2015年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法

1、2015 年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法各科室： 根据昌吉州人社局关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知精神，昌吉州人社局对 州级定点医疗机构开展职工及居民医保统筹基金总额控制政策，并给医院核定了 2015 年总额控制指 标，现根据医院及各科室 2013 年 12 月 2014 年 11 月职工及居民医保统筹费用总额实际运行情况， 医保科给各科室核算了 2014 年 12 月 -2015 年 11 月可使用的总费用及统筹费用， 经过医院经管委员 会讨论研究，决定在全院各科室执行，希望各科室认真分析本科室数据，执行好职工及居民医保总额 控制政策。在具体执行中，若有相关问题，请及

2、时与医保科联系。附件： 1. 2015 年职工医保费用总额控制核算表及考核方法2. 2015 年居民医保费用总额控制核算表及考核方法3. 执行总额控制政策需要强调的注意事项昌吉州人民医院 2015 年 5 月 29 日附件 1 ：2015 年职工医保费用总额控制核算表单 位： 元序 号科室14 年 12 月 -15 年 11 月核定 总费用14 年 12 月-15 年 5 月发生 总费用14 年 12 月 -15 年 5 月发生 统筹费用统筹费用 占总费用 比例%上半年每月 发生 总费用上半年每月 发生 统筹费用新核定 6-11 月可使用 总费用新核定 6-11 月可使用 统筹费用新核定每月

3、可使用 总费用新核定每月 可使用 统筹费用1骨一科5624419.572186152.051299429.0959.44364358.68216571.513438267.522043675.24573044.59340612.542骨二科4186776.913082488.731907443.8961.88513748.12317907.321104288.18683333.48184048.03113888.913普外一科5528142.432757135.511772286.0564.28459522.59295381.012771006.921781202.59461834.49296

4、867.104普外二科6887496.624269078.242890454.7967.71711513.04481742.462618418.381772846.39436403.06295474.405肿瘤科10755815.374184656.052488358.7259.46697442.68414726.456571159.323907466.081095193.22651244.356心胸泌尿外科4475893.932129011.831383614.7364.99354835.31230602.452346882.101525205.54391147.02254200.927心内

5、科一病区4836989.282238517.721361631.7860.83373086.29226938.632598471.561580582.28433078.59263430.388心内科二病区6813294.294003272.392666826.0066.62667212.07444471.002810021.901871928.45468336.98311988.079心内科三病区7759227.354199106.952782656.2066.27699851.16463776.033560120.402359213.81593353.40393202.30910心内科四病区

6、7029065.383801385.712608393.0568.62633564.29434732.183227679.672214733.75537946.61369122.2911内分泌科6786981.583258411.482073019.2163.62543068.58345503.203528570.102244895.60588095.02374149.2712呼吸内科10878912.955936347.333799240.4764.00989391.22633206.754942565.623163223.83823760.94527203.9713消化内科3800021.

7、252397392.841454739.9360.68399565.47242456.651402628.41851116.06233771.40141852.681314肾病科5283800.672808671.371671783.0659.52468111.90278630.512475129.301473251.47412521.55245541.9115综合内科9855797.295342582.513348201.8962.67890430.42558033.654513214.782828436.29752202.46471406.05老年病科4547056.772332280.2

8、11468398.2562.96388713.37244733.042214776.561394418.22369129.43232403.041617神经内科8515170.164648392.592927776.4262.98774732.10487962.743866777.572435478.50644462.93405913.08神经外科2712491.031992117.221162435.0458.35332019.54193739.17720373.81420350.64120062.3070058.4418中医科5725986.623140519.212090887.3866

9、.58523419.87348481.232585467.411721346.32430911.24286891.0519康复疼痛科5687629.452526855.631681963.6566.56421142.61280327.273160773.822103921.81526795.64350653.632021急诊病房0219911.94147578.1167.1136651.9924596.35000021妇科8294085.944336353.62670307.3361.58722725.60445051.223957732.342437154.03659622.06406192

10、.3422皮肤科1667805.41824186.02469377.4656.95137364.3478229.58843619.39480444.84140603.2380074.1423口腔科5520676.822696855.411898461.9370.40449475.90316410.322823821.411987840.14470636.90331306.692425耳鼻咽喉科2176177.04875617.58533356.5260.91145936.2688892.751300559.46792197.28216759.91132032.8826眼科2270475.979

11、66181.42576592.4959.68161030.2496098.751304294.55778369.80217382.43129728.3027重症医学科4711285.773850589.761672844.4143.44641764.96278807.40000028产科516398.4213755.024297.8731.252292.50716.31502643.40157055.1983773.9026175.8629传染病分院6107413.581900369.991134689.5659.71316728.33189114.934207043.592511978.43

12、701173.93418663.0730核医学科417917.99151028.51110202.8472.9725171.4218367.14266889.48194744.5444481.5832457.42全院合计159373205.8383069224.7752057248.0662.6713844870.808676208.0176303981.0647942751.9512717330.187990458.662015 年城镇职工医保费用总额控制核算方法1. 2013年 12月 2014年 11月职工医保出院病人为 21173人，总费用为 154197283.8元，统筹费用为 96

13、423858.68 元, 2014 年州人社局给我院核定统筹费用为元， 2015年州人社局给我院核定统筹费用为元，比 2014 年增加元，增长 4%。2. 2014 年12月2015年5月共 6个月全院职工医保出院结算人数为 9959人，发生总费用为 83069224.77元， 发生统筹费用为 52057248.06 元，平均每月发生总费用为 13844870.80 元，平均每月发生统筹费用为 8676208.01 元， 报销比例为 62.67%。611月全院可使用总费用为 76303981.06元，平均每月可使用总费用为 12717330.18 元，6 11月全院可使用统筹费用为 47942

14、751.95元，每月可使用统筹费用为 7990458.66 元，报销比例为 62.67%。3. 各科室以 2013年12月2014年 11月发生的总费用及统筹费用为基数， 加上给各科室 2015年增加的额度再减 去2014年12月 2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出 611月本科室可使用的总费用、 统筹费用（见表）。4. 2015年州人社局给医院核定统筹费用为 90168000 元，但医院根据 2014年实际发生情况将统筹费用控制指标核 定为 100000000元，增加了 9832000元，增长率为 10.9%。故全院全年统筹费用以 29 个临床科室核定的控制指标为基 数，最终控制

15、在 1 元。5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标， 2014年不提单病种人均费用为 42028元,2015 年 6 11月新核定人均费用控制指标不提单病种为 43779 元，增长 4%。6. 根据州人社局规定， 2015年考核指标以 2014年12月 2015年 11月为一个自然年度。城镇职工医保费用总额控制考核办法1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇职工医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用） 。2. 月总费用超出核定指标 , 超出 5%以内扣 1000 元 ;5.1%10%以内扣 1500 元;10.1%

16、15%以内扣 2000 元;15.1%20%以内扣 2500 元;20.1%25%以内扣 3000 元;25.1%30%以内扣 4000 元;30.1%40%以内扣 5000 元;超出 40.1%以上的按 10000 元扣，其中扣款额的 30%由科主任承担， 70%由科室医疗组承担。3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。附件 2 ：2015 年居民医保费用总额控制核算表单 位： 元序 号科室14 年 12 月 -15 年 11 月核定 总费用14 年

17、 12 月 -15 年 5 月发生 总费用14年 12 月-15 年 5 月发生 统筹费用统筹费用 占总费用 比例 %上半年每月发生总费用上半年每月 发生 统筹费用新核定 6-11 月可使用 总费用新核定 6-11 月可使用 统筹费用新核定每月 可使用 总费用新核定每 月可使用 统筹费用1骨一科2050172.681457823.50695110.8747.68242970.58115851.81592349.18282440.4798724.8647073.412骨二科1445865.00909149.48449847.8949.48151524.9174974.65536715.52265

18、567.2789452.5944261.213普外一科1755395.27905688.10455226.1150.26150948.0275871.02849707.16427088.40141617.8671181.404普外二科1536628.251119727.65579734.7251.77186621.2796622.45416900.61215848.7069483.4335974.785心胸泌尿科762357.43540706.50279735.2151.7490117.7546622.54221650.93114671.4036941.8219111.906神经内科17640

19、60.481021173.28519068.4150.83170195.5586511.40742887.20377613.95123814.5362935.667神经外科440047.57326507.26180539.2455.2954417.8830089.87113540.3162781.0918923.3910463.528肿瘤科1745838.91789996.73422696.0153.51131666.1270449.34955842.17511433.35159307.0385238.899急诊科161882.65161882.6586161.8853.2226980.441

20、4360.31000010重症医学科1161782.63849239.56357608.8342.11141539.9359601.4700001011内心一病区560956.91178379.5988689.6649.7229729.9314781.61382577.33190216.0163762.8931702.6712心内二病区1102632.63597174.55305108.7251.0999529.0950851.45505458.08258248.9084243.0143041.4813心内三病区949932.65642394.88332472.1951.76107065.81

21、55412.03307537.78159166.5251256.3026527.751314心内四病区1315044.67690019.95353876.4051.28115003.3358979.40625024.72320543.63104170.7953423.9415眼科670464.69338711.77161952.5447.8156451.9626992.09331752.92158625.2255292.1526437.54消化内科946885.80726269.16359076.4249.44121044.8659846.07220616.63109075.5836769.4

22、418179.2616妇科2127140.491290054.48631625.9848.96215009.08105271.00837086.01409847.24139514.3368307.871718康复疼痛科630118.04365685.14196085.4653.6260947.5232680.91264432.90141792.6044072.1523632.1018中医科469837.22281915.91142617.2750.5946985.9923769.55187921.3095066.7331320.2215844.4619肾病科1208401.53526113.4

23、1272056.2251.7187685.5745342.70682288.13352815.05113714.6958802.5120皮肤科334283.81195860.6490912.8346.4232643.4415152.14138423.1764252.0223070.5310708.6721口腔科156039.3724503.0510896.9144.474083.841816.15131536.3258496.3821922.729749.4022耳鼻咽喉科834913.71344032.20156766.3345.5757338.7026127.72490881.512236

24、81.6581813.5937280.2824呼吸内科3228079.911707126.16890863.1452.18284521.03148477.191520953.74793709.13253492.29132284.8625综合内科1315238.51850539.41418174.4549.17141756.5769695.74464699.10228473.0077449.8538078.8326老年病科969523.75565923.35281139.6349.6894320.5646856.60403600.40200500.7767266.7333416.8027儿科13

25、64298.49837667.60351641.8141.98139611.2758606.97526630.89221072.7087771.8136845.4528内分泌科424784.14261962.96129358.2449.3843660.4921559.71162821.1980401.6827136.8613400.2829传染病分院966024.06540368.80258545.2647.8590061.4743090.88425655.27203659.3470942.5433943.2230核医学科23834.959533.985227.5854.831589.0087

26、1.2614300.987841.372383.501306.9031产科3966.221983.11644.0032.47330.52107.331983.11644.00330.52107.33合计32424449.3119058114.779463460.1749.663176352.461577243.3613366334.546666539.852227722.421111089.982015 年城镇居民医保费用总额控制核算方法12013年12月2014年11月居民医保出院病人为 4801人，总费用为 28777224.25 元，统筹费用为 14418613.95 元, 2014 年

27、州人社局给我院核定统筹费用为 15590000元， 2015 年州人社局给我院核定统筹费用为 16130000元，比 2014 年增加 540000元，增长 3.35%。22014年12月2015年5月共 6个月全院居民医保出院结算人数为 2737人，发生总费用为 19058114.77元， 发生统筹费用为 9463460.17 元，平均每月发生总费用为 3176352.46 元，平均每月发生统筹费用为 1577243.36 元， 报销比例为 49.66%。6 11 月全院可使用总费用为 13366334.54 元，平均每月可使用总费用为 2227722.42 元， 611 月全院可使用统筹费用为 6666539.85 元。每月可使用统筹费用为 1111089.98 元，报销比例为 49.66%。3各科室以 2013年12月 2014年 11月发生的总费用及统筹费用为基数， 加上给各科室 2015年增加的额度再减 去2014年12月 2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出 611月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。4全院全年统筹费用以 30 个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在 16130000元。5重症医学科按照人均费用核定控制指标， 2014年不提单病种人均费用为 21846元,2015 年 611月新核定人均 费用控制指标不提单病种为 22720 元