美国胸科医师ACCP学会抗栓指南

1、中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖高润霖l如果益处2008年7月1日公布chest杂志6月supplement内容多达900页，摘要版41页最全面综合的建议：血栓疾病的预防、治疗和长期管理schunemann, h. j. et al. chest 2008;133:113s-122s指南制定的方法学指南制定的方法学lgrade 1（1级推荐）推荐（推荐（1a,1b,1c)建议（建议（2a,2b,2c)vtel一些特殊高危的患者和非骨科手术患者未得到静脉血栓栓塞预防。即使有证据证实有效，仍然很少使用l对任何患者单独使用阿司匹林进行vte的血栓预防(1a)l对每

2、一种抗栓药物，临床工作者根据制造商建议的剂量指南(1c)。在决策是否使用经肾清除的lmwh、磺达肝癸钠 和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（1a)。1bvitamin k 拮抗剂拮抗剂 oac (inr 2.0 - 3.0) 3 月月lmwh or ufh 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天 (until inr 2)初始治疗初始治疗长期治疗长期治疗急性dvt推荐推荐在第一天即启用vka+l绝大多数dvt患者，在抗凝剂治疗之外，常规使用腔静脉滤器（1a)l急性近端dvt患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，放置下腔静脉滤器（1c)l急性dv

3、t患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1c)l客观证实肺栓塞，短期皮下lmwh（1a),静脉普通肝素（1a),监测下的皮下普通肝素（1a),固定剂量皮下普通肝素（1a),或皮下磺达肝癸钠（1a)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。l高度临床怀疑肺栓塞，在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗（1c)l急性pe患者，lmwh、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到inr=2.0至少24小时（1c)l急性pe患者，vka与lmwh，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用vka（维生素k拮抗剂）(1a)l有血流动力学损伤证据的患者，

4、溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（ib)。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。l对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，溶栓疗法（2b)。l对溶栓的决策应由临床医师根据患者pe严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数pe患者，溶栓疗法（1b)l急性pe,采用溶栓药物，使用周围静脉而不是肺动脉插管（1b)l急性pe,采用溶栓疗法，使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1b)腔静脉滤器用于pe的初始治疗l绝大多数pe患者，在抗凝剂治疗之外，常规使用腔静脉滤器（1a)l急性pe患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂

5、，放置下腔静脉滤器（1c)l急性pe患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1c)急性肺栓塞的长期治疗l对继发于一过性（可逆性）的pe患者，vka治疗3个月，而不是更短的时间（1a)l对非触发（unprovoked) pe,vka治疗至少3个月(1a),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1c)。如果首次发生vte是pe，并可进行良好的抗凝监测，进行长期治疗（1a）l无症状性的pe一旦发现，与症状性pe患者相应的初始和长期治疗（1c)lpe患者，在所有治疗期间vka的剂量进行调整使得目标inr值2.5（2.0-3.0）（1a)。l对

6、非触发的pe患者，如果其强烈希望减少inr监测频率，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（inr2.0-3.0),低强度治疗（inr1.5-1.9)(1a)。l与inr范围在2.0-3.0进行相比，采用高强度vka治疗（inr3.1-4.0）（1a)l包括阵发性，以往有缺血性卒中、tia或全身性栓塞，长期一种口服vka抗凝治疗，如华法令，inr2.5（2.0-3.0)(1a)。在急性缺血性卒中后启用vka时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。在“缺血性卒中”中讨论l包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒中的风险因素l包括阵发性，年龄小于等于75岁，没有上述其他任何危险因素，

7、长期使用阿司匹林75mg到325mg（1b)laf合并二狭，长期口服vka抗凝治疗，如华法令，inr2.5(2.0-3.0)(1b)laf合并人工瓣膜，长期口服vka抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（1b),详情参见“瓣膜和结构性心脏病）l房扑患者，抗栓治疗决策同af的风险分类的推荐(1c)l风湿性二尖瓣病变仅并发或合并af、以往全身性栓塞、或左房血栓，vka（inr2.5，2.0-3.0) (1a)l风湿性二尖瓣病变有af，在接受vka时发生全身性栓塞或左房血栓，inr为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后增加小剂量阿司匹林50-100mg/天（2c）。另一种方法是调整vka剂

8、量，使得inr目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2c)l对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律l机械瓣患者，有增加的血栓栓塞风险因素，如af、高凝状态、或低射血分数，或有粥样硬化血管病患者，在长期vka治疗上增加小剂量阿司匹林50-100mg（1b);但对有特别高的出血风险的机械瓣患者：如gi出血史或年龄80岁（2c)l对机械瓣患者，尽管有治疗性的inr，仍发生全身栓塞，增加阿司匹林50-100mg（如果以前未提供）和或vka剂量上调，使得inr目标值更高，如从2.5增加到3.0（2.5-3.5），如果以往是3.0，则增加到3.5（3.0-4.0）(2c)l对感染性心内膜炎患者，常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（1b)l采用vka治疗发生感染性心内膜炎患者，在具有初始表现时停用vka，普通肝素替换，明确患者不需要进行创伤性的手术，没有涉及cns的迹象，情况稳定后没有禁忌症或神经并发症，重新启用长期vka治疗（2c)。