最常见的急腹症――阑尾炎

1、最常见的急腹症阑尾炎在人类的腹部疾病中，有一种最为常见也最为大家所 熟知，但也存在着很多的误解，同时误诊概率较高的一种疾 病，就是阑尾炎。?尾的解剖部位右下腹的“小蚯蚓”阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长 5-8 厘米， 直径 0.5-0.8 厘米，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约 2.5 厘米处。由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾 本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突” 。阑尾基 底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部 分固定于腹膜后） ，可指向各个方向。阑尾的位置变化很大， 但是绝大部分位于右下腹部，只有较少见情况位于右上腹 部、左下腹部甚至缺如。阑尾炎是综

2、合医院普通外科及急诊外科最常见的疾病， 与胆囊疾病、疝、甲状腺疾病统称为“当家四花旦” 。各家 统计有所出入， 但一般认为占总就诊患者的10%-15% 。阑尾炎的发病率一般估计约为 1：1000，即每年每一千人之中会 有一位发病。男性患者较女性患者为多，中青年患者占总人 数约 40%，但绝对不存在某些患者认识中的阑尾炎豁免年 龄。因此，从理论上来说，我们时时刻刻处在阑尾炎的阴影 之下。阑尾炎的病因记得长辈经常谆谆教诲饭后切勿奔跑，否则容易罹患阑 尾炎一一这也是我们在实际工作中最常听说的理论。其实是 没有科学依据的。得益于近两百年人类医学的巨大进步，阑 尾炎是我们研究的比较清楚的疾病之一，也是得

3、到有效控制 的疾病之一，现代医学一般认为阑尾炎的常见病因有三种。梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗 阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧 血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。导 致阑尾梗阻的原因与粪石堵塞、管腔狭窄、阑尾扭曲、寄生 虫刺激、淋巴组织增生等因素有关。感染其主要因素为阑尾腔内或阑尾周围的细菌侵入所 致的感染。阑尾炎细菌感染所致一般以革兰阴性杆菌及厌氧 菌为主，这是抗感染治疗的用药原则。其他因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经功能 紊乱，导致阑尾肌肉和血管痉挛，产生阑尾管腔狭窄、血供 障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。阑尾炎的临床表

4、现急性阑尾炎在病理上可以分为三个阶段，即急性单纯性 阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎。患者可依 次出现上述三种不同发展阶段，也可以不经过某一阶段直接 进入下一阶段。不同阶段的阑尾炎虽然表现各异，但还是有 一些共性的表现的，结合有效的查体可以及时发现，从而获 得早起诊治。腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小 时或十数小时后腹痛转移并固定于右下腹。当炎症波及浆膜 层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即 减轻或消失。但在实际工作中，我们也可以见到部分患者并 无转移性右下腹痛情况，以右下腹痛为主诉而确诊阑尾炎。 因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能排除急性阑尾 炎

5、。急性单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持 续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及 中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。胃肠道症状恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状是腹 部疾病患者常见症状。急性单纯性阑尾炎的胃肠道症状在早 期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或 阑尾坏疽穿孔，因阑尾炎症刺激或脓液刺激直肠，可有排便 次数增多、排便不净等里急后重感。发热急性单纯性阑尾炎一般只有低热，寒颤较为少见， 较少超过 38.5 摄氏度。 高热多见于阑尾坏疽、 穿孔或已并发 腹膜炎。压痛、反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。早 期阑尾压痛点通常位于麦氏点附近，即

6、右髂前上棘与脐连线 的中、外 1/3 交界处。反跳痛也称 Blumherg 征。但实际上腹 痛并不一定准确位于此，部分患者位于 Lanz 氏点，即左右 髂前上棘连线中右 1/3 处，或者 Sonnenberg 点，即右髂前上 棘与腹直肌外缘交点处。随着阑尾炎症的加重，如并发化脓 及穿孔情况，压痛位置则不局限于局部。肥胖、腹肌发达或 盲肠后位阑尾炎的患者压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时 腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱。皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现 右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10、11、12 胸髓节段神经支配

7、区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的 三角区，也称 Sherren 三角，它并不因阑尾位置不同而改变。 如阑尾坏疽穿孔，则此三角区的皮肤感觉过敏现象消失。阑尾炎的鉴别诊断 人类疾病虽然存在共性，但因为个体差异的存在，迄今 尚不能避免阑尾炎的误诊。因此对本病的鉴别诊断就显得很 重要。需要鉴别的疾病大体分为腹部外疾病和腹部疾病两大 类。其中腹部疾病又可以划分为妇科疾病、泌尿外科疾病、 胃肠道及消化系统疾病，每个部分又可以分别有几种乃至十 数种不同疾病需要鉴别。因此就诊医院级别越高，患者需要 做的辅助检查可能会越多。这不是因为经济上或其他的一些 原因，而是医生需要考虑的问题更复杂。阑尾炎的辅助检

8、查辅助检查可以帮助及时确诊，有效降低误诊概率，常用 的辅助检查有以下几种。血常规急性阑尾炎患者的白细胞计数增多。一般在(10-15) X 109/升。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚 至可超过20X 109/升。但年老体弱或免疫功能受抑制的患者， 白细胞数不一定增多。在白细胞数增多的同时，中性粒细胞 数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中性粒细胞明显 增高者。尿常规偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连者， 尿中可出现少量红、白细胞。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透 声窗而使阑尾显示。用以排除最易与慢性阑尾炎相混淆的慢 性胆囊炎、慢性肠系膜淋巴结炎、女性的慢性附件炎及慢性 泌尿系感染等。其他影像学检查 CT 可见阑尾增粗、 肿胀，腹部 X 光片， 对确诊阑尾炎帮助有限，一般用于阑尾炎的辨别诊断。依据阑尾炎的病史及查体，综合辅助检查及详细的鉴别 诊断，可明确诊断，如果单纯以右下腹疼痛作为诊断依据， 忽略了鉴别诊断的重要性，则有可能导致灾难性的后果。阑尾炎的治疗 急性阑尾炎非手术治疗可用抗生素抗感染治疗。当急性 阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因患者周身情况或客观条 件不允许，也可先采取非手术治疗，延期手术。若急性阑尾 炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治 疗，使炎性