(儿科学课件）液体疗法

1、( (儿科学课件）液体疗法儿科学课件）液体疗法与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点细胞外液细胞外液NaNa+ +、ClCl- -、HCOHCO3 3- -NaNa+ +占阳离子占阳离子90%90%细胞内液细胞内液K K+ +、MgMg+、HPOHPO4 42-2-一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点（三）（三）年龄年龄需水量需水量(ml/kg)1010精精 神神 极度萎靡，表情淡漠，昏极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷睡或昏迷皮皮 肤肤 发

2、灰、发灰、干燥干燥有花纹，弹性极有花纹，弹性极差差前囟眼窝前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视深凹陷，两眼凝视 眼泪眼泪 无无口腔粘膜口腔粘膜 极干燥极干燥周围循环周围循环 周围循环差，四肢厥冷周围循环差，四肢厥冷尿量尿量 极少或无尿极少或无尿二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度脱水程度 体重的体重的3-5%3-5% 体重的体重的5-10%5-10% 体重的体重的10%10%以上以上 稍稍 明显明显渴渴 极极 稍稍差差, ,略有略有 萎靡或烦躁萎靡或烦躁 极度极度萎靡萎靡, ,表情表情 烦躁不安烦躁不安 不安不安 淡漠淡漠, ,昏睡昏迷昏睡昏迷 稍稍干燥干燥, ,弹弹 苍白苍

3、白, ,干燥干燥, , 发灰或花纹发灰或花纹, ,干干 性性尚尚正常正常 弹性弹性较较差差 燥燥, ,弹性弹性极极差差 稍稍凹陷凹陷 明显明显凹陷凹陷 深深凹凹, ,两眼凝视两眼凝视 哭时哭时有有泪泪 哭时泪哭时泪少少 哭时哭时无无泪泪 稍稍干燥干燥 干燥干燥 极度极度干燥干燥 尚尚好好 四肢四肢稍稍冷冷 周围循环衰竭、四肢周围循环衰竭、四肢厥厥冷冷 稍稍减少减少 明显明显减少减少 极极少或少或无无尿尿二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度脱水程度n等渗性脱水等渗性脱水 ( (失钠失钠= =失水）失水）n低渗性脱水低渗性脱水 ( (失钠失钠 失水）失水）n高渗性脱水高

4、渗性脱水 ( (失钠失钠 失水）失水）二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质脱水性质等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水水钠丢失水钠丢失 失水失钠失水失钠 失钠失水失钠失水 失水失钠失水失钠血钠浓度血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L130-150mmol/L 150mmol/L体液丧失体液丧失 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 , ,细胞内液细胞内液病史特点病史特点 呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,胃胃 营养不良伴慢性营养不良伴慢性 伴有高热伴有高热, ,不显性失水、不显性失水、 肠引流肠引流, ,肠瘘

5、肠瘘, , 腹泻腹泻, ,水进入多水进入多, , 出汗多而给水少出汗多而给水少, ,钠盐钠盐 短时期饥饿短时期饥饿 长期限盐长期限盐, ,烧伤烧伤 进入多进入多, ,尿崩症尿崩症, ,脱水剂脱水剂临床特点临床特点 典型脱水表现典型脱水表现 易发生休克易发生休克, ,头头 脱水表现轻脱水表现轻, ,皮肤粘膜皮肤粘膜 痛痛, ,嗜睡嗜睡, ,抽搐，抽搐， 干燥干燥, ,烦渴烦渴, ,高热高热, ,烦躁烦躁 昏迷昏迷 不安不安, ,肌张力高肌张力高, ,惊厥惊厥发发 生生 率率 最多见最多见 次之次之 少见少见二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质脱水性质病因：病因：n钾入

6、量不足钾入量不足n经消化道失钾过多经消化道失钾过多n经肾排钾过多经肾排钾过多n细胞内外分布异常细胞内外分布异常二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L低钾血症低钾血症n神经肌肉系统：神经肌肉系统：n心血管系统：心血管系统：n肾脏：肾脏：二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱偶可发生房室传导阻滞；偶可发生房室传导阻滞；第一心音低钝、心脏扩第一心音低钝、心脏扩大、心动过速、心衰等。大、心动过速、心衰等。心肌收缩力降低、血压心肌收缩力降低、血压降低、心力衰竭降低、心力衰竭心电图显示心电图显示STST段降低，段降低，T

7、T波压低、平坦、双相、波压低、平坦、双相、倒置，出现倒置，出现U U波，波，P-RP-R间间期和期和Q-TQ-T间期延长间期延长尿浓缩功能差，尿量多尿浓缩功能差，尿量多肾小管排钾减少，泌肾小管排钾减少，泌H H+ +和回和回吸收吸收HCOHCO3 3- -增加，氯的回吸收增加，氯的回吸收减少，发生低钾低氯性碱中减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿毒伴有反常性酸性尿 兴奋性降低，骨骼肌无力，兴奋性降低，骨骼肌无力，反射迟钝或消失，严重时反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹肠麻痹二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二

8、、水、电解质和酸碱平衡紊乱低钾的严重程度不仅取决于低钾的严重程度不仅取决于血钾浓度，更重要的是血钾血钾浓度，更重要的是血钾下降的速度下降的速度n积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食n病情允许，口服补钾更安全病情允许，口服补钾更安全n不能口服或病情严重者则静脉补钾，一般不能口服或病情严重者则静脉补钾，一般3mmol/kg.d3mmol/kg.d，严重者，严重者4-6mmol/kg.d4-6mmol/kg.d，浓度，浓度0.3%0.3%，速度，速度0.3mmol/kg/h5.5mmol/L5.5mmol/L病因：病因：n钾入量过多钾入量过多n肾排钾减少肾排钾减少n钾分布

9、异常钾分布异常（二）电解质紊乱（二）电解质紊乱临床表现临床表现兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹痪，尿潴留，呼吸肌麻痹心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈波高尖呈帐篷状；血钾达帐篷状；血钾达78mmolL时，时，P波扁平或消失，波扁平或消失，P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽，波增宽，R波振幅降低，波振幅降低，S波加波加深，深，S-T段压低；血钾段

10、压低；血钾10mmolL时，增宽的时，增宽的QRS波与波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图心电图恶心、呕吐、腹痛恶心、呕吐、腹痛治疗治疗1 1、积极治疗原发病。、积极治疗原发病。2 2、防止钾进入过多防止钾进入过多。3 3、紧急治疗：血清钾、紧急治疗：血清钾6.56.5mmolL或有心电图异常者或有心电图异常者 应迅速采取以下措施：应迅速采取以下措施：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.50.51ml/kg1ml/kg 有效后应用有效后应用1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml静脉滴注。静脉滴注。5 5碳酸氢钠碳酸氢钠3 35ml/kg5ml/kg静滴

11、（最多不超过静滴（最多不超过100ml100ml）。）。 20%20%葡萄糖葡萄糖2g/kg2g/kg（溶液）加胰岛素（每（溶液）加胰岛素（每4g4g糖加糖加1U1U） 在在30306060分钟静滴。分钟静滴。排钾利尿剂。排钾利尿剂。透析疗法。透析疗法。（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱正常人体液的正常人体液的pH在在7.357.45正常正常HCO3/H2CO3的比例为的比例为201二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱n呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：n呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：n代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：n代谢性碱中毒：代谢性碱中毒： 混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以

12、上单纯酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱 当肺呼吸功能障碍使当肺呼吸功能障碍使CO排出过少排出过少而使血浆中而使血浆中H2CO3的量原发性增加的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使当肺呼吸功能障碍使CO排出过多排出过多而使血浆中而使血浆中H2CO3的量原发性减少的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱所引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中因代谢紊乱使血浆中HCO3的量的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中因代谢紊乱使血浆中HCO3的量的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱原发性增加而引起的酸碱平衡

13、紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱出现酸碱平衡紊乱后通过肺、出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使肾的调节使HCO3- -/H2CO3维持维持20/1，pH维持在正常范围维持在正常范围出现酸碱平衡紊乱后通过肺、出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，肾的调节，HCO3- -/H2CO3不能不能维持维持20/1 ，pH低于或高于正常范围低于或高于正常范围二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 n血气分析：血气分析： （正常值）（正常值） PH：7.4(7.357.45) PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性） HCO3- ：24(2227)mmol/

14、L (SB) （代谢性） BE：-3+3mmol/L （代谢性） CO2CP：22(1827)mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱血气分析结果：血气分析结果： pH pH ：下降：下降 HCOHCO3 3：下降：下降 PaCOPaCO2 2 ：下降：下降 BEBE：负值升高：负值升高 CO2CP CO2CP 下降下降分类分类:二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱HCO3- 13-19mmol/LHCO3- mmol/LHCO3- mmol/L分类分类: 正常正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）型代谢性酸中毒（失碱性）碱性物质丢失碱性物质丢失:腹泻

15、腹泻静脉输入过多不含静脉输入过多不含HCO3- -的含钠液的含钠液 高高AG型代谢性酸中毒（获酸性）型代谢性酸中毒（获酸性）产酸过多产酸过多:糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒排酸障碍排酸障碍:肾功能衰竭肾功能衰竭摄入酸过多摄入酸过多:水杨酸中毒水杨酸中毒AG=Na+（ClHCO3）正常）正常124mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 1、过度通气、过度通气-最突出表现最突出表现 2、胃肠道胃肠道 恶心呕吐恶心呕吐 3、心室功能心室功能 心率心率 血压血压 心衰心衰 室颤室颤 4、口唇樱红口唇樱红苍白、发绀苍白、发绀 5、电解质、电解质 游离钙游离钙 钾钾 1.1

16、.病因治疗病因治疗 2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒 所需所需5 5碳酸氢钠毫升数碳酸氢钠毫升数|BE|BE| 0.50.5体重（体重（kgkg），先予半量，复查），先予半量，复查血气血气后调整剂量。后调整剂量。 在紧急情况或无条件测定血气时，可先在紧急情况或无条件测定血气时，可先按按5 5碳酸氢钠碳酸氢钠5ml/kg5ml/kg可提高可提高COCO2 2CP CP 5mmol/L5mmol/L（约（约10Vol/dl10Vol/dl）的量）的量, ,半量补入。半量补入。常用常用5 5或或1010葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。前者为等渗液前者为等渗液后者为高渗液，后者为高渗液，但可看作是无但可看作是无张

17、液。张液。生理盐水生理盐水（0.90.9氯化钠溶液）氯化钠溶液） 等张液，含等张液，含NaNa和和ClCl 各各154mmol154mmolL L。1010氯化钠氯化钠： 高浓度电解质溶液，高浓度电解质溶液， 3 3氯化钠溶液用于氯化钠溶液用于 纠正低钠血症纠正低钠血症碱性溶液碱性溶液碳酸氢钠碳酸氢钠 高张液高张液5 5等张液浓度等张液浓度1.41.4乳酸钠乳酸钠 高张液高张液11.211.2等张液浓度等张液浓度1.871.871010氯化钾氯化钾 混合液混合液溶液溶液名称名称 1:1液液 2:1液液 3:1液液 4:1液液 2:1等张等张 含钠液含钠液 3:4:2液液 3:2:1液液 6:2

18、:1液液 9:2:1液液 简易配制计算方法简易配制计算方法 配制配制4:1液液500ml5 5%或或1010%GS:4:45 5500ml=400ml500ml=400ml0.90.9NaCl: 1NaCl: 15 5500ml=100ml500ml=100ml配制配制3:2:1液液500ml5 5%或或1010%GS:3:36 6500500ml=250250ml0.90.9NaCl: : 2 26 6500500ml=167167ml1.41.4%NaHCO3 :1:16 6500500ml=8383ml溶液内容溶液内容( (份份) )糖糖: :盐盐: :碱碱 1:11:1 2:1 2:1

19、 3:1 3:1 4:1 4:1 2:1 2:1 3:4:2 3:4:2 3:2:1 3:2:1 6:2:1 6:2:1 9:2:1 9:2:1 4:1液液500ml1010NaCl:1:1/5 55005000.90.9=1010 x x=9 9ml5或或10GS: 500-9=491500ml5500ml 3:2:1液液500ml1010NaCl: 2/6NaCl: 2/65005000.90.9=10=10 x x x=15x=15ml5 5%NaHCO3 :1/6:1/65005001.41.4=5=5y y y=24y=24ml5 5或或1010GS: 500-15-24=461GS

20、: 500-15-24=461 500ml500ml 500ml三、液体疗法常用的溶液三、液体疗法常用的溶液常用混合液的组成和配制常用混合液的组成和配制 溶液名称溶液名称 1:11:1液液 2:12:1液液 3:13:1液液 4:14:1液液 2:12:1等张等张 含钠液含钠液 3:4:23:4:2液液 3:2:13:2:1液液 6:2:16:2:1液液 9:2:19:2:1液液 简易配制（简易配制（500ml） 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠乳酸钠) 500 22 500 15 500 11 1/4 500 9 1/5 500 30 47（ 28 ） 等张

21、等张: 500 20 31（18.5） 2/3: 500 15 24（ 14 ） 1/2 : 500 10 16（ 9 ） 1/3: 500 7.5 12（ 7 ） 1/4液体张力液体张力= =（盐份数（盐份数+ +碱份数）碱份数）/ /总份数总份数三、液体疗法常用的溶液三、液体疗法常用的溶液二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 溶液渗透压接近血浆溶液渗透压接近血浆 含电解质纠正钠钾氯损失含电解质纠正钠钾氯损失 可纠正酸中毒可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗透压，能迅速恢复肠道正常渗透压， 和正常吸收分泌功能和正常吸收分泌功能适用于轻度或中度脱水无适用于轻度或中度脱水无严重

22、呕吐者严重呕吐者WHO/联合国儿童基金会推荐ORS方案成分（新）g/L （旧）g/L氯化钠 2.6 3.5无水葡萄糖 13.5 20氯化钾 1.5 1.5枸缘酸钠 2.9 2.9总重量 20.5 27.9总渗透压 245 311四、液体疗法四、液体疗法纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常的恢复正常的生理功能生理功能n口服补液：用于轻口服补液：用于轻-中度脱水，新生儿、中度脱水，新生儿、严重呕吐、腹胀、休克等不宜采用。严重呕吐、腹胀、休克等不宜采用。 轻度脱水：轻度脱水：5

23、0-80ml/ kg 中度脱水：中度脱水：80-100ml/kgn静脉输液补液：适用于中度以上脱水静脉输液补液：适用于中度以上脱水四、液体疗法四、液体疗法1.首先要明确脱水的程度首先要明确脱水的程度 、性质，分三步、性质，分三步 累积损失量累积损失量(发病后水和电解质总的损失量）发病后水和电解质总的损失量） 继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量） 生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）2.三定三定 定量定量 定性定性 定时定时3.然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题4

24、.制定出治疗计划。制定出治疗计划。确定补液确定补液成分成分等渗脱水：等渗脱水：1/2张张低渗脱水：低渗脱水：2/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/5张张确定补液确定补液速度速度 先快后慢先快后慢,于于812h内完成内完成重度脱水重度脱水:先予等张液（先予等张液（生理盐水或生理盐水或2：1等张液）等张液）扩容扩容20ml/kg, 30min1h内内确定补液确定补液量量轻度：轻度：30-50ml/kg中度：中度：50100ml/kg重度：重度：100120ml/kg确定补液确定补液量量一般按一般按1/21/3张补给张补给确定补液确定补液速度速度于补完累积损失后与于补完累积损失后与 生理需要量一起

25、生理需要量一起 1216h内均匀滴入内均匀滴入约为约为1040ml/kg.d确定补液确定补液成分成分确定补液确定补液量量一般按一般按1/5张补给张补给确定补液确定补液速度速度与继续损失量一起在与继续损失量一起在 1216h内均匀滴入内均匀滴入约为约为6080ml/kg.d确定补液确定补液成分成分 总量总量 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量脱水脱水 (ml/kg) 量量 成分成分 量量 成分成分 量量 成分成分程度程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)轻度轻度 90-12090-120 3030- -50 50 按脱水性质而按脱水性质而 定，等渗补定

26、，等渗补 1/2 1/2张张, ,低渗低渗 10-40 1/2-10-40 1/2-中度中度 120-150 50-100 120-150 50-100 补补2/32/3张，高张，高 1/31/3张张 60-80 1/560-80 1/5张张 渗补渗补1/31/3张。张。 重度脱水先予重度脱水先予 等张液等张液20ml/kg20ml/kg 扩容。扩容。重度重度 150-180150-180 100-120 100-120 完成完成 8-128-12小时小时 12-1612-16小时小时时间时间 （8-10ml/kg.h8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h5ml/kg.h）注意事项注意事

27、项:三定三定:定量定量,定性定性,定时定时 三步三步:累积累积 损失量损失量,继续损失量继续损失量,生理生理 需要量需要量 三先三先:先晶后胶先晶后胶,先浓后淡先浓后淡,先快后慢先快后慢 两补两补:见尿补钾见尿补钾,见惊补钙见惊补钙 随时调整随时调整 患儿男性，患儿男性，1 1周岁，因腹泻、发热天入院。日解大周岁，因腹泻、发热天入院。日解大便便10101515次，水样，量较多，无粘液、脓血，同时次，水样，量较多，无粘液、脓血，同时发热，口渴喜饮，尿量明显减少发热，口渴喜饮，尿量明显减少( (小时前解过小便，小时前解过小便，量不多量不多) )。体格检查。体格检查:T38.6:T38.6 o oC

28、 C，P136P136次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，Wt10KgWt10Kg，神志清，神志清，精神萎靡，皮肤苍白、干燥，精神萎靡，皮肤苍白、干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺泪少，口腔粘膜干燥，心肺( () )， 腹平软，肠鸣腹平软，肠鸣音音7 7次次/ /分，分， NS(NS() )。血电解质：血电解质：NaNa132mmol/L, K132mmol/L, K3.1mmol/L3.1mmol/L， ClCl- - 106mmol/L,Ca106mmol/L,Ca2 2 2.5mmol/L2.

29、5mmol/L， MgMg2 2 0.85mmol/L0.85mmol/L，P P3- 3- 1.52mmol/L1.52mmol/L。血气分析：血气分析：pH 7.286pH 7.286，PaOPaO2 2 98mmHg98mmHg， PaCOPaCO2 2 26mmHg26mmHg， HCOHCO3 3- - 12mmol/L12mmol/L， BE -18BE -18。诊断?治疗？病史摘要：病史摘要：( (小时前解过小便，量不多小时前解过小便，量不多) )。体格检。体格检查查:T38.6:T38.6 o oC C，P136P136次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，Wt10K

30、gWt10Kg，心肺心肺( () )，腹，腹平软，肠鸣音平软，肠鸣音7 7次次/ /分，分，NS(NS() )。诊断：诊断：腹泻病伴中度脱水腹泻病伴中度脱水入院后辅助检查：入院后辅助检查：诊断：诊断：腹泻病伴中度等渗性脱水腹泻病伴中度等渗性脱水 低钾血症低钾血症血电解质：血电解质：NaNa132mmol/L132mmol/L，, , Cl Cl- - 106mmol/L,106mmol/L,CaCa2 2 2.5mmol/L2.5mmol/L，MgMg2 2 0.85mmol/L0.85mmol/L，P P3- 3- 1.52mmol/L1.52mmol/L。PaCO2=1.5HCO38 82 2 实测实测PaCO2在上述范围内在上述范围内代酸代酸 大于上限大于上限代酸呼酸代酸呼酸 小于下限小于下限代酸呼碱代酸呼碱 入院后辅助检查入院后辅助检查： PaCO2 =1.5 1