生感染（手术相关性感染），应遵医嘱给予相应的抗生素对症治疗，以及预防性的抗生素给药。相应的抗生素对症治疗，以及预防性的抗生素给药。 效果评价：患者在效果评价：患者在ICUICU期间未发生感染。期间未发生感染。21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请忽模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。问题讨论 如何完整正确的接