社保核心平台三版需求说明书生育待遇分册

1、文档编号B06-RM-C04-JB_HXPT-07版本号V1.2.1发放号F01受控状态受控社会保险管理信息系统核心平台三版需求规格说明书生育待遇分册编制部门：社会保险管理信息系统核心平台三版项目组编制人：需求编制组编制日期：2007-4-10审核人：魏文麟、华山审核日期：2007-5-30批准人：批准日期：北京利博赛社保信息技术有限公司文档修改历史版本修改记录修改日期修改人V1.1删除与联网结算有关内容2007-9-30华山目录? 域的业务组分解图Levell 业务域:生育待遇生育待遇/资格认定/核定_/ L11.1.生育保险待遇核定（M1）Level2 业务组? 业务域内业务组列表业务域名

2、称生育保险待遇核定业务域概述包括对生产和计划生育手术等相关待遇业务的认定、核算。业务组业务组内容叙述1生育待遇资格根据参保单位或个人提交的申报资料，认定是否属于生育统认定筹基金范畴，认定晚婚晚育信息。2生育待遇核定根据缴费情况和生育或计划生育手术类别，核疋本次生育待 遇。生育待遇资格认定（M1-01）业务组内业务单元图Level2 业务组Level3业务单元业务组内业务单元列表业务组名称生育待遇资格认定业务组概述由本人或所在单位经办人员持当地计划生育部门签发的计划 生育证明到社保经办机构进行申报，认定个人是否满足享受 生育待遇资格。业务单元内容叙述1生育待遇资格认定由本人或所在单位经办人员持当

3、地计划生育部门签发的计划 生育证明到社保经办机构进行申报，检查所在参保单位是否 参加生育保险，认定个人是否满足享受生育待遇资格。存在的冋题建议生育待遇资格认定（M1-01-01）业务单元活动流程图业务单元活动说明业务单元名称生育待遇资格认定业务单元概述由本人或所在单位经办人员持当地计划生育部门签发的计 划生育证明到社保经办机构进行申报，认定个人是否满足 享受生育待遇资格。相关政策前提生育人员所在单位必须参加生育保险接收信息生育待遇资格申请表，计划生育证明产生信息生育待遇资格认定信息业务活动内容叙述1生育待遇资格认定受理社保相关部门审核参保人员交付材料，受理生育待遇资格 认定业务。2生育待遇资格

4、认定处理根据生育人员提供的材料，检查参保人员是否参加生育保 险，认定是否具备享受生育保险待遇资格。3生育待遇资格认定确认确认生育待遇资格无误后予以生效。4生育待遇资格认定归档备案将生育待遇资格认定材料存档备案。存在的冋题建议业务单元详细步骤流程图*1.生育待遇资格认定受理生育待遇资格申请表2.生育待遇资格认定处理仃满足条件*是重新填报 资料申请生育待遇资格认定生育待遇资 格认定信息业务单元详细步骤说明序号活动步骤备注1.生育待遇资格认定受理审核交付材料，受理生育待遇资格认定业务【引用 前置业务规则 、办理生育待遇资格认定时需携带主要材料 ，输入生育待遇资 格申请表】。2.生育待遇资格认定处理根

5、据生育人员提供的材料，检查参保人员是 否参加生育保险，认定是否具备享受生育保 险待遇资格。3.生育待遇资格认定确认确认生育待遇资格无误后予以生效。4.生育待遇资格认定归档备案将生育待遇资格认定材料归档备案。业务规则说明无其他规则说明业务表单说明业务表单名称生育待遇资格申请表序号业务指标项是否必录备注1.证件类型是显示2.证件号码是显示3.姓名否显示4.单位管理码否显示5.单位名称否显示6.组织机构代码否显示7.生育发生日期是输入8.生育证号是输入9.配偶姓名是输入10.医院名称是输入11.联系电话是输入12.是否晚育是输入系统数据指标说明 ae02,-业务日志ac70,-人员待遇申请事件ma0

6、1,-生育待遇参数生育待遇核定 （M1-02）业务组内业务单元图Level2 业务组生育待遇核定Level3业务单元11生育医疗费用核定1 11生育津贴核定. 丿 111业务组内业务单元列表业务组名称生育待遇核定业务组概述根据生育或计划生育手术类别、是否多胞胎、是否晚育等内 容，分别核定生育人员享受的医疗费用和生育津贴。业务单元内容叙述1生育医疗费用核定参保职工发生生育或计划生育手术后，可持规定的材料和原始费用凭证，到社会保险经办机构报销相关医疗费。2生育津贴核定参保职工发生生育或进行计生手术后，可由参保人或所在单 位经办人员持规定材料到社保经办机构申请享受生育津贴。 社保经办机构根据参保人的

7、生育方式、胞数、胎数、是否晚 育或计生手术类型等核算生育津贴额。核疋后的生育津贴， 必须经过复核通过后方可生效。复核通过后，保存津贴核定 信息、产生应付信息。生育津贴可按照约定，由参保本人、 委托人或所在单位经办人员进行领取，发放方式为现金支 票。存在的冋题建议1.121.生育医疗费用核定（M1-02-01）业务单元活动流程图I生育医疗费用申请 表、医疗费用单据、 医疗费用明细i.业务单元活动说明业务单元名称生育医疗费用核定业务单元概述参保职工发生生育或计划生育手术时，可持规定的材料和原始 费用凭证，到社会保险经办机构报销相关医疗费。相关政策前提该人员已完成生育资格认定；接收信息生育医疗费用申

8、请表、医疗费用单据、医疗费用明细产生信息生育医疗费用报销单流程内容叙述1生育医疗费用核定受理业务经办部门接收单位业务经办人员或生育人员提交的生育医疗费用申请表、医疗费用单据和费用明细等2生育医疗费用核定处理业务经办部门依据政策，检查报销人员是否具备生育待遇资 格，对具备资格的人员核定出其生育医疗费费用3生育医疗费用核定归档备案打印生育医疗费用报销单，对核定信息归档备案存在的冋题建议1.1213业务单元详细步骤流程图1.1214 业务单元详细步骤说明序号活动步骤备注1.生育医疗费用核定受理根据生育人员医疗费用申请表、医疗 费用单据等材料，通过个人或单位标 识获取生育人员待遇资格审批信息【引用 前

9、置业务规则 】。2.生育医疗费用核定处理检查申报人员是否可以享受生育待 遇，对于不具备享受资格的人员结束 本次处理，对于具备资格的人员，对 照三大目录，录入药品处方单据及明 细并根据生育医疗费用算法核定出其 生育医疗费用。3.生育医疗费用核定归档备案打印生育医疗费用报销单，对核 定材料、表单归档备案。.业务规则说明1.1.2.1.5.1. 政策规则说明无1.1.2.1.5.2. 其他规则说明前置业务规则生育人员所在单位以及个人，必须正常参加生育保险。并且生育人员通过生育待遇资格认定后，才能享受生育医疗费用。生育医疗费处理规则生育医疗费报销范围：生育医疗、计生手术医疗。生育待遇资格认定后，本次生

10、育医疗或者计生手术产生的医疗费， 可分多次进行生育医疗费报销。生育医疗报销有固定上限，超出额度自理。计生手术医疗费无固定上限，全部报销。业务表单说明业务表单名称生育医疗费报销申请表序号业务指标项是否必录备注1.证件类别是输入2.证件号码是输入3.姓名是输入4.申请时间否回显5.配偶姓名否回显6.生育证号否回显7.生育发生日期否回显8.定点医疗机构名称否回显9.是否晚育否回显10.待遇发放方式是下拉框选择11.医疗类别否显示医疗类别为生育住院12.类型选择是下拉框选择生育或计划生育手术，从而控制对应控件可用状态13.领取人姓名否当待遇发放方式选择指疋他人领取时，输入领取人信息14.领取人证件类型

11、否当待遇发放方式选择指疋他人领取时，输入领取人信息15.领取人证件号码否当待遇发放方式选择指疋他人领取时，输入领取人信息16.单位名称否当待遇发放方式选择“单位代发”时，显示参保人单位信息供核对17.组织机构代码否当待遇发放方式选择“单位代发”时，显示参保人单位信息供核对18.选择类型是选择本次津贴核定是关于生育还是关于计划生育手术的，控制生育类别和计划生育手术类别的输入19.生育类别否当选择类型为生育类别时，可进行录入20.胎儿数否当生育类别选择流产以外选择时，必须输入胎儿信息21.胎次否当生育类别选择流产以外选择时，必须输入胎次信息22.计生手术类别否输入23.报销日期是输入24.医疗类别

12、否回显25.就诊开始是输入26.就诊结束是输入27.生育类别否输入28.计划生育手术类别否输入业务表单名称生育医疗费报销单序号业务指标项是否必录备注1.姓名是输出2.证件类别是输出3.证件号码是输出4.生育医疗总费用否输出5.自费费用否输出业务表单名称生育医疗费用明细表序号业务指标项是否必录备注1.医疗机构编号是输出2.医疗机构名称是输出3.单据号是输入4.单据开具日期是输入5.医疗单据类型是输入6.开具科室是输入7.开具医师是输入8.三大目录类型是输入9.查询输入药品或诊疗项目的拼音/五笔快速录 入的首字母，自动检索相近内容到下拉 框。选择需要的药品记录时，会自动填写序号11-1510.三大

13、目录统一编码是输出11.通用中文名是输出12.化学英文名是输出13.剂型是输出14.参考价格是输出15.自负比例是输出16.单价是输入17.数量是输入系统数据指标说明ae02,-业务日志mc04.-生育医疗费核定信息mc10.-人员生育待遇支付台账ac63.-待遇发放方式ac71,-人员待遇核定事件ac73,-人员待遇核定项目明细ac74,-待遇发放方式确认事件ac82,-人员应付计划事件ac83,-人员应付计划项目明细kc19.-人员医疗就诊事件kc21.-人员医疗就诊所在医疗机构kc23,-人员医疗费用单据kc22,-人员医疗费用明细kc25.-人员医疗结算事件kc24,-人员医疗保险待遇

14、支付台账kc26,-人员医疗单据结算信息kc27,-人员医疗结算基金列支明细kc28,-人员医疗结算费用汇总1.122.生育津贴核定（M1-02-02）业务单元活动流程图1. 生育津贴核定受理生育津贴申请表, 生育证明材料*2. 生育津贴核定 处理3. 生育津贴核定 复核4.生育津贴核定 归档备案业务单元活动说明业务单元名称生育津贴核定业务单元概述参保职工发生生育或进行计生手术后，可由参保人或所在单位 经办人员持规定材料到社保经办机构申请享受生育津贴。社保 经办机构根据参保人的生育方式、胞数、胎数、是否晚育或计 生手术类型等核算生育津贴额。核疋后的生育津贴，必须经过 复核通过后方可生效。复核通

15、过后，保存津贴核定信息、产生应付信息。生育津贴可由参保人、指疋委托人或所在单位经办 人员进行领取，待遇发放方式为现金支票。相关政策前提参保职工已通过生育资格认定接收信息生育津贴申请表、生育证明材料产生信息生育保险基金支付表流程内容叙述1生育津贴核定受理业务受理部门接收单位业务经办人员或生育人员持需要申请 的生育津贴申请表、生育证明材料等2生育津贴核定处理业务受理部门依据政策，检查报销人员是否具备享受生育津贴资格，对具备资格的人员核定出生育津贴3生育津贴核定复核复核生育人员生育津贴，使之有效4生育津贴核定归档备案打印生育保险基金支付表，对核定信息归档备案存在的冋题建议业务单元详细步骤流程图单位个

16、人参保信息1.生育津贴核定受 理生育津贴申领表生育证明资料1.1224 业务单元详细步骤说明序号活动步骤备注1.生育津贴核定受理根据生育人员生育津贴申领表、生育 证明材料等，通过个人或单位标识获 取生育人员待遇资格审批信息【引用业务规则说明业务前提 】。2.生育津贴核定处理检查申报人员是否可以享受生育待遇 资格，对于不具备享受资格的人员结 束本次处理，对于具备享受津贴资格 的人员根据生育津贴算法、出具生育 证明材料核定出其生育津贴。【引用 业务规则说明生育津贴核定规则 】。3.生育津贴核定复核处理确认生育津贴核定信息，使之生效。生育津贴可由参保人、指定委托人或 所在单位经办人员进行领取，待遇发

17、 放方式为现金支票。【引用 生育津贴 复核】。4.生育津贴核定归档备案打印生育保险基金支付表，对核 定材料、表单归档备案。1.12241.业务规则说明业务前提：生育人员所在单位以及个人，必须正常参加生育保险。并且生育人员通过生育待遇资格认定后，才能享受生育津贴。生育津贴核定规则：非定额生育津贴算法：（非定额）生育津贴=生育津贴标准参考基准类型X生育津贴标准与基数倍数比例+每胞数增加待遇标准参考基准类型X每胞数增加待 遇标准与基数倍数比例 +晚育增加待遇标准参考基准类型X晚育增加 待遇标准与基数倍数比例其中：生育津贴标准参考基准类型、每胞数增加待遇标准参考基准类型、晚育增加待遇标准参考基准类型，

18、基数包括：(1) 生育发生日期当月的缴费基数(2) 统筹地区社会平均工资定额生育津贴算法：(定额)生育津贴=生育津贴绝对额值 +每胞数增加待遇绝对额值+晚育增加待遇绝对额值使用何种基数和比例或绝对值定额，根据生育类型或计划生育手术类型确定。多胞胎津贴必须是一次多胞时，才可领取。晚育津贴必须是本次认定为晚育时才可获得。使用的规则可由参数灵活配置。生育津贴复核由复核岗人员对生育津贴未核定信息进行核定，当选择复核通过时， 津贴核定结果生效，反之，则核定结果无效。1.12242.对应政策说明关于发布企业职工生育保险试行办法的通知一一劳部发1994504号生育津贴二基数X产假月数业务表单说明业务表单名称

19、生育津贴申领表序号业务指标项是否必录备注1.证件类型是回显2.证件号码是回显3.姓名否回显4.申请时间否回显5.配偶姓名否回显6.生育证号否回显7.生育发生日期否回显8.定点医疗机构名称否回显9.是否晚育否回显10.出生证号是输入11.待遇发放方式是下拉框选择12.领取人姓名否当待遇发放方式选择指疋他人领取时，输入领取人信息。13.领取人证件类型否当待遇发放方式选择指疋他人领取时，输入领取人信息。14.领取人证件号码否当待遇发放方式选择指疋他人领取时，输入领取人信息。15.单位名称否当待遇发放方式选择“单位代发”时，显 示参保人单位信息供核对。16.组织机构代码否当待遇发放方式选择“单位代发”时，显 示参保人单位信息供核对。17.选择类型是选择本次津贴核定是关于生育还是关于 计划生育手术的，控制生育类别和计划生 育手术类别的输入。18.生育类别否当选