第七章第7节糖尿病

1、第七章第七章 内分泌与代谢性疾病病人内分泌与代谢性疾病病人的护理的护理第七节第七节 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus, dm)袁丽袁丽四川大学华西医院四川大学华西医院一、糖尿病的概念一、糖尿病的概念 由多种病因引起的，以由多种病因引起的，以慢性高血糖为特慢性高血糖为特征征的代谢紊乱。的代谢紊乱。 包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱。常和继发性水、电解质代谢紊乱。 高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。或者两者同时存在而引起。二、糖尿病的患病率二、糖尿病的患病率

2、 中国：中国：1980年：年：0.67% 1994年：年：2.51% 目前：目前：10% 患病率从患病率从80年代至年代至90年代中期增加了年代中期增加了56倍，倍，估计现有糖尿病病人约估计现有糖尿病病人约9.24千万，居世界第千万，居世界第1位。位。 世界：世界： who（1997年）年）: 1.35亿，并以每年亿，并以每年2%左右速度增左右速度增 长长, 目前有目前有2亿多亿多 。 二、糖尿病的患病率二、糖尿病的患病率患病率增加的原因患病率增加的原因人口老化人口老化饮食结构改变饮食结构改变长期伏案工作长期伏案工作运动少运动少肥胖人数增多肥胖人数增多三、糖尿病新分型（三、糖尿病新分型（who

3、who，19991999）1型糖尿病型糖尿病:免疫介导性、特发性免疫介导性、特发性2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型其他特殊类型1 1型型2 2型型约约 90%四、病因与发病机制四、病因与发病机制 病因：病因：遗传因素及环境因素两大类遗传因素及环境因素两大类 发病机制：发病机制：不同病因导致胰岛不同病因导致胰岛细胞分泌细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。谢紊乱。 四、病因与发病机制四、病因与发病机制1 1型型dmdm发病机制发病机制 6 6个阶段：个阶段：

4、 第第1期期遗传学易感性遗传学易感性 第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应 第第3期期免疫学异常免疫学异常 第第4期期进行性胰岛进行性胰岛b细胞功能丧失细胞功能丧失 第第5期期临床糖尿病期临床糖尿病期 第第6期期发病多年后，胰岛发病多年后，胰岛b细胞功能完全破坏细胞功能完全破坏 四、病因与发病机制四、病因与发病机制2 2型型dmdm发病机制发病机制 4 4个阶段：个阶段：遗传易感性遗传易感性高胰岛素血症和（或）高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖耐量降低（糖耐量降低（igt)临床糖尿病临床糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 insulin resistance, irp 机体对一定量胰岛

5、素的生物学反应低于预计机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计 正常水平的一种现象。正常水平的一种现象。p 2 2型糖尿病发病的两个基本环节：型糖尿病发病的两个基本环节：胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷五、临床表现五、临床表现 -1 1型糖尿病型糖尿病多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平 低下。低下。对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易 出现酮症酸中毒。出现酮症酸中毒。迟发性自身免疫性糖尿病迟发性自身免疫性糖尿病(

6、lada)五、临床表现五、临床表现 -2-2型糖尿病型糖尿病 多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳 定，约占糖尿病总数的定，约占糖尿病总数的90%以上。以上。血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病青少年起病的成年型糖尿病(mody)五、临床表现五、临床表现 -代谢紊乱症群代谢紊乱症群1多尿、多饮、多食和体重减轻多尿、多饮、多食和体重减轻 多饮多饮多食多食多尿多尿体重体重减轻减轻2. 皮肤瘙痒：尿糖刺

7、激局部皮肤使外阴瘙痒。皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。3. 其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。阳痿不育、月经失调、便秘等。五、临床表现五、临床表现 -代谢紊乱症群代谢紊乱症群六、并发症六、并发症急性并发症急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染 慢性并发症慢性并发症 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 周围血管周围血管神经病变神经病变糖尿病足糖尿病足大血管病变大血管病变 心脏心脏 微血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病脑脑 六、并发症六、并发症 -急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸

8、中毒糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis, dka） 高血糖高渗状态高血糖高渗状态 （hyperglycemic hyperosmolar status, hhs） 感染感染 （infection） 1. 1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经在肝脏经氧化产生氧化产生酮体酮体，当酮体逐渐升高，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、酮体：乙酰乙酸、

9、 -羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -常见诱因常见诱因 感染感染 胰岛素剂量不足或治疗中断胰岛素剂量不足或治疗中断 饮食不当饮食不当 妊娠或分娩妊娠或分娩 创伤、手术、麻醉创伤、手术、麻醉 疾病：急性心肌梗死、心力衰竭疾病：急性心肌梗死、心力衰竭 精神紧张或受严重刺激精神紧张或受严重刺激1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -临床表现临床表现早期：早期：仅有口渴、多饮、多尿、疲倦仅有口渴、多饮、多尿、疲倦继之：继之：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有烂苹果味嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有烂苹果

10、味后期：后期：严重脱水，皮肤干燥无弹性、眼球内陷、严重脱水，皮肤干燥无弹性、眼球内陷、血压下降、甚至休克、昏迷。可因电解质紊乱血压下降、甚至休克、昏迷。可因电解质紊乱及酸中毒导及酸中毒导 致心律失常、心跳、呼吸骤致心律失常、心跳、呼吸骤 停。停。1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -实验室检查实验室检查尿：尿：尿糖、尿酮体强阳性，早期尿量增多，尿糖、尿酮体强阳性，早期尿量增多， 休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿。休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿。血：血：血糖多在血糖多在16.733.3 mmol/l，有时可高达，有时可高达55.5 mmol/l以上以上血酮体常血酮体常4.8 mmol/l

11、co2结合力结合力 paco2 血血ph 7.352.2.高血糖高渗状态高血糖高渗状态多见于多见于5070岁老人，约岁老人，约2/3病人发病前无糖尿病人发病前无糖尿 病史或仅有轻症。病史或仅有轻症。诱因：诱因：n感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾病；血液透析或腹膜透析；不合理限严重肾病；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；某些药物使用。某些药物使用。2.2.高血糖高渗状态高血糖高渗状态 -临床表现临床表现失水加重失水加重 昏昏 迷迷神经、神经、 精神精神症状症状多饮、多饮、

12、多尿多尿多食不明显多食不明显2.2.高血糖高渗状态高血糖高渗状态 -实验室检查实验室检查 血糖：一般为血糖：一般为33.366.6 mmol/l 血浆渗透压：血浆渗透压：330460 mmol/l 血钠：可达血钠：可达155 mmol/l 无或有轻的酮症无或有轻的酮症3.3.感染感染 疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性常合并真菌性阴道炎。性常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱

13、炎为泌尿系最常见感染，尤其多肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。 六、并发症六、并发症 -慢性并发症慢性并发症六、并发症六、并发症 -慢性并发症慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 （diabetic macroangiopathy） 糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 （diabetic microangiopathy）冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病心绞痛心绞痛心衰心衰心律不齐心律不齐 1. 1.糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 -心脏心脏 脑缺血、脑血栓脑缺血、脑血栓 、半身不遂、半身

14、不遂1.1.糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 -大脑大脑下肢疼痛下肢疼痛感觉异常感觉异常间歇性跛行间歇性跛行 1.1.糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 -下肢下肢2.2.糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 -眼睛眼睛 视网膜病变、失明、白内障、青光眼、视网膜病变、失明、白内障、青光眼、视力下降视力下降主要病理改变主要病理改变: 基底膜硬化基底膜硬化 最终出现：最终出现：n蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭 2.2.糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 -肾脏肾脏 六、并发症六、并发症 -糖尿病神经病变糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）周围神经病变：

15、最常见周围神经病变：最常见自主神经病变自主神经病变n可表现为痛觉过敏、活动受限、肌无力、可表现为痛觉过敏、活动受限、肌无力、便秘、阳痿便秘、阳痿六、并发症六、并发症 -糖尿病足糖尿病足（diabetic foot，df） 定义：定义：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足因下肢缺血合并感染的足 。临床表现临床表现：足溃疡与坏疽。足溃疡与坏疽。自觉症状自觉症状: 冷感、酸麻、冷感、酸麻、 疼痛、间歇性跛行。疼痛、间歇性跛行。诱因诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新破、水疱破裂

16、、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。鞋磨破伤等。 1.尿糖定性和定量检查尿糖定性和定量检查 - 定性：空腹或餐后定性：空腹或餐后2小时尿糖性有助于小时尿糖性有助于dm诊断诊断 - 24小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重 和观察治疗效果指标之一和观察治疗效果指标之一2.血糖测定血糖测定 空腹血糖空腹血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白a1（ghba1）：可反映近）：可反映近412 周内血糖总的水平周内血糖总的水平七、实验室及其他检查七、实验室及其他检查3. 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（ogtt）或或（ivgtt）4.血浆胰岛素和血浆胰岛素和c肽测

17、定肽测定n1型减少或不能测得，型减少或不能测得，2型可正常或偏低型可正常或偏低5.其他其他n血甘油三酯、总胆固醇可升高。血甘油三酯、总胆固醇可升高。n有肾脏病变时，有肾脏病变时， 尿常规及肾功能可呈异常尿常规及肾功能可呈异常。七、实验室及其他检查七、实验室及其他检查 八、诊断要点八、诊断要点有糖尿病症状：有糖尿病症状：随机血糖随机血糖11.1mmol/l。 糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体重减轻。重减轻。 症状不典型者症状不典型者：空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l和和/或或ogtt中中2hpg 11.1mmol/l且另一天再次证实。且另一天再

18、次证实。 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准(who,1999)(who,1999) 静脉血浆血糖浓度静脉血浆血糖浓度 mmol/l(mg/dl)糖尿病糖尿病dm空腹空腹7.0(126)服糖后服糖后2h11.1(200)糖耐量减低糖耐量减低igt空腹空腹6.9(125)服糖后服糖后2h7.8(140) 11.0(199) 空腹血糖过高空腹血糖过高ifg空腹空腹6.1(110) 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0 hba1c(%) 7.5 理想理想 较差较差十、治疗及护理十、治疗及护理 十、十、治疗及护理治疗及护理 -护理评估护理评估 病史病史患病及治疗经过患病及治疗经过心理心理- -社会状

19、况社会状况 身体评估身体评估一般状态一般状态营养状况营养状况 皮肤和黏膜皮肤和黏膜 眼部眼部 神经和肌肉系统神经和肌肉系统 实验室及其他检查实验室及其他检查血糖血糖ghbaghba1 1甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 bmibmi、血压、血压血肌肝、尿素氮、尿蛋白血肌肝、尿素氮、尿蛋白血钾、钠、氯、钙和血气分析血钾、钠、氯、钙和血气分析 十、十、治疗及护理治疗及护理 -护理评估护理评估十、治疗及护理十、治疗及护理 -护理诊断护理诊断营养失调：低于或高于机体需要量营养失调：低于或高于机体需要量有感染的危险有感染的危险潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病

20、足潜在并发症：低血糖潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识十、治疗及护理十、治疗及护理 -饮食治疗饮食治疗饮食治疗的原则饮食治疗的原则 饮食治疗的步骤饮食治疗的步骤1.制定每日总热量制定每日总热量2.确定三大营养素的供给确定三大营养素的供给3.确定确定一日多餐饭量分配一日多餐饭量分配饮食治疗的注意事项饮食治疗的注意事项 饮食治疗的原则饮食治疗的原则 有计划、定时、定量达到和维持有计划、定时、定量达到和维持 理想体重理想体重 清淡，每日食盐量少于清淡，每日食盐量少于6克克 最好不饮酒最

21、好不饮酒 饮食均衡、合理搭配饮食均衡、合理搭配 长期坚持长期坚持1.1.制定每日总热量制定每日总热量 总热量总热量=理想体重理想体重 每公斤体重所需热卡数每公斤体重所需热卡数 确定理想体重确定理想体重 理想体重（理想体重（kg)=身高身高(cm)105 确定肥胖度确定肥胖度超重或肥胖：超重或肥胖：标准体重标准体重10%20%体重不足及消瘦体重不足及消瘦: 标准体重标准体重10%20% bmi=体重体重(kg)/身高身高2(m2) -根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量 成人每天每公斤体重所需热卡数成人每天每公斤体重所需热卡数举例：某病人体重某病人体重

22、60kg，bmi 22，轻度体力劳动，轻度体力劳动总热量总热量=60kg 30 kcal/(kgd) =1800kcal/d体型消瘦正常肥胖极轻劳动极轻劳动kcal/kg/dkcal/kg/d轻度劳动轻度劳动kcal/kg/dkcal/kg/d中度劳动中度劳动kcal/kg/dkcal/kg/d重度劳动重度劳动kcal/kg/dkcal/kg/d2.2.确定三大营养素的供给确定三大营养素的供给分型分型基本比例基本比例碳水化合物碳水化合物(%) 蛋白质蛋白质(%) 脂肪脂肪(%) 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2010版版* 中国居民膳食指南中国居民膳食指南中国居民平衡膳食宝塔中国居民平

23、衡膳食宝塔 油脂类油脂类25g 奶奶100g，豆制品，豆制品50g 禽畜肉禽畜肉50100g，鱼虾，鱼虾类类50g，蛋类，蛋类2550g 蔬菜类蔬菜类400500g，水，水果类果类100200g 谷类谷类300500g 食物等量交换表食物等量交换表(90(90千卡千卡/ /份份) )扁豆、豇豆扁豆、豇豆250g倭瓜、大青椒、萝卜、水发海带倭瓜、大青椒、萝卜、水发海带350g白米、白面、玉米面、挂面、咸苏打饼干、白米、白面、玉米面、挂面、咸苏打饼干、50g谷类谷类100g50g500g每份重量每份重量1汤匙食用油汤匙食用油(9g)、花生米、花生米20g、核桃仁、核桃仁15g、葵、葵花子花子30g

24、、南瓜子、南瓜子30g、芝麻酱、芝麻酱15g油脂类油脂类水豆腐水豆腐豆乳类豆乳类牛肉、羊肉、猪肉、鸡肉、大鸡蛋牛肉、羊肉、猪肉、鸡肉、大鸡蛋1个、豆腐丝个、豆腐丝瘦肉类瘦肉类大白菜、大头菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、西红柿大白菜、大头菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、西红柿蔬菜类蔬菜类举例举例 早早 中中 晚晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3早餐中餐晚餐3 3、确定一天多餐饭量分配、确定一天多餐饭量分配 糖尿病饮食治疗的注意事项糖尿病饮食治疗的注意事项 严格定时进餐严格定时进餐 控制总热量，严格限制各种甜食控制总热量，严格限制各种甜食 保持大便通畅，多吃纤维素高的食物和适量水果保持大便通畅，多吃纤

25、维素高的食物和适量水果 每周定期测量体重每周定期测量体重十、治疗及护理十、治疗及护理 -运动治疗运动治疗1. 运动治疗的意义运动治疗的意义2. 运动的方式、时间和强度运动的方式、时间和强度3. 运动的原则运动的原则4. 运动的注意事项运动的注意事项 1.运动治疗的意义运动治疗的意义 有利于减轻体重有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱改善血糖和脂代谢紊乱 减轻病人的压力和紧张情绪，减轻病人的压力和紧张情绪， 使人心情舒畅使人心情舒畅 方式：方式：最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。行车、做广播操、太

26、极拳、球类活动等。 时间：时间：30304040分钟分钟 强度：强度：活动时心率达到个体最大耗氧量的活动时心率达到个体最大耗氧量的60% 60% 。 简易计算法为：心率简易计算法为：心率=170-=170-年龄。年龄。 2.运动的方式、时间和强度运动的方式、时间和强度3.3.运动的原则运动的原则 不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动 选择适合自己的运动方式选择适合自己的运动方式 进行有一定耐力、持续缓慢消耗的运动进行有一定耐力、持续缓慢消耗的运动 应做到循序渐进、持之以恒应做到循序渐进、持之以恒4.4.运动的注意事项运动的注意事项 运动前运动前全面体检全面体检确定运动方

27、式和运动量确定运动方式和运动量选择合适的运动鞋和袜选择合适的运动鞋和袜运动场地要平整、安全、空气新鲜运动场地要平整、安全、空气新鲜 运动时运动时先做热身运动先做热身运动5 10分钟。分钟。运动过程中注意心率变化。运动过程中注意心率变化。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不适，应立即停止运动，全面体检。等不适，应立即停止运动，全面体检。运动中要注意饮一些白开水，以补充水分运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。和氧的消耗。运动即将结束时，再作运动即将结束时，再作5 10分钟的恢复分钟的恢复整理活动。整理活动。 4.4.运动的注意事项运动的注意事项其

28、他注意事项其他注意事项运动时间和运动强度相对固定运动时间和运动强度相对固定避免空腹运动避免空腹运动注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部最好在运动前后各测一次血糖最好在运动前后各测一次血糖随身携带糖果随身携带糖果随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处理应及时处理4.4.运动的注意事项运动的注意事项1. 促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：磺脲类与非磺脲类磺脲类与非磺脲类2. 胰岛素增敏剂：胰岛素增

29、敏剂：双胍类与噻唑烷二酮类双胍类与噻唑烷二酮类3. -糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：罗格列酮罗格列酮4. 葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖十、治疗及护理十、治疗及护理 -口服药物口服药物1. 1. 磺脲类磺脲类（sulfonylureas, sus） 代表药代表药 - 格列苯脲、格列奇特、格列苯脲、格列奇特、 格列吡嗪、格列吡嗪、 格列美脲格列美脲 药理作用药理作用 - 刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 - 减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗 - 减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗 适应证适应证2型糖尿病饮食、运动疗法不能控制病情者型糖尿病饮食、运动疗

30、法不能控制病情者如已用胰岛素治疗，每日用量如已用胰岛素治疗，每日用量2030u对胰岛素抗药性或不敏感对胰岛素抗药性或不敏感 用法用法早餐前半小时一次口服早餐前半小时一次口服根据血糖测定结果，按治疗需要每数天增加根据血糖测定结果，按治疗需要每数天增加剂量剂量1次，或改为早、晚餐前两次服药次，或改为早、晚餐前两次服药 不良反应的观察及护理不良反应的观察及护理-低血糖低血糖原因：剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或原因：剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物。同时应用增强其降糖作用的药物。多见于肝肾功能不全和老年病人多见于肝肾功能不全和老年病人特点：不易早期察觉，持续时间长

31、，可能在停药特点：不易早期察觉，持续时间长，可能在停药后仍反复发作。后仍反复发作。 -其他其他恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等。能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等。2.2.双胍类双胍类 代表药代表药: 二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止） 药理作用药理作用 - 增加外周组织对葡萄糖摄取和利用增加外周组织对葡萄糖摄取和利用 - 抑制糖异生及糖原分解抑制糖异生及糖原分解 - 改善糖代谢降低体重改善糖代谢降低体重,不影响血清胰岛素水平不影响血清胰岛素水平 - 对血糖在正常范围者无降糖作用，对血糖在正常范围者无降

32、糖作用， - 单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖 - 与与sus合用可增强其降糖作用合用可增强其降糖作用 适应证适应证肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病病人第一线药物型糖尿病病人第一线药物 用法：用法：饭中或饭后吞服饭中或饭后吞服 不良反应不良反应消化道反应（常见）：口干口苦、金属味、厌消化道反应（常见）：口干口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全者乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全者尤要注意尤要注意2.2.双胍类双胍类3.3.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 代表药：代表药：罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅） 药理作

33、用药理作用 - 增强靶组织对胰岛素的敏感性，增强靶组织对胰岛素的敏感性， 减轻胰素岛抵抗减轻胰素岛抵抗 适应证适应证 - 使用其他口服降糖药疗效不佳的使用其他口服降糖药疗效不佳的2型糖尿病，型糖尿病， 特别是有胰岛素抵抗的病人特别是有胰岛素抵抗的病人 用法：用法：空腹或进餐时服用空腹或进餐时服用 不良反应的观察及护理不良反应的观察及护理头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分病人体重增加部分病人体重增加可加重水肿可加重水肿可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少3.3.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 代表药：代表药：阿卡波糖（拜糖平

34、）阿卡波糖（拜糖平） 药理作用药理作用- 抑制小肠黏膜上皮细胞表面的抑制小肠黏膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 适应证适应证 - 可作为可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用型糖尿病的第一线药物，尤其适用 于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。 - 忌用于胃肠功能障碍者忌用于胃肠功能障碍者4.4.葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 用法：用法：在进食第一口饭时服用在进食第一口饭时服用 不良反应不良反应消化道反应：结肠部位未被吸收的碳水化合物消化道反应：结肠部位未被吸收的碳水化合物

35、经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻低血糖：单用不引起低血糖，但与低血糖：单用不引起低血糖，但与sus或胰岛或胰岛素合用，仍可发生低血糖素合用，仍可发生低血糖4.4.葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 适应证适应证 - 1 1型糖尿病。型糖尿病。 - 糖尿病伴急慢性并发症合并症者。糖尿病伴急慢性并发症合并症者。 - 2 2型糖尿病病人经饮食运动口服降糖药物治型糖尿病病人经饮食运动口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者。疗血糖不能满意控制者。十、治疗及护理十、治疗及护理 -胰岛素注射胰岛素注射30201007 8 9 101112 1 2 3 4 56 7 8 9a.m.p.m

36、.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(u/ml)血糖血糖(mg/dl)时时 间间健康人胰岛素和血糖曲线 胰岛素制剂类型胰岛素制剂类型 -动物胰岛素动物胰岛素 猪、牛猪、牛 -人工胰岛素人工胰岛素 u40 u100 胰岛素注射部位胰岛素注射部位-臂部、腹部、大腿、臀部臂部、腹部、大腿、臀部十、治疗及护理十、治疗及护理 -胰岛素注射胰岛素注射 不同胰岛素剂型的特点 作用类别作用类别制剂类型制剂类型 皮下注射作用时（小时）皮下注射作用时（小时）开始开始高峰高峰持续持续速效速效赖脯胰岛素赖脯胰岛素（lispro,humaloglispro,humal

37、og）门冬胰岛素门冬胰岛素(aspart,novolog)(aspart,novolog) 15分分钟钟0.50.51 1 2 25 5 短效短效普通胰岛素（普通胰岛素（r r） 0.50.5 2 24 4 6 68 8 中效中效低精蛋白胰岛素（低精蛋白胰岛素（nphnph）和慢和慢insins 1.51.5 4 41212 16162424 长效长效甘精胰岛素甘精胰岛素(pzi)(pzi)和高纯度特慢胰岛素和高纯度特慢胰岛素 3 34 4 14142424 24243636 常见不良反应：低血糖反应常见不良反应：低血糖反应 诱因：诱因：用量较大、注射后没按时进食、活动量用量较大、注射后没按时

38、进食、活动量 增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间。增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间。 临床表现临床表现：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗、：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗、 严重者昏迷，甚至死亡。严重者昏迷，甚至死亡。十、治疗及护理十、治疗及护理 -胰岛素注射胰岛素注射常见不良反应：低血糖反应常见不良反应：低血糖反应 处理：处理：一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者静注不清者静注50葡萄糖液葡萄糖液2030ml，清醒后，清醒后可再进些食物，防止再昏迷。可再进些食物，防止再昏迷。观察血糖，随时调整胰岛素用量。观察血糖，随时调整胰岛素用量。十、治疗及护理十、治疗及护理 -胰岛素注射胰岛素注射其他不良反应其他不良反应 胰岛素过敏胰岛素过敏临床表现：临床表现： 注射部位红肿、瘙痒、硬结或皮疹；注射部位红肿、瘙痒、硬结或皮疹； 全身反应少见，可出现恶心、呕