液体平衡失调

1、第一节第一节 概概 述述 一些外科疾病、创伤、手术可造成一些外科疾病、创伤、手术可造成水电解质酸碱平衡失调而造成机体水电解质酸碱平衡失调而造成机体功能紊乱功能紊乱 维持体液平衡保证机体的正常代谢维持体液平衡保证机体的正常代谢 机体的主要成分是水、电解质机体的主要成分是水、电解质 处理与外科有关的水、电解质、酸处理与外科有关的水、电解质、酸碱平衡失调是外科医生的一项重要碱平衡失调是外科医生的一项重要工作工作meq/lmeq/lnana+ +k k+ +caca2+2+mgmg2+2+clcl- -hcohco3 3- -hpohpo4 42-2-soso4 42-2-有机酸有机酸蛋白蛋白质质合合

2、计计合合计计细细 胞胞外液外液细细胞胞内液内液血血浆浆 组织间组织间液液4 45 53 31541541441444 42.52.51.51.515215215151501502 2272719419427272 21 15 5161615415411411430302 21 15 50 01521521 1101010010020206363194194103103142142阳离子阳离子阴离子阴离子k kmgmg2 2hpohpo4 42 2nanaclcl细细胞内液中胞内液中主要主要电电解解质质细细胞胞外液中外液中主要主要电电解解质质毛毛细细血管壁血管壁细细胞胞膜膜 definition

3、 the number of osmotically active particles or ions per unit volume. unit : milliosmoles per liter （mosm / l）渗透压渗透压细胞外液细胞外液= =细胞内液细胞内液=290=290310mmol/l310mmol/l渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的重要因素重要因素 体液及渗透压的稳定是通过神经体液及渗透压的稳定是通过神经-内分泌的内分泌的系统进行调节的系统进行调节的 渗透压渗透压-下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统来恢

4、复和维持来恢复和维持 血容量血容量-肾素肾素- -醛固酮系统醛固酮系统来恢复维持来恢复维持它们共同作用于肾，调节水、钠等电解质的吸收它们共同作用于肾，调节水、钠等电解质的吸收和排泄来维持体液平衡，维护内环境的稳定。和排泄来维持体液平衡，维护内环境的稳定。饮水口渴中枢渗透压下降水分保留尿量减少过远曲小管吸水增加adh分泌增加下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素细胞外液渗透压增加细胞外液渗透压增加细胞外液增加水分的再吸收远曲小管钠离子再吸收增加ads增加肾素增加血容量减少血容量减少失水血液的缓冲系统血液的缓冲系统缓冲酸缓冲碱 h2 co 3 hco3 - +h + h2 po 4 hpo42- +h +

5、hhb hb - +h + hhbo2 hb o2- +h + hpr pr - +h +hcohco3 3 反应代谢性反应代谢性h h+ + 过度或过度或不足，受肾脏调节，反应代谢不足，受肾脏调节，反应代谢性成分。性成分。hh2 2coco3 3 反应呼吸性反应呼吸性h h+ +过量或不足，受呼吸调节反应过量或不足，受呼吸调节反应呼吸成分呼吸成分 肺肺通过通过coco2 2排出控制影响排出控制影响h h2 2coco3 3 的调节的调节肾肾通过：通过：nana+ + -h -h+ + 交换排交换排h h+ + hco hco3 3 重吸收重吸收产生产生nh nh 3 3 并与并与h h+ +

6、结合成结合成nhnh+ +4 4 尿液酸化尿液酸化排排h h + +第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调机机 体体 体体 液液 的的 平平 衡衡体液体液平衡平衡平衡性平衡性排泄量排泄量摄摄取量取量山門 實：水電解質輸液知識，p7，医学書院，1994（一部改変）健康成人每日水、电解质的平均需要量 1日必需量水na+k+150015002500ml2500ml8080120meq(4.5g)120meq(4.5g)404060meq(3g)60meq(3g) mlml mlml 尿尿 1000100015001500不感蒸发不感蒸发 900900大大 便便 100100合合 计计 22002

7、200饮料饮料 1000100015001500食品食品 700700代谢水代谢水 200200 合合 计计 22002200一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱细胞外液中缺水和缺钠常同时存在，不同细胞外液中缺水和缺钠常同时存在，不同病因引起的体液平衡紊乱使得水和钠的丢病因引起的体液平衡紊乱使得水和钠的丢失比例也有所不同，所表现的紊乱形式也失比例也有所不同，所表现的紊乱形式也不同。不同。label1（一）、等渗性脱水（一）、等渗性脱水又称急性脱水或混合性脱水，又称急性脱水或混合性脱水，外科病人最为多见的一种脱水外科病人最为多见的一种脱水一、病因一、病因呕吐呕吐手术的出血等渗性脱水时机体内液

8、体的变化等渗性脱水时机体内液体的变化由于水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围，由于水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围，细胞外液的渗透压保持在正常范围，细胞外液细胞外液的渗透压保持在正常范围，细胞外液明显减少，而细胞内液无明显变化。如果病人明显减少，而细胞内液无明显变化。如果病人脱水持续时间较久，细胞内液外移，从而引起脱水持续时间较久，细胞内液外移，从而引起细胞内脱水。细胞内脱水。细胞内液细胞内液细胞间液细胞间液血浆血浆2.临床表现临床表现n恶心呕吐、乏力、无口渴等，舌干燥，恶心呕吐、乏力、无口渴等，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松驰，短期内眼窝凹陷，皮肤干燥，松驰，短期内液丧失达体重液丧失达体重5

9、%（丧失细胞外液的（丧失细胞外液的25%）可出现脉搏细速、肢端湿冷、）可出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足，丧失血压不稳或下降等血容量不足，丧失达体重达体重67%（相当细胞外液的（相当细胞外液的3035%）可发现休克。）可发现休克。 increases ecficf isf plasmareplace acute/abnormallossisotonic infusion800 ml 200 ml ringers acetate ringers lactate normal saline（二）（二）、低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水或继发又称慢性缺水或继发性缺水性缺水细胞间液

10、细胞间液血浆血浆 细胞内液细胞内液 细胞间液细胞间液 血浆血浆低渗性脱水时机体内液体的变化低渗性脱水时机体内液体的变化由于失钠多于缺水，血清钠在低于正常范围，细胞外液呈低渗状由于失钠多于缺水，血清钠在低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，态，adh释放减少，水在肾小管内再吸收明显减少，尿量增多，释放减少，水在肾小管内再吸收明显减少，尿量增多，可使细胞外渗透压增加，这样使得细胞外液减少更为明显。同时可使细胞外渗透压增加，这样使得细胞外液减少更为明显。同时细胞间液进入血液循环，部分补偿血容量，细胞内液进入细胞间细胞间液进入血液循环，部分补偿血容量，细胞内液进入细胞间液。液。2、临床表现、临床表现 多数

11、病人没有口渴，可有恶心、呕吐、多数病人没有口渴，可有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时有晕厥现象等头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时有晕厥现象等l 根据缺钠程度，分为三度：根据缺钠程度，分为三度： 轻度：血钠轻度：血钠135mmol/l,135mmol/l,疲乏恶心呕吐疲乏恶心呕吐 头晕，头晕，手足麻木，尿钠减少手足麻木，尿钠减少 中度：血钠中度：血钠130mmol/l130mmol/l。上述症状加脉搏细速、。上述症状加脉搏细速、血压不稳、脉压减小，站立时晕到，尿钠无血压不稳、脉压减小，站立时晕到，尿钠无 重度：血钠重度：血钠120mmol/l120mmol/l加神志不清，肌肉痉挛加神

12、志不清，肌肉痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，休克性抽搐，腱反射减弱或消失，休克3 3、诊断、诊断v病史病史v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查 a、 尿比重常在尿比重常在1.010以下，尿钠氯以下，尿钠氯 减少减少 b、血钠测定、血钠测定evficf isf plasmahypertonic infusion 7.5% natrium chlorid细胞间液细胞间液血浆血浆高渗性脱水时机体内液体的变化高渗性脱水时机体内液体的变化由于水和钠同时丢失，缺水多于缺钠，使血清钠高于正常范围，由于水和钠同时丢失，缺水多于缺钠，使血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高，细胞内液向细胞外间隙转移，结果使

13、细胞外液的渗透压升高，细胞内液向细胞外间隙转移，结果使得细胞内、外液都有减少。得细胞内、外液都有减少。细胞内液细胞内液2、临床表现、临床表现 分三度分三度l轻度：口渴，缺水量为体重的轻度：口渴，缺水量为体重的24%l中度：极度口渴，乏力尿少，尿比重增高，中度：极度口渴，乏力尿少，尿比重增高，皮肤干燥无弹性，眼窝下陷有烦躁，缺水量为皮肤干燥无弹性，眼窝下陷有烦躁，缺水量为体重的体重的46%l重度：上述症状加燥狂，缺水干燥，谵忘昏重度：上述症状加燥狂，缺水干燥，谵忘昏迷等。迷等。3.诊断诊断w病史病史w临床表现临床表现w检查检查 a：尿比重增高：尿比重增高 b：hb、血红细胞、血细胞容、血红细胞、

14、血细胞容积增加积增加 c ： 血钠浓度增加血钠浓度增加4、治疗、治疗 去除病因；去除病因； 不能口服者，用不能口服者，用5%葡萄糖或葡萄糖或0.45%低渗氯化钠溶液；低渗氯化钠溶液； 先估计失水占体重的百分比，每日先估计失水占体重的百分比，每日体重的体重的1%补液补液400500ml/l,加每日正加每日正常需要量常需要量2000ml; 缺水缺血，同时多伴有代谢性变化缺水缺血，同时多伴有代谢性变化. increases icf ecficf isf plasmareplace normal loss (iwl + urine)hypotonic infusion 5% gs85 ml255 ml

15、660 ml高渗性脱水，主要丢失细胞内液；低渗性高渗性脱水，主要丢失细胞内液；低渗性脱水，主要丢失细胞外液，细胞内液并未脱水，主要丢失细胞外液，细胞内液并未丢失，甚至有增加；等渗性脱水，主要丢丢失，甚至有增加；等渗性脱水，主要丢失细胞外液。失细胞外液。 不同类型缺水的特征不同类型缺水的特征缺水类型缺水类型丢失成分丢失成分典型病症典型病症临床表现临床表现实验室检查实验室检查等渗性等渗性等比等比na+、h2 o肠瘘肠瘘舌干、不渴舌干、不渴血浓缩，血血浓缩，血na +正常正常低渗性低渗性na + h2 o慢性肠梗慢性肠梗阻阻神志差、不神志差、不渴渴血血na + 高渗性高渗性h2 ona +食管癌梗食

16、管癌梗阻阻有口渴有口渴血血na + 摄水总量多于排水量，造成水分潴留于体内，摄水总量多于排水量，造成水分潴留于体内，血浆渗透压下降和循环血量增多血浆渗透压下降和循环血量增多2、临床表现、临床表现 有二种：有二种：n急性水中毒：发病急，主要以脑水肿急性水中毒：发病急，主要以脑水肿症状、颅内高压表现为主引起一系列精症状、颅内高压表现为主引起一系列精神、神经症状；神、神经症状；n慢性水中毒：症状多不明显，往往为慢性水中毒：症状多不明显，往往为原发病表现所掩盖，软弱无力，恶心呕原发病表现所掩盖，软弱无力，恶心呕吐，嗜睡，体重增加明显，皮肤苍白湿吐，嗜睡，体重增加明显，皮肤苍白湿润，泪液增多，无皮肤凹陷

17、性水肿润，泪液增多，无皮肤凹陷性水肿4、治疗治疗v预防为主：有引起预防为主：有引起adh分泌增多的病因、急分泌增多的病因、急性肾功能不全、急性心功能不全的病人，应性肾功能不全、急性心功能不全的病人，应严格控制摄水量严格控制摄水量v有水中毒者：有水中毒者：停止摄入水分停止摄入水分 利尿剂排水：用渗透性利尿剂，如利尿剂排水：用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或甘露醇或25%山梨醇山梨醇200ml快速滴注可快速滴注可减轻脑水肿和多余水分的排出。也可注射袢减轻脑水肿和多余水分的排出。也可注射袢利尿剂，如速尿。利尿剂，如速尿。二、体内钾的异常二、体内钾的异常人体内的钾人体内的钾98%位于细胞位于细胞内，是细

18、胞内主要的电解质，内，是细胞内主要的电解质，细胞外液的钾仅占钾的总量细胞外液的钾仅占钾的总量的的2%。正常血清钾浓度为。正常血清钾浓度为3.55.5mmol/l。3.诊断诊断o 病因及临床表现病因及临床表现o 血清钾血清钾5.5mmol/l称高钾血称高钾血症症2.临床表现临床表现n轻度多无明显症状：神志模糊、感觉异常、轻度多无明显症状：神志模糊、感觉异常、四肢软弱无力等四肢软弱无力等n重度者可表现微循环障碍等症状：皮肤苍重度者可表现微循环障碍等症状：皮肤苍白、发冷、表紫、低血压、心跳缓慢、心白、发冷、表紫、低血压、心跳缓慢、心律不齐、甚至出现心跳聚停，当律不齐、甚至出现心跳聚停，当k+7mmo

19、l/l有心电图异常如出现高尖有心电图异常如出现高尖t波波 qt间期延长间期延长 qrs波增宽波增宽 pr间期缩间期缩短。短。 c.肾功能不全可用肾功能不全可用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100 ml+11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液50ml+25%葡萄糖葡萄糖400ml ri 20u 24小时缓慢静脉注入。小时缓慢静脉注入。阳离子交换树脂：口服每次阳离子交换树脂：口服每次15克每日克每日4次。次。透析疗法：上述方法无法降低血清钾的浓度透析疗法：上述方法无法降低血清钾的浓度时应使用腹膜或血液透析。时应使用腹膜或血液透析。防治心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉防治心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉注射

20、注射10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20ml可缓解可缓解k+对心对心肌的毒性作用，可重复使用，也可将肌的毒性作用，可重复使用，也可将10%葡萄葡萄糖酸钙糖酸钙30 40 ml 加入补液中静脉滴注。加入补液中静脉滴注。 99%钙以碱酸钙、碳酸钙形式贮存在骨骼钙以碱酸钙、碳酸钙形式贮存在骨骼中，细胞外液钙仅为总钙中，细胞外液钙仅为总钙0.1%0.1%，为，为2.252.252.75mmol/l2.75mmol/l。2.2.临床表现：主要表现神经肌临床表现：主要表现神经肌肉兴奋性增强所致肉兴奋性增强所致 容易激动、口周和指尖麻木、针刺感，容易激动、口周和指尖麻木、针刺感，手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢

21、进以及手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进以及chvostekchvostek征阳性（耳前叩击试验）征阳性（耳前叩击试验）trousseautrousseau征阳性（束臂试验）。征阳性（束臂试验）。治疗治疗 积极治疗原发疾病；积极治疗原发疾病； 补钙补钙 发作时用发作时用10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20ml20ml或或5%5%氯化钙静脉注射。可重复多次给氯化钙静脉注射。可重复多次给药。需长期治疗：口服钙剂及补充维药。需长期治疗：口服钙剂及补充维生素。生素。（二）高钙血症二）高钙血症1.病因：甲状旁腺腺瘤或增生；骨骼转病因：甲状旁腺腺瘤或增生；骨骼转移性癌。移性癌。2.临床表现：早期时：有疲

22、乏、厌食、临床表现：早期时：有疲乏、厌食、恶心呕吐、体重下降。恶心呕吐、体重下降。进一步增高时有严重骨痛，背痛，四肢进一步增高时有严重骨痛，背痛，四肢疼痛，口渴，多尿。甲旁亢时可发生病疼痛，口渴，多尿。甲旁亢时可发生病理性骨折。理性骨折。3.治疗：甲状旁腺增生或腺瘤手术治疗：甲状旁腺增生或腺瘤手术切除治疗。骨转移癌给低钙饮食，切除治疗。骨转移癌给低钙饮食，补足水分。补足水分。四四.体内镁异常体内镁异常50%镁位于骨骼内，镁位于骨骼内，49%位于细胞内，位于细胞内，1%位于细胞外液。位于细胞外液。主要对神经活动的控制、神经肌肉兴奋主要对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩、心脏激动及血管

23、张性的传递、肌收缩、心脏激动及血管张力均具有重要保护作用，正常血清镁浓力均具有重要保护作用，正常血清镁浓度度0.71.1mmol/l,大部分镁从粪便中排大部分镁从粪便中排出，其余从肾中排出出，其余从肾中排出。(一一)镁缺乏镁缺乏v1. .病因：饥饿，吸收障碍，肠瘘，急性胰腺病因：饥饿，吸收障碍，肠瘘，急性胰腺炎等。炎等。v2.2.临床表现：神经肌肉、中枢神经系统功能临床表现：神经肌肉、中枢神经系统功能亢进，面色苍白，肌震颤，手足抽搐，亢进，面色苍白，肌震颤，手足抽搐，chvostekchvostek征阳性，记忆力减退，烦躁不安，征阳性，记忆力减退，烦躁不安，谵忘，惊厥等。谵忘，惊厥等。3 3.

24、 .诊断：病因临床表现，低钾诊断：病因临床表现，低钾钙缺乏纠正后症状仍不缓解，钙缺乏纠正后症状仍不缓解，应怀疑低镁血症，可用镁负荷应怀疑低镁血症，可用镁负荷试验：试验：mgclmgcl2 2或或mgsomgso2 2 0.25mmol/l90%0.25mmol/l90%经尿排出，正经尿排出，正常。常。4080%4080%留在体内，少量排留在体内，少量排出可能有镁缺乏。出可能有镁缺乏。3.治疗：停止给镁，静脉缓慢治疗：停止给镁，静脉缓慢推注推注10%1020ml葡萄糖酸葡萄糖酸钙来对抗镁对心脏和肌肉的钙来对抗镁对心脏和肌肉的抑制。纠酸补液，症状仍不抑制。纠酸补液，症状仍不缓解考虑透析治疗缓解考虑

25、透析治疗 。（一）低磷血症（一）低磷血症l 血清无机磷血清无机磷0.96mmol/l 1.62mmol/l 1.62mmol/l。1.1.病因：急性肾功能衰竭；甲状旁腺功能低病因：急性肾功能衰竭；甲状旁腺功能低下；酸中毒或淋巴瘤等化疗进磷从细胞内下；酸中毒或淋巴瘤等化疗进磷从细胞内逸出，血清磷升高。逸出，血清磷升高。2.2.临床表现：高磷血症多继发性导致低钙血临床表现：高磷血症多继发性导致低钙血症的发生。发生一系列低血钙症而发生一症的发生。发生一系列低血钙症而发生一系列低血钙症状。系列低血钙症状。第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调体液的适宜酸碱度是机体组织、细体液的适宜酸碱度是机体组织

26、、细胞进行正常生命活动的重要保证。胞进行正常生命活动的重要保证。决定机体酸碱平衡的三大基本要素是机决定机体酸碱平衡的三大基本要素是机体的体的ph、hco-3和和paco2, 任一因素的变任一因素的变化超过人体的代偿能力，便可发生酸碱化超过人体的代偿能力，便可发生酸碱平衡失调。平衡失调。hco-3反映代谢因素，它的原反映代谢因素，它的原发性减少或增加，可引起代谢发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。性酸中毒或代谢性碱中毒。 paco2, 反映呼吸性因素，它的反映呼吸性因素，它的原发性减少或增加可引起呼吸原发性减少或增加可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒性酸中毒或呼吸性碱中毒原发性酸碱平

27、衡失调可为：原发性酸碱平衡失调可为：代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒可同时存在两种以上的原发性酸碱失可同时存在两种以上的原发性酸碱失调即为混合性酸碱平衡失调。调即为混合性酸碱平衡失调。临床上常用的各种血气分析指标临床上常用的各种血气分析指标v血液的血液的phph值；值；vpcopco2 2、 h h2 2coco3 3；血液中的血液中的pcopco2 2系指血液中的游离系指血液中的游离coco2 2所所产生的张力，正常值为产生的张力，正常值为3445mmhg.3445mmhg.系系v真实真实hco-3（a .b.）是指用与空气隔绝的