病案质量院科二级质控的基础0

1、季国忠季国忠交交 流流 内内 容容病历质控的病历质控的重要性重要性( (三基三严三基三严) )电子病历的电子病历的现状与质控措施现状与质控措施思考思考等级医院等级医院评审与病历质量管理评审与病历质量管理新版病历书写规范要点及十八项新版病历书写规范要点及十八项重大缺陷重大缺陷新版病历书写规范新版病历书写规范书写时间书写时间要求汇总等要求汇总等新版新版病案首页病案首页的书写的书写电子病历系统电子病历系统分级标准分级标准质量管理的展望质量管理的展望质量的概念质量的概念从质量管理学的角度简明的概括：质量就是从质量管理学的角度简明的概括：质量就是“符符合规定，满足需求合规定，满足需求”。医院质量（医院质

2、量（Hospital QualityHospital Quality）：又称医院工作）：又称医院工作质量或医学服务质量，包括两大类：质量或医学服务质量，包括两大类：特异性医学服务特异性医学服务非特异性医学服务非特异性医学服务质量质量-标准标准S？ 医疗质量万里行医疗质量万里行 大型医院巡查大型医院巡查 三好一满意三好一满意 重点学科评审重点学科评审 等级医院评价等级医院评价 各种各种规范规范病历书写规范病历书写规范等等一、病案质控在医疗质量管理中一、病案质控在医疗质量管理中的地位和作用的地位和作用病案的特性：病案的特性： 客观客观性性、准确、准确性性、 真实性、及时性、真实性、及时性、 完整性

3、、完整性、规范性等规范性等（一）病案质量管理的作用（一）病案质量管理的作用1 1、病案质量在医疗质量监控中的循证作用、病案质量在医疗质量监控中的循证作用完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的的根据根据从病案首页从病案首页-数据效应数据效应从病历书写、病程记录从病历书写、病程记录-核心制度核心制度从辅助检查报告单从辅助检查报告单-技术水平技术水平与管理质量与管理质量2 2、病历书写规范化及依法管理是衡量、病历书写规范化及依法管理是衡量依法治依法治院院的标准，同时又是病历的标准，同时又是病历举证举证能力的标示能力的标示病历病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠

4、纷和医疗事是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的故评定的法律依据法律依据“举证责任倒置举证责任倒置”需要加强运行病历的质量监控需要加强运行病历的质量监控医患安全的需要医患安全的需要条例条例规定的医疗事故：共四级规定的医疗事故：共四级237237项项定事故的原则：定事故的原则： 1 1、医疗机构及医务人员；医疗机构及医务人员； 2 2、违反违反规范规范或常规；或常规； 3 3、患者人身损害；患者人身损害； 4 4、2 2、3 3项之间存在项之间存在因果关系因果关系。 举证问题举证问题8 8角门角门医生红黑榜医生红黑榜广州录音门广州录音门杀医案等等杀医案等等自卫性医疗行为自卫性医疗行为n自

5、卫性医疗行为自卫性医疗行为（亦称为（亦称为防御性医疗防御性医疗行为，行为，Defensive MedicineDefensive Medicine）是指医生为病人进行）是指医生为病人进行检查、治疗的检查、治疗的目的不是完全出于对病人诊断目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要和治疗的需要，而是保护医生不受到批评、，而是保护医生不受到批评、指责，包括医生试图减少医疗风险的责任。指责，包括医生试图减少医疗风险的责任。n过度谨慎过度谨慎-过度医疗过度医疗? ?3 3、病案信息对医疗质量评估与持续改进的作、病案信息对医疗质量评估与持续改进的作用用病案信息病案信息-核查数据核查数据，病案信息病案信息进行分

6、析、预测进行分析、预测, ,重点科室的重点科室的投资方向投资方向、人力、人力资源的配备资源的配备、技术力、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。量提高与持续改进的数据支持。4 4、病案信息在医院经营管理中的作用、病案信息在医院经营管理中的作用（1 1）反馈作用反馈作用 反映医疗质量水平反映医疗质量水平 “ “合理检查、合理治疗、合理用药合理检查、合理治疗、合理用药”的依据的依据 反映医疗消耗情况反映医疗消耗情况（2 2）决策依据决策依据（3 3）目标管理目标管理（4 4）医疗保险医疗保险: DRGs: DRGs的付

7、费的付费（5 5）成本管理成本管理（二）病案质量管理的地位（二）病案质量管理的地位病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的平的综合反映综合反映，是基础医疗工作的，是基础医疗工作的关键环节关键环节病案质量直接影响病案质量直接影响等级等级( (优质优质) ) 医院、重点学科医院、重点学科的评审的评审病案为医院开展病案为医院开展科学研究科学研究提供了真实可信的数据提供了真实可信的数据是衡量教学医院医疗质量和是衡量教学医院医疗质量和教学质量教学质量的重要依据之一的重要依据之一 ( (三三) )、个人的晋升、文章等、个人的晋升、文章等病历管

8、理的现状病历管理的现状( (电子病历为主电子病历为主) )电子病历的价值电子病历的价值电子病历在机构和组织层面的价值电子病历在机构和组织层面的价值远未得到重视和挖掘：远未得到重视和挖掘： 组织愿景和机构目标组织愿景和机构目标 质量观念与病人安全质量观念与病人安全 机构效率与医院文化机构效率与医院文化软件开发商如何软件开发商如何服务于临床服务于临床一线？一线？如何使得如何使得软件符合软件符合医政管理的医政管理的规范规范要求？要求？这需要与开发商很好地沟通，达成共识；这需要与开发商很好地沟通，达成共识；才能有利于电子病历系统的开发应用和推广。才能有利于电子病历系统的开发应用和推广。软件服从规范软件

9、服从规范 ？规范服从软件？规范服从软件？电子病历系统均有电子病历系统均有病历质控病历质控功能功能主要从四个方面对电子病历进行质控。主要从四个方面对电子病历进行质控。（1 1）以）以时间为病历时间为病历质控轴线，对各规定时间内的病历完成质控轴线，对各规定时间内的病历完成情况进行质控；情况进行质控；（2 2）以病历）以病历完成项完成项为质控点，如对手术小结、术前讨论、为质控点，如对手术小结、术前讨论、转科记录、死亡记录、出院小结等项进行质控；转科记录、死亡记录、出院小结等项进行质控；（3 3）以病历）以病历结构为结构为质控点，如对初诊、鉴别诊断、手术诊质控点，如对初诊、鉴别诊断、手术诊断、主诉、现

10、病史等结构为质控主体；断、主诉、现病史等结构为质控主体；（4 4）以）以危急值危急值为质控点进行查询为质控点进行查询。质量检查的重点：质量检查的重点：医疗医疗核心制度核心制度落实情况落实情况 1.1.制度落实的时限性制度落实的时限性 2.2.病历形式的规范性病历形式的规范性 3.3.病历内容的完整性病历内容的完整性患者患者安全目标安全目标落实情况落实情况 手术安全核查等制度的落实手术安全核查等制度的落实应用应用适宜性临床诊疗技术和合理用药适宜性临床诊疗技术和合理用药的情况的情况临床路径临床路径开展情况开展情况 病历的质量现状？病历的质量现状？ 病历质量的病历质量的“明显提高明显提高” 但是，但

11、是，“问题问题”还是还是“多多多多”问问 题题病历记录流于形式，记病历记录流于形式，记流水账流水账现象现象首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历电子病历拷贝现象拷贝现象较普遍较普遍上级医师查房上级医师查房分析、病情评估等分析、病情评估等不到位不到位 病程录中不能够抓住有病程录中不能够抓住有诊断价值诊断价值或有或有鉴别诊断鉴别诊断意意义的症状体征追踪描述义的症状体征追踪描述 重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 电子

12、病历电子病历医嘱不规范、不合理等等医嘱不规范、不合理等等 三、病历三、病历质控措施质控措施 电子病历电子病历手写手写-机打，质量下降（波动）期：机打，质量下降（波动）期： 1 1、3 3、6 6、9 9月？月？1 1年？年？个人个人-个人、软件、机器等等个人、软件、机器等等手写病历错误手写病历错误+ +电子病历错误电子病历错误并存并存电子病历应用与管理电子病历应用与管理有关规范和标准的执行度有关规范和标准的执行度医院对规范和标准的重视程度医院对规范和标准的重视程度医生对规范和标准的理解和执行度医生对规范和标准的理解和执行度软件技术软件技术符合符合规范的程度规范的程度精细化管理的力度精细化管理的

13、力度电子病历应用中的电子病历应用中的常见问题（汇总常见问题（汇总）复制导致的各类（复制导致的各类（离奇离奇）错误）错误病历书写及修改超时问题病历书写及修改超时问题电子病历的电子病历的真实性受到质疑真实性受到质疑电子病历的法律效力问题电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题年轻医生的基本功培养问题电子病历安全性问题电子病历安全性问题其他常见错误 男 女 左 右 老年人听力正常 知情同意 Bp 思考与对策思考与对策 院院医务处（科）医务处（科） 委员会委员会 质量控制中心质量控制中心 信息科，权限控制？信息科，权限控制？ 科室科室 书写者个人书写者个人各自的职责？各自的职责？原原 因因S S

14、？ 忙？工作量大？忙？工作量大？ 繁琐了？繁琐了？-改改 流程变化？流程变化？-研究，帮助研究，帮助规范规范没有掌握？没有掌握？ 意识？意识？-法律，观念，责任心法律，观念，责任心 技能？技能？-三基本三基本q 管理？严？松？管理？严？松？1 1，及时性？，及时性？2 2，正确性？，正确性？3 3，缺项？，缺项？4 4，内涵？，内涵？观观 念念医务人员医务人员“三基三基”、“三严三严” 书写病历书写病历是医师的是医师的基本技能，基本技能，书写的好坏反映了医师对书写的好坏反映了医师对基础理论基础理论和和基本知识基本知识掌握的水平，反映了医师掌握的水平，反映了医师对对核心制度核心制度的执行情况；的

15、执行情况；q也反映了医师的对工作的也反映了医师的对工作的严谨作风严谨作风和和敬业精神敬业精神侵权责任法侵权责任法中医疗损害责任中医疗损害责任医疗损害责任医疗损害责任1.1.医疗医疗过错过错责任责任2.2.医务人员的说明义务以及患者的医务人员的说明义务以及患者的同意权同意权3.3.紧急情况下知情同意的紧急情况下知情同意的特殊规定特殊规定4.4.医务人员诊疗中的注意义务医务人员诊疗中的注意义务5.5.医疗机构的医疗机构的过错推定过错推定6.6.医疗产品有缺陷时的责任主体医疗产品有缺陷时的责任主体医疗损害责任医疗损害责任7.7.医疗机构的法定医疗机构的法定免责事由免责事由8.8.医疗机构对资料的保存

16、义务以及患者的医疗机构对资料的保存义务以及患者的查询查询与复制权与复制权9.9.患者的患者的隐私权隐私权10.10.过度诊疗过度诊疗的禁止的禁止11.11.医疗机构及其人员医疗机构及其人员合法权益的保护合法权益的保护第六十条第六十条 【医疗机构的法定免责事由医疗机构的法定免责事由】 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承不承担赔偿责任：担赔偿责任： 1.1.患者或者其近亲属患者或者其近亲属不配合不配合医疗机构进行符合诊医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；疗规范的诊疗； 2.2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下

17、已经尽到合理已经尽到合理诊疗义务；诊疗义务； 3.3.限于当限于当时的医疗水平难以诊疗。时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。有过错的，应当承担相应的赔偿责任。医疗事故处理条例第三十三条规定的六种免责情形医疗事故处理条例第三十三条规定的六种免责情形1.1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学紧急医学措措施造成不良后果的施造成不良后果的2.2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊体质特殊而而发生医疗意外的发生医

18、疗意外的3.3.在现有医学科学技术条件下，发生在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或无法预料或者不能者不能防范的不良后果的防范的不良后果的4.4.无过错输无过错输血感染造成血感染造成不良后果的不良后果的5.5.因因患方原因患方原因延误诊疗造成不良后果的延误诊疗造成不良后果的6.6.因因不可抗力不可抗力造成不良后果的造成不良后果的知情、同意知情、同意知情知情-理解理解同意同意-决定决定( (授权授权) ) 合法、免责合法、免责三大质控平台：病种，病例，病历三大质控平台：病种，病例，病历依靠网络条件构建：依靠网络条件构建： 病种质控平台病种质控平台 病例质控平台（病例质控平台（临床路径临床路径质

19、控平台）质控平台） 病历质控平台病历质控平台依靠制度质控平台实施检控：依靠制度质控平台实施检控： 包括技术准入质控平台、诊疗与技术操作质控平台、合理包括技术准入质控平台、诊疗与技术操作质控平台、合理用药合理检查质控平台、大型设备质控平台、医疗安全质用药合理检查质控平台、大型设备质控平台、医疗安全质控平台、感染质控平台控平台、感染质控平台质控平台建设：质控平台建设： 编写质控平台方案：编写质控平台方案：建立制度与流程，提供条件与环境，建立制度与流程，提供条件与环境，形成网络质控系统，进入主管部门质控网络形成网络质控系统，进入主管部门质控网络关于病案质量控制关于病案质量控制缺项质控缺项质控病种病种

20、质控质控临床路径临床路径( (CP)CP)质控质控终末质控终末质控环节（过程）环节（过程）质控（质控（ CQICQI）统一质控标准、病种的标准（确定）统一质控标准、病种的标准（确定）自动自动出院病案出院病案、在院（、在院（运行运行）病案、死亡）病案、死亡病案、重点病案、重点科室、重点病案、重点病案、重点科室、重点人员人员-重点控制（质控重点控制（质控网络网络）具体措施或建议具体措施或建议措施措施1 1、进一步加强、进一步加强“缺项质控缺项质控”；措施措施2 2、推行、推行“病种（学术）质控病种（学术）质控” 开展重点病种质量监控管理开展重点病种质量监控管理 建立医院与科室二级质量监控管理的机制

21、，结构建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程过程 结果质量监控管理结果质量监控管理急性心梗塞急性心梗塞心力衰竭心力衰竭社区获得性肺炎（成人社区获得性肺炎（成人/ /儿童）儿童）缺血性卒中缺血性卒中/ /脑梗塞脑梗塞髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术n围术期预防感染围术期预防感染 剖宫产、剖宫产、COPDCOPD、术后肺栓塞？、术后肺栓塞？措施措施3 3、重视电子病案的计算机质控、重视电子病案的计算机质控 内容雷同率判别内容雷同率判别 前后一致性检查前后一致性检查 病历段落缺漏病历段落缺漏 诊疗方案诊疗方案合理性判断合理性判断 修改留痕修改留痕 保存等

22、保存等“电子质控电子质控”应用模式应用模式不规范用语监控不规范用语监控内容雷同率判别内容雷同率判别前后一致性检查前后一致性检查病历段落缺漏、时效与顺序检查病历段落缺漏、时效与顺序检查病历内容缺漏，与医嘱和医技报告关联病历内容缺漏，与医嘱和医技报告关联医疗权限控制医疗权限控制签名合理性检查签名合理性检查常规筛查环节监控常规筛查环节监控诊断合理性判断诊断合理性判断诊疗方案合理性判断诊疗方案合理性判断/ /临床路径临床路径传染病疑似病例监控传染病疑似病例监控示例示例: :入院记录质控入院记录质控一般项目：入院基本信息一般项目：入院基本信息1212项填写全项填写全主诉：字数主诉：字数不超过不超过202

23、0个字，个字，主诉包括症状、部主诉包括症状、部位及其持续时间位及其持续时间现病史、既往史、个人史、家族史俱全，女性现病史、既往史、个人史、家族史俱全，女性病人还包括月经生育史病人还包括月经生育史体格检查：生命体征必须填写体格检查：生命体征必须填写示例示例: :病程记录质控病程记录质控首次病程记录：应在患者首次病程记录：应在患者入院后入院后8 8 小时小时内完成。内完成。首次病程记录中包含诊断依据及诊断、鉴别诊首次病程记录中包含诊断依据及诊断、鉴别诊断、诊疗计划。断、诊疗计划。病程记录一般病程记录一般每三天记录一次每三天记录一次，危重病人随时，危重病人随时记录病情变化。病情稳定的患者记录病情变化

24、。病情稳定的患者3 3天记录一次，天记录一次，手术后连续手术后连续记录记录3 3天天三级医生查房：主治医师首次查房的记录至少三级医生查房：主治医师首次查房的记录至少应在患者入院应在患者入院4848小时内小时内完成完成q术前术前讨论记录讨论记录（手术统计、医嘱关联确认是否（手术统计、医嘱关联确认是否是关键字匹配）是关键字匹配）手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审签助手书写，但手术者必须审签死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内进行出院记录填写完整，包括诊断、入、出院时间、出院记录填写完整，包

25、括诊断、入、出院时间、入院情况、住院经过、出院情况、出院医嘱、入院情况、住院经过、出院情况、出院医嘱、医生签名医生签名有关手术医嘱下达后，即有术前讨论记录有关手术医嘱下达后，即有术前讨论记录病危重医嘱下达后，病危重医嘱下达后，提示框提示框“病危重通知请贴病危重通知请贴在病历中！在病历中！”入院录与出院病案首页的第一诊断不符，入院录与出院病案首页的第一诊断不符，提示提示：修正诊断修正诊断关于关于权限权限江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）第九条第九条 电子病历用户的操作类别分为：电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、病历书写（录入）、 病历浏览、

26、病历浏览、 病历修改、病历修改、 病历管理、病历管理、 病历封存、病历封存、 病历解封、病历解封、 病历检索、病历检索、 质量监控、质量监控、 系统维护系统维护等方面。等方面。 第十一条第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审电子病历系统应当设置各级医务人员审查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：1 1，住院医生住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；2 2，主治医师主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限3 3，主任、副主任医师主任、副主任医师

27、具有病历书写（录入）、浏览、修改、具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限；质控、管理、封存归档权限；4 4，医务、病案管理部门医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。质量监控等权限。措施措施4 4、临床路径电子病历质控、临床路径电子病历质控在临床行为发生的过程中，对诊疗步骤、在临床行为发生的过程中，对诊疗步骤、用药规范作出提示用药规范作出提示该层次的质量控制，主要针对该层次的质量控制，主要针对单病种、单病种、路径病历规范诊疗路径病历规范诊疗的需要，同样需要知的需要，同样需要知识库的支撑识库的支撑三个转变三个转变: :

28、在发展方式上，在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，在管理模式上，要从粗放行的政化管理转向精细的信息要从粗放行的政化管理转向精细的信息化管理；化管理；在投资方向上，在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、向扩大分配、提高医务人员收入水平。提高医务人员收入水平。三个提高三个提高: :提高效率，提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，提高待遇，通

29、过改善医务人员生活待遇切实通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人调动医务人员积极性。员积极性。临床路径管理软件临床路径管理软件路径表单定制路径表单定制：根据卫生部制定的临床：根据卫生部制定的临床路径表单路径表单和医院和医院的个性化需求进行定制的个性化需求进行定制路径纳入路径纳入：根据临床路径准入标准：根据临床路径准入标准自动或手动进入路自动或手动进入路径，径，对路径准入标准进行对路径准入标准进行提示提示路径执行提醒路径执行提醒：对当前路径执行情况进行提示，也：对当前路径执行情况进行提示，也可与可与医嘱系统联动医嘱系统联动，形成按路径时间轴定义的，形成按路径时间轴定义的医嘱套餐医嘱套餐路径表填写

30、路径表填写：根据病历及医嘱内容：根据病历及医嘱内容自动对照完成，自动对照完成，也支也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示变异记录变异记录：通过自定义的常见变异原因快速：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记完成变异记录，也支持手工录入录，也支持手工录入路径统计路径统计：执行情况、变异：执行情况、变异原因原因，治愈率、费用，治愈率、费用 临床路径管理临床路径管理- -实施意义实施意义保证患者所接受的治疗项目保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化序化，减少治疗过程的随意化；减少减少同一病种不同

31、病人、不同医生同一病种不同病人、不同医生的医疗的医疗差异差异；促进医疗质量的持续改进，提高医院促进医疗质量的持续改进，提高医院资源的管理资源的管理和利用和利用，加强临床治疗的风险控制；，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周缩短住院周期，降低费用期，降低费用。 “标准流程图标准流程图”，“同病同治同病同治”？临临床床路路径径实实施施流流程程图图措施措施5 5、正确理解和严格执行、正确理解和严格执行“患者安全患者安全目标目标”中有关记录、书写的内容要求中有关记录、书写的内容要求卫生厅第一章至第六章各章节的条款卫生厅第一章至第六章各章节的条款CHACHA患者安全十大目标患者安全十大目标（1 1）严格执

32、行）严格执行查对查对制度，提高医务人员对患者身份识别的制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；准确性；（2 2）提高）提高用药用药安全；安全；（3 3）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行做到正确执行医嘱医嘱；（4 4）严格防止手术患者、）严格防止手术患者、手术部位手术部位及术式发生错误；及术式发生错误；（5 5）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；（6 6）建立临床实验室）建立临床实验室“危急值危急值”报告制度；报告制度；（7 7）防范与减少患者跌倒事件发生；）防

33、范与减少患者跌倒事件发生；（8 8）防范与减少患者压疮发生；）防范与减少患者压疮发生；（9 9）主动报告医疗安全）主动报告医疗安全（不良）事件（不良）事件；（1010）鼓励患者参与医疗安全。）鼓励患者参与医疗安全。 病案质量病案质量 医生安全？医生安全？ 医院安全？医院安全？ 患者安全？患者安全？1 110301030600600错误的错误的冰山理论冰山理论措施措施6 6、重视抗菌药物合理使用与病历记录、重视抗菌药物合理使用与病历记录医嘱记录医嘱记录病程记录：使用依据、理由病程记录：使用依据、理由各种审批、检查、化验记录各种审批、检查、化验记录措施措施7 7、重视新的病案首页书写、重视新的病案

34、首页书写新住院病案首页模板新住院病案首页模板住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明一、一、“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并名称，并增加了增加了“组织机构代码组织机构代码”项目。项目。二、二、“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付医疗付费费方式方式”。三、增加了三、增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加了。增加了“现住址现住址”及及“电电话话”、“邮编邮编”，方便对患者，方便对患者随访及统计随访及统计患者来患者来源等信息。源等信息。四、增加了四、增加了“入院途径入院途径”住院病案首页项目

35、修订说明住院病案首页项目修订说明五、五、“病室病室”修订为修订为“病病房房”。六、增加了门（急）诊诊断六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”。七、删除了七、删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、“入入院后确诊日期院后确诊日期”。八、调整八、调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，表格，充分利用有限的版面，增加增加“其他诊断其他诊断”的填写空间；删除了表格中的填写空间；删除了表格中“出院情况出院情况”栏目，修订为栏目，修订为“入院病情入院病情”有关项有关项目；目；“ICD-10ICD-10”修订为修订为“疾病编码疾病编码”。住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目

36、修订说明九、增加了损伤、中毒的九、增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”（与原首页（与原首页一致）。一致）。十、十、删除了删除了“医院感染名称医院感染名称”（填入其他诊断）。（填入其他诊断）。十一、增加了十一、增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码”（肿瘤形态学编码）、（肿瘤形态学编码）、“病理号病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿肿瘤形态学编码瘤形态学编码”等项目。等项目。十二、十二、“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项。选项。十三、十三、删除了删除了“HBsAgHBsAg”、“HC

37、V-AbHCV-Ab”、“HIV-AbHIV-Ab”。住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明十四、将十四、将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提，并提前至第一页。前至第一页。十五、将十五、将“血型血型”、“RhRh”项目调整至第一页，并项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。对填写内容进行修改。十六、将十六、将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任（副主任）医师主任）医师”，删除了，删除了“研究生实习医师研究生实习医师”签名签名项。项。十七、增加了十七、增加了“责任护士责任护士”项目，以适应项目，以适应责任制护责任制护理理服务示范工程的需

38、要。服务示范工程的需要。住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术手术及操作及操作”；增加了；增加了“手术级别手术级别”项目；对项目；对“切口切口愈合等级愈合等级”进行了调整。进行了调整。十九、增加了十九、增加了“离院方式离院方式”有关项目。有关项目。二十、增加了二十、增加了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计天内再住院计划划”。住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明二十一、增加了二十一、增加了“颅脑损伤颅脑损伤

39、患者昏迷时间患者昏迷时间”统计项统计项目。目。二十二、删除了二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院手术、治疗、检查、诊断为本院第一例第一例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病示教病例例”、“输血反应输血反应”、“输血品种输血品种”等项目。等项目。二十三、对二十三、对住院费用统计项目住院费用统计项目进行了调整，统一标进行了调整，统一标准，便于统计分析。准，便于统计分析。部分项目填写说明部分项目填写说明1.1.主要诊断主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾的疾病诊断。外科

40、的主要诊断指患者住院病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术接受手术进行治疗的疾病进行治疗的疾病；产科的主要诊断指；产科的主要诊断指产科的主产科的主要并发症或要并发症或伴随疾病。伴随疾病。2.2.其他诊断其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括外的其他诊断，包括并发症和合并症并发症和合并症。部分项目填写说明部分项目填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有

41、，分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。根据患无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。伯数字。1.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经，术后经病理亦诊断为乳腺癌。病理亦诊断为乳腺癌。部分项目填写说明部分项目填写说明2.2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入临床未

42、确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不乳腺恶性肿瘤不除外除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。腺癌或乳腺纤维瘤。3.3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期

43、，故入院时未能考虑此诊断者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。或主观上未能明确此诊断。4.4.无：在住院期间新发生的，无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。主要手术或主要操作选择主要手术或主要操作选择主要手术及主要操作的定义主要手术及主要操作的定义 主要手术或主要操作一般是指患者本次住院期间，主要手术或主要操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作行的手

44、术或操作 在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作目的，将操作分为临床版中，按照操作目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作是指以明确疾病诊断为目的的检查操作诊断性操作是指以明确疾病诊断为目的的检查操作 治疗性操作是指以治疗疾病为目的的非手术性操作治疗性操作是指以治疗疾病为目的的非手术性操作主要手术或主要操作选择主要手术或主要操作选择主要手术及主要操作的主要手术及主要操作的选择选择原则原则1.1.主要手术及主要操作的选择一般要主要手术及主要操作的选择一般要与主要诊断与主要诊断相对应相对应，即选择的，即选择的主要手术或主要操作主要手术或主要操作是是针对针对主要诊

45、断的病症而施行主要诊断的病症而施行2.2.一般是一般是风险最风险最大大、难度最难度最高高、花费最花费最多多的的手术手术和和操作操作四、新版评审标准与规范书写卫生部二、三级综合医院评审标准（卫生部二、三级综合医院评审标准（20112011）厅（）厅（20122012）卫生部病历书写规范卫生部病历书写规范卫生部电子病历基本规范卫生部电子病历基本规范卫生部电子病历功能规范卫生部电子病历功能规范卫生部卫生部“临床路径临床路径”医疗知情同意书汇编北京大学人民医院医疗知情同意书汇编北京大学人民医院卫生厅电子病历基本规范实施细则卫生厅电子病历基本规范实施细则卫生厅手术分级管理卫生厅手术分级管理卫生厅电子病历

46、系统评价标准卫生厅电子病历系统评价标准卫生厅病历书写规范（新）卫生厅病历书写规范（新）卫生部二、三级综合医院评审标准卫生部二、三级综合医院评审标准（20112011年版）年版） -江苏省卫生厅江苏省卫生厅20122012版版第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进二十七二十七( (三三) )、病历（案）管理与持续改进、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理

47、与持续二十七、病历（案）管理与持续改进改进4 427271 1 病历（案）管理符合病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任中华人民共和国侵权责任法法、医疗事故处理医疗事故处理条例条例、病历书写基本病历书写基本规范规范和和医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定规定等有关法规、规范。等有关法规、规范。4 427271 11 1按照按照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队

48、。员梯队。4 427271 12 2制定病案管理、使用等方面的制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流制度、规范、流程程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育等执行文件。并对相关人员进行培训与教育4 427272 2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病病历书写基本规范历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证保证可获得性可获得性。4 427272 21 1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。4 427272 22 2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊

49、为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。留观病历。4 427272 23 3为每一位住院患者建立并保存病案。为每一位住院患者建立并保存病案。4 427272 24 4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。4 427272 25 5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病病历书写基本规范历书写基本规范。4 427272 26 6保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。4 427273 3 加强安全管理，保护病案及信息的安加强安全

50、管理，保护病案及信息的安全。全。4 427273 31 1医院有保护病案及信息安全的相关医院有保护病案及信息安全的相关制度，有制度，有应急预案应急预案。4 427274 4 有病历书写质量的评估机制，定期提有病历书写质量的评估机制，定期提供质量供质量评估报告评估报告。4 427274 41 1有有病历书写基本规范病历书写基本规范的实施文的实施文件，发至每一位医师。件，发至每一位医师。4 427274 42 2有病历质量控制与评价组织有病历质量控制与评价组织。4 427275 5 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类10 10 与与手术操作分类手术操作分类9-9-3-3，对出院病案进

51、行，对出院病案进行分类编码；分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统案编号及示踪系统，出院病案信息的，出院病案信息的查询系统查询系统。4 427275 51 1采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类10 10 与手术操作分类与手术操作分类9-9-3-3，对出院病案进，对出院病案进行分类编码。行分类编码。（）（）4 427275 52 2建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。（）（）4 427276 6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、度，防止丢失

52、、损毁、篡改、非法借阅、使用和使用和患者隐私患者隐私的泄露。的泄露。4 427276 61 1有病案服务管理制度，为医院医务人有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。及医疗保险机构人员提供病案服务。4 427277 7 推进推进电子病历电子病历，电子病历符合，电子病历符合电子病电子病历基本规范历基本规范。4 427277 71 1医院有电子病历系统的建设的方案与医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合计划，电子病历符合电子病历基本电子病历基本规范规范。4 427277 72 2

53、由文字处理软件编辑、打印的病历文由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。，而非模版拷贝生成的病历记录。其他章节举例其他章节举例 1:1:规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、急诊、危重、抢救患者比例危重、抢救患者比例。提供前一年手术和住院的前。提供前一年手术和住院的前十大病十大病种种。随机检索二级临床诊疗科目的病种的首页信息。随机检索二级临床诊疗科目的病种的首页信息。 2 2：有：有多科综合门诊成效分析多科综合门诊

54、成效分析评价评价, ,持续改进综合门诊质量。持续改进综合门诊质量。疑难疾病会诊：抽查病历。疑难疾病会诊：抽查病历。 3 3：查住院手术患者病历，重点审核手术：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单安全核查表单和记和记录。录。病情评估病情评估? 4 4：疑难、死亡、术前病例讨论等核疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。科室心制度落实情况。科室将住院时间超过将住院时间超过3030天的患者天的患者, ,作大查房重点作大查房重点, ,有评价分析记有评价分析记录。录。院科两级院科两级持续改进病历质量持续改进病历质量, ,年度住院病案总检查数占年度住院病案总检查数占总住院病案数。总住院病案数。

55、 6 6：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、床应用指南、临床路径临床路径，规范诊疗行为。，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。根据病情，选择适宜的临床检查。 规范使用与管理规范使用与管理抗菌药物抗菌药物。 规范使用与管理规范使用与管理肠道外营养肠道外营养疗法。疗法。 遵守遵守激素类激素类药物与药物与血液制剂血液制剂的使用指南或规范。的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗肿瘤化学治疗等等特殊药物特殊药物的规范使用。的规范使用。

56、开展开展单病种过程单病种过程质量管理。质量管理。 对对疑难危重患者、恶性肿瘤患者疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施，实施多学科综合诊多学科综合诊疗疗，为患者制定，为患者制定最佳的住院诊疗计划最佳的住院诊疗计划/方案。方案。新的新的评审评价方法评审评价方法查阅资料、调查查阅资料、调查访谈、访谈、实地访视、抽查考核实地访视、抽查考核个案追踪（个案追踪（Individual TracerIndividual Tracer）系统追踪（系统追踪（System TracerSystem Tracer）评档评档C BC B A A综合评判综合评判+ +案例追踪案例追踪+ +定点检查定点检查v评审期前、评审期、

57、评审期后评审期前、评审期、评审期后举例：举例：化疗药物的病人化疗药物的病人病区开始：病区开始： 病历记录病历记录-医嘱医嘱-方案方案-适应适应症症-药品管理药品管理-领取领取-使用使用-反反应？应？-效果？效果？ 抗菌素使用抗菌素使用/ /自备药管理等等自备药管理等等评审对病案的要求与准备评审对病案的要求与准备（一）准备病历的时间范围（一）准备病历的时间范围 评审前三年内的全部评审前三年内的全部出院病历出院病历，以及评，以及评审期间在院的审期间在院的全部病历全部病历（二）准备病历的方法（二）准备病历的方法 采取采取分组、分类、分项分组、分类、分项的方式准备的方式准备 1818项重度缺陷判定标准

58、项重度缺陷判定标准一、基本规则一、基本规则1 1、字迹难以辨认，不能通读、字迹难以辨认，不能通读; ;有两处以上重要内容涂改；代替或模仿他有两处以上重要内容涂改；代替或模仿他人签名人签名2 2、拷贝行为导致的原则性错误、拷贝行为导致的原则性错误3 3、使用无电子签名的计算机、使用无电子签名的计算机WordWord文档打印病历文档打印病历二、住院病历二、住院病历/ /入院记录入院记录4 4、主要主要诊断不确切，依据不充分诊断不确切，依据不充分5 5、缺入院记录，、缺入院记录，住院病历，住院病历， 或非执业医师书写入院记录或非执业医师书写入院记录、首次病程录首次病程录 三、病程记录三、病程记录6

59、6、主治医师或上级医师首次查房记录未在、主治医师或上级医师首次查房记录未在4848小时内完成。无对新入、重小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签7 7、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签1818项重度缺陷判定标准（续）项重度缺陷判定标准（续）8 8、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病、确诊困难或疗效不确

60、切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录师和主持者发言记录 9 9、应该有术前讨论或病情较重应该有术前讨论或病情较重或手术难度大的病例无科室或手术难度大的病例无科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、意外及防范措施等，仅有床位医师和主持者发言记录意外及防范措施等，仅有床位医师和主持者发言记录1010、死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析、死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记