2020版中国乳腺癌个案管理模式专家共识全文

1、2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）孚L腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（WHO ） 将其列为一种慢性病：1,2o孚L腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗3, 因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种种困难。 因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式，而个 案管理模式（CMM ）正好能满足此需求。目前个案管理在各个领域广泛应 用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长 治疗复杂、医疗成本较高 的临床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠状动 脉粥样硬化 性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者，多项硏究表明

2、 个案管理在临床应用中取得良好的效果4,567,8,9 o其中有 研究表明，个 案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治疗依从性 减轻症状困扰 改善生活质量等10加八2。然而，乳腺癌个案管理模式 在我国起步较晚，在国内仍处于初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏 系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培养缺乏规范化；成效 评价指标不完善等问题13。因此，中国医药教育协 会于2019年3月成 立了国内首个乳腺癌个案管理师分会组织来自北京、长春、广州、长沙等地 区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过复习文献、参考既往相关 疾病诊治专家共识，同时结合自身的实践经验，编写

3、了中国乳腺癌个案管理 模式专家共识，期望为国内乳腺癌个案管理师 工作的进一步推进提供硏究证 据和经验。乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分 有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、 计划 评价 反馈及实施5个步骤，对患者进行动态的 持续的 个体化、 全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护14,15 o 二、乳腺癌个案管理师的管理1 乳腺癌个案管理师准入标准为：(1 )具有护师及以上专业技术资格；(2)具备本科及以上学历14；(3 )从事乳腺肿瘤专科护理工作5年及以上(硕士学位者3年及以上)：8(16 ; ( 4 )通过规范化肿瘤专科

4、护士培训取得肿瘤专科护士资格17,18 ； (5 )通过个案管理师培训，并取得合格证书15J6 ；(6)具有良好的沟通能力和责任心有一定康复、心理、社会学知识,及具有一定的管理、科硏、协调能力等19,20 o2乳腺癌个案管理师的培训课程应包含：(1 )个案管理理论课程21:肿瘤个案管理概念；肿瘤个案管理实 践与策略；肿瘤患者的心理社会层面及支持系统；健康照护管理与资源 整合；健康照护制度；个案管理职业概念与策略。乳腺癌 诊疗与护 理课程3,22:乳腺癌的诊断；乳腺癌手术治疗；乳腺癌的辅助治疗 (化学治疗、放射治疗 内分泌治疗 靶向治疗 生物免疫治疗)；乳腺癌 的护理难点(淋巴水肿患肢功能障碍、

5、各种并发症的护 理)。(3)个案管理 师相关能力知识培训：教学能力；科硏能力；管理能力；医保政策 解读。3 乳腺癌个案管理师的岗位职责包括以下7个方面23,24:(1)患者诊断期 治疗期 追踪期的管理：监测个案治疗方式是否符 合治疗规范，确保病历记录完整;主动向患者及家属提供指导，协助 个案 完成既定疗程;评估乳腺癌个案于各阶段身、心 社会需求，提供适时照护 或连结院内资源；乳腺癌患者诊断后未治疗 中断治疗 未按时治疗和复 诊时进行电话追踪，依据既定追踪计划对患者进行定期随访、健康教育o (2) 协助患者与诊疗团队的沟通：与诊疗团队固定成员或相关科室联络、沟通 协调有关个案病情的讨论，视情况回

6、复患者；每周或需要时进行乳腺癌病 例讨论会诊的联络进行及会诊记录；协助执行个案讨论会诊后决议事项， 协助后续诊疗；评估个案病情需要，与主治医师讨论后协助转介其他专科。(3)提供咨询及健康教育：为患者及家属提供肿瘤疾病咨询及健康教育； 为临床护理工作团队提供专家意见及支持；了解医疗保险制度，为患者 和医院提供医疗保险权益咨询。(4)建立并维护乳腺癌个案管理师信息系统，个案管理平台的数据录入，分 析和总结。(5)质量监控：监督医生是否完成各阶段治疗计划书；监 督护士是否按照护理计划完成各项护理措施，并刚介完成质量；评价个案 管理团队的工作质量，负责院内肿瘤个案管理工作的年度报告。(6)个案 管理工

7、作的改进：发现并完善可改进的个案管理流程；面对及妥善处理 个案管理工作中的不足之处；发展和改进个案管理评估及管理工具。(7) 个案管理模式的推广与宣传：负责个案管理师的培训教育并担任授课老师; 通过科学硏究探讨个案管理成效，撰写论文，发表并推广硏究成果。4乳腺癌个案置理师的考评内容标准:根据个案管理师岗位职责制定其考核标准，考核内容包括管理与领导能 力咨询能力协调能力教育能力研究能力变革能力7个方面19,20。 乳腺癌个案管理师考核标准见（表1 ）,考评时间为1次/2年，考核合格方 可继续聘任。i个枭7用初弓钱为冷分孜決谭分66工恢琛+*钦珂涉个兔钱开工柞WiA日杯ii城.定忙用il6661:

8、作违度W泾2Ti-55!Tttifc.Mh 定陆歸偵心.的血色）作5主型松函科空UJ駅曲剑第決宴折以家碉的帐什曲护何电SJI卞廉 tt XMi 乳腺癌个案管理师考核标准 乳腺癌个案管理师的管理制度25,26:（1 ）由科室设立个案管理师岗；（2）培养多名个案管理师，由符合 准入标准的个案管理师轮流上岗及参与临床排班；（3）建立绩效评估体 系；（4）建议相关管理部门给予一定的待遇倾斜。2 ffeillW及处USt JIMWilfY中.漿沪HW台佢过fHW的U电58发状况彳血助主缔用眾会決或乡与多羽怡話幷就曲血$厶削畑刚个*依丹瞪林代及井榊jA*ew5沙通fft力场1険浦第丽豪恵绘裒迭堂屯帕电舞$

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10、并参与个案管理对象的多学科诊治，为 整个治疗团队提供资料共享协调等配合，使团队中每位专业人士的能力和 资源得到有效和充分地使用，从而提高整个团队的工作效率27,28 o2. 为了便于个案管理的工作，建议构建个案管理信息平台。通过平台对 患者进行长期、动态 全面、多学科协作的随访和管理，个案管理师在该平 台上对患者的就诊情况、疾病指标的变化 服药依从性 症状变化 心理社 会状况进行追踪、随访 干预 记录z以针对性地提出预防策略，个体化地改 善患者的生理、心理及社会状态，提高其整体生活质量。3. 孚L腺癌个案管理收案标准：病理确诊为乳腺癌的患者。4. 乳腺癌个案管理结案标准：（1 ）早期乳腺癌结案

11、标准：根据乳腺癌 疾病的发生发展及治疗预后特点29,30,建议结案标准为诊断5年后疾病 无进展，即管案时间为从收案日期直至收案后5年。然而，由于国内医护人 员人力资源有限13，早期乳腺癌患者管案时间存在争议，有专家建议： 若医院设立专科随访中心，则管案1年后可转介由医院专科随访中心进行 后续管理；（2 ）晚期乳腺癌患者结案标准：病理诊断为IV期的乳腺癌患 者管案至其生命终点；（3）失联1年以上者；（4）死亡。5 .乳腺癌个案管理的工作流程：因工作流程与各医院具体实际情况密切 相关，因此工作流程在不同医院和不同科室会存在差异。但根据乳腺癌患者 的疾病发展及治疗特点，专家建议乳腺癌个案管理工作中对

12、患者的介入时机 应分为确诊期、治疗期 追踪期三个时期23,24，每个时期的具体工作内 容应结合该院实际情况而制定，每个时机均应遵循评估 计划、评价、反馈及实施5个步骤，内容包含实施照顾、健康教育、信息支持、情感 支持、资源协调与转介。乳腺癌个案管理基本工作流程见（表。扎隊舷个鑒检廉川*工作诫血mmft介人力H（的人段岀夭电砧彷切擬I -険J F不此于以ttlit川死轉除娄的182“木洁电押q忖仿權上同如伽曲讥们州占点如：折口修新仿门血瓠以lifiWIf旳雎功 粧89際巴水胖fWW傳同乜能第乂砒Ifc ifw.flwflifi的伸匕护过正聽肋恬羽如 njt艸鸿托行仪愉R3.fHu.w tn.sa

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