胃肠间质瘤229

1、胃肠间质瘤胃肠间质瘤 gastrointestinal stromal tumors gist 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院王良静王良静gist 1定义 2 临床特点和检查手段 3病理学和影像学表现 4 药物治疗 5 预后定义 主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示cd117活性的间叶细胞瘤。 胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, gimt）与gist概念与所含肿瘤范围不同，gimt中约73%为gist，其他gimt有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤（gast

2、rointestinal autonomic nerve tumor, gant）等。 historybefore 1983: regarded as leiomyomas, leiomyosarcomas or leiomyoblastomas, schwannomas1983: mazur and clark, differ gists from smooth muscle (immunostaining and electron microscopy)1998: kindblom morphological and immunophenotypic similarities to icc

3、 1998: hirota gain-of-function mutations in the protooncogene c-kit in gists2003: heinrich mutations in pdgfra (class iii tyrosin kinase)命名由来临床特点 平均年龄54.5岁, 40岁以前少见。 无特异性临床症状和体征,临床表现和消化道其它肿瘤类似,决定于肿瘤的大小,发生部位,肿物与胃肠的关系,及肿瘤系良性、潜在恶性及恶性有关。 肿瘤直径2 cm者,常无症状,常在癌症普查、体检和其它手术时无意中发现。 最常见的症状是中上腹部不适和腹部肿块（50%70%）,便血

4、（20%50%）,小肠gists可表现为疼痛,便血或肠梗阻等。6070%stomach2030%small int.5%5,转移率高达转移率高达15%30% 坏死率极高：坏死率极高：5cm以上坏死率以上坏死率100% 转移至肝多见，且一般囊性变，故需和囊肿转移至肝多见，且一般囊性变，故需和囊肿鉴别鉴别检查手段 x 线吞钡或灌肠 b超及内镜超声 ct或mri 内镜影像学表现 x线吞钡造影特征：一般腔内生长表现为充 盈缺损，当发生坏死时，钡剂与空气进入时可以形成起液面。肠道钡餐检查主要为肠管受压推移改变,肠曲增宽。 小 肠 ct增强：可以了解血供关系。cd34组织学特点组织学特点gistleimy

5、oma schwannoma cd1177494% cd3460%-70%10%-15%sma30%-40%s-1005%desmin1%-2%fletcher.(2002)病理鉴别诊断病理鉴别诊断 when cd117 is negative, the diagnosis of gist can still be made if the histology is typical and s100, sma and desmin staining are negative cd1171 c-kit蛋白产物蛋白产物2 gist的高特异性的标记物的高特异性的标记物 3 gist表达表达cd117阳

6、性者达到阳性者达到95%以以上，平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘上，平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤瘤cd117阴性，以此为鉴别依据。阴性，以此为鉴别依据。 table 2. risk of aggressive behavior in gists (fletcher et al, 2002)size (largest dimension)mitotic countvery low risk2 cm5 / 50 hpflow risk2-5 cm 5 / 50 hpfintermediate risk5 cm6-10 / 50 hpf5-10 cm5 cm 5 / 50 hpf10 cmany mi

7、totic rate预后预后生物学行为的判定 影响gists生物学行为的因素有:有无邻近脏器的侵犯及远处转移,有无粘膜侵犯,核分裂相数目,瘤体大小,肿瘤细胞密集程度,细胞异型性,有无出血坏死,细胞增殖指数,以及发生部位等 47%的恶性间质瘤可有转移，转移部位多位肝脏，继为腹膜、肺、骨、淋巴结等 恶性标准临床上还可根据局部浸润、转移、复发、肿瘤部位判定 。如：肯定恶性指标包括：转移（组织学证实）；侵润至邻近器官；原发的大肠的间质瘤有基层侵润。潜在恶性指标： 肿瘤长径在胃部5.5cm，在肠道4cm；核分裂相在胃部5/50hpe（高倍视野），在肠道1/50hpf；肿瘤坏死；核异形性明显；细胞丰富；小

8、上皮细胞呈细胞巢或腺泡状排列。causecommon mesenchymal precursor celliccssmooth muscle cellgist cellcausekitgain-of-function mutations of the c-kit proto-oncogene. this gene encodes a transmembrane receptor for a growth factor scf (stem cell factor). the c-kit/cd117 receptor is expressed on iccs and a large number

9、of other cells, mainly bone marrow cells, mast cells, melanocytes and several others. pdgfra cause格列卫 蛋白酪氨酸激酶bcr-abl蛋白 阿利克斯梅塔博士 (dr. alex matter) 1993年小分子化合物抑制激酶家族中的蛋白激酶c (protein kinase c) sti571 2001年5月10日批准通过它上市，总共审批时间2个半月 治疗 chronic myeloid leukemia，cml gleevec抑制 两种激酶pdgf-r (platelet-derived gro

10、wth factor receptor) 和c-kit。2002年fda gleevec对gist的治疗作用。c-kit还涉及到小细胞肺癌(small cell lung cancer) 的形成 treatmentlsurgery - surgery is the first step in treating gist and is often curative. limatinib (gleevec) - imatinib (gleevec) is fda-approved for unresectable and metastatic gist. lsunitinib (sutent) -

11、 sunitinib (sutent) is fda-approved for gist resistant to imatinib/gleevec and for patients who are intolerant of imatinib/gleevec. lhepatic artery embolization - embolization is a surgical procedure for liver metastases of gist. lradiofrequency ablation - rfa is a surgical procedure for liver metas

12、tases of gist. gist的组织学证据的组织学证据不能手术：不能手术：伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日疾病稳定或疾病稳定或 有效有效继续继续 伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日疾病进展疾病进展全身进展全身进展原发能够手术：原发能够手术：切除切除不能完全切除：不能完全切除： 伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日完全切除：完全切除：伊马替尼辅助治疗（正在临床伊马替尼辅助治疗（正在临床试验阶段）试验阶段）增加剂量至增加剂量至800 mg/日日舒尼替尼舒尼替尼局部进展局部进展增加剂量至增加剂量至800 mg/日日+局部治疗局部治疗(手术，射频消融，激光手术，射频消融，激光热疗热疗)进

13、入临床试验：进入临床试验：伊马替尼伊马替尼600 mg/日日+rad001进入临床试验：进入临床试验： nilotinib vs. 最佳支持治疗最佳支持治疗转移性：转移性：伊马替尼伊马替尼 400 mg/日日腹部肿瘤的证据，腹部肿瘤的证据，gist鉴别诊断鉴别诊断分期分期进行活检，如制定治疗方案需要进行活检，如制定治疗方案需要治疗后可切除：治疗后可切除： 切除切除预后 gists临床行为难测,如1 至2大小肿瘤也有发生转移者。胃间质瘤5,转移率高达15%30%;肠间质瘤5,转移率可达50%。gists的5年生存率50%60%,10年生存率35%43%。高度恶性间质瘤5年死亡率100%;低度恶性

14、间质瘤5年生存率大于75%。恶性gists当发生在胃时比小肠好。10年生存率:胃95%,小肠17% consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. report of the gist consensus conference of 20-21 march 2004;ann oncol. 2005 apr;16(4):566-78. corless cl, fletcher ja, heinrich mc. biology of gastrointestinal stromal tumors.j clin oncol. 2004 sep 15;22(18):3813-25.dematteo, rp (editor).multidisciplinary management of primary and metastatic gisthighlights from an educational activity offered during the society of surgical oncologys 2008 annual cancer symposium, march 13-16, 2008 in chicago, illin