相关专业知识三

1、相关专业知识（三）刘海生正常心肌电生理正常心肌电生理 （一）、正常心肌膜电位（一）、正常心肌膜电位 0相：钠内流。相：钠内流。 1相：钾外流。相：钾外流。 2相：钙内流，钾外相：钙内流，钾外 流，少量的钠内流。流，少量的钠内流。 3相：钾外流。相：钾外流。 4相：离子的转运，恢复相：离子的转运，恢复 静息态的离子状态。静息态的离子状态。心律失常的发生机制 1、心肌自律性增高：、心肌自律性增高： 4相自动除极速率加快相自动除极速率加快 阈电位下移阈电位下移 最大舒张电位上升最大舒张电位上升 心律失常的发生机制 2、后除极与触发活动、后除极与触发活动 早后除极早后除极 发生在发生在2、3相中，与钙

2、内流增相中，与钙内流增多有关。多有关。迟后除极迟后除极 发生在发生在4相，胞内钙多，诱发短相，胞内钙多，诱发短暂的钠内流。暂的钠内流。 心律失常的发生机制 3. 3. 折返形成（折返形成（re-entry)re-entry) 传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维有效不应期缩短或传导减慢，也可形成折返。有效不应期缩短或传导减慢，也可形成折返。 心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法 药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、射频消融、自动复律除颤装置（脏起搏、射频消融、自动复律除颤装置（icdicd）、）、手术等。手

3、术等。抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制1. 降低自律性降低自律性 可通过降低动作电位可通过降低动作电位4相斜率相斜率(肾上腺素受体拮肾上腺素受体拮抗药抗药)、提高动作电位的发生阈值、提高动作电位的发生阈值(钠通道或钙通道钠通道或钙通道阻滞药阻滞药)、增加静息膜电位绝对值、增加静息膜电位绝对值(腺苷和乙酰胆碱腺苷和乙酰胆碱)、延长延长apd(钾通道阻滞药钾通道阻滞药)等方式降低自律性。等方式降低自律性。2、减少后除极减少后除极 钠通道或钙通道阻滞药钠通道或钙通道阻滞药（如奎尼丁或维拉帕米如奎尼丁或维拉帕米）可减少滞后除极的发生缩短可减少滞后除极的发生缩短apd（动作电位时程）（动作电

4、位时程）的药物可减少早后除极的发生。的药物可减少早后除极的发生。抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制3、消除折返消除折返改变传导：改变传导：延长延长erp：抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制i i类类：钠通道阻滞药；钠通道阻滞药；类类：肾上腺素受体拮抗药；肾上腺素受体拮抗药；类类：延长动作电位时程药延长动作电位时程药( (钾通道阻滞药钾通道阻滞药) )；类类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类（一）（一）i i类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药 从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间用复活时间常数表示。复活时间常数

5、可除的时间用复活时间常数表示。复活时间常数可反映钠通道阻滞药的作用强度。根据复活时间常反映钠通道阻滞药的作用强度。根据复活时间常数的长短，本类药物又分为三个亚类即数的长短，本类药物又分为三个亚类即i ai a、i i b b、i ci c。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 i a i a类：适度阻滞钠通道，降低动作电位类：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相相上升速率不同程度抑制心肌细胞膜上升速率不同程度抑制心肌细胞膜k+ +、cl-通透通透性，延长复极过程，且延长性，延长复极过程，且延长erp更为显著。本类更为显著。本类药有奎尼丁、普鲁卡因胺等。药有奎尼丁、普鲁卡因胺等。抗心律失常药物分类抗

6、心律失常药物分类 i b i b类：类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位位0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响相上升速率，降低自律性，缩短或不影响apd。本类药有利多卡因、苯妥英等。本类药有利多卡因、苯妥英等。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 i c i c类：类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电明显阻滞钠通道，显著降低动作电位位0相上升速率和幅度减慢传导性的作用最为相上升速率和幅度减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 ii ii类：类：肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药

7、 阻断心脏阻断心脏受体抑制交感神经兴奋所致的起受体抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和搏电流、钠电流和l型钙电流增加，表现为减慢型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性本类药有普萘洛尔等。相上升速率而减慢传导性本类药有普萘洛尔等。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 类类: :延长动作电位时程药延长动作电位时程药 抑制多种钾电流延长抑制多种钾电流延长apd和和erp，对动作，对动作电位幅度和去极化速率影响小。本类药有胺碘酮电位幅度和去极化速率影响小。本类药有胺碘酮等。等。抗心律失常药物分类抗心律失

8、常药物分类 iv iv类类: :钙通道阻滞药钙通道阻滞药抑制抑制l l一型钙电流，降低窦房结自律性，减一型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫卓。卓。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 其它类其它类包括腺苷、阿托品、地高辛、异丙肾上腺素包括腺苷、阿托品、地高辛、异丙肾上腺素等。等。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类常用抗心律失常药常用抗心律失常药【适应证】【适应证】 用于各种快速型心律失常。包括用于各种快速型心律失常。包括: :房性和室性期前收缩；房性和室性期前收缩；转复心房扑动和心房颤动，转复室上性和室性心转复心

9、房扑动和心房颤动，转复室上性和室性心动过速；动过速；预激综合征。预激综合征。a 类奎尼丁(quinidine) 【禁忌证】【禁忌证】 心力衰竭、低血压、严重窦房结病变、高度心力衰竭、低血压、严重窦房结病变、高度房室传导阻滞、妊娠。房室传导阻滞、妊娠。a 类奎尼丁(quinidine) a 类奎尼丁(quinidine) 【不良反应】【不良反应】 用药初期，常见的胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。用药初期，常见的胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。 长时间用药，可出现长时间用药，可出现“金鸡纳反应金鸡纳反应”，表现为头痛、眩，表现为头痛、眩晕、耳鸣、视力模糊、精神失常晕、耳鸣、视力模糊、精神失常/药热

10、、皮疹等过敏反应。药热、皮疹等过敏反应。奎尼丁晕厥多发生在用药最初数天内，属特异性反应，与药奎尼丁晕厥多发生在用药最初数天内，属特异性反应，与药物剂量无平行关系，可能与低钾、心功能不全或对本药敏感物剂量无平行关系，可能与低钾、心功能不全或对本药敏感有关。有关。【临床应用】 窄谱抗心律失常药 室性心律失常 室早、室速、室颤 急性心梗致室性心律失常的首选药物 强心苷中毒所致的心律失常【不良反应】 1. cns 嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制 2. 心血管方面 剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者） 血压下降b b 类类利多卡因利多卡因(lidocaine) (lid

11、ocaine) 【药理作用】【药理作用】 与利多卡因类似。与利多卡因类似。1. 1. 降低自律性。降低自律性。2. 2. 缩短缩短apdapd，相对延长，相对延长erperp。3. 3. 传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。【临床应用】【临床应用】用于室性心律失常用于室性心律失常; ;强心苷中毒所致的各型心律失常。强心苷中毒所致的各型心律失常。 b 类苯妥英钠（phenytoin sodium） 药理作用特点：1. 作用于希浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长apd和erp。2. 结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用。3. 对室性及室上

12、性心律失常均有较好的疗效。ic类 普罗帕酮（propafenone） 类药普萘洛尔（propranolol） 【药理作用】【药理作用】 1. 降低窦房结自律性，减慢心率降低窦房结自律性，减慢心率2. 抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期3. 降低希降低希浦系统的自律性及传导速度，延长由浦系统的自律性及传导速度，延长由ca所缩短的不所缩短的不应期。应期。【临床应用】【临床应用】 1. 室上性心律失常：室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与强心苷合用强心苷合用 2. 室性心动过速：室性心动过速：室早、室速室早

13、、室速, 运动运动 情绪波动情绪波动 缺血性心脏病缺血性心脏病 【不良反应】【不良反应】可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。可能诱发心力衰竭、哮喘。可能诱发心力衰竭、哮喘。长期应用，突然停药可产生反跳现象。长期应用，突然停药可产生反跳现象。类药普萘洛尔（propranolol） 类胺碘酮（amiodarone） 【药理作用】 可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。降低自律性；2. 减慢传导；3. 延长不应期。【临床应用】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。【不良反应】 较多 1. 胃肠道反应：恶、

14、呕，食欲减退； 2. 角膜沉积：角膜见黄色微型沉积； 3. 甲状腺功能紊乱； 4. 肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。 类胺碘酮（amiodarone） 【药理作用】 1. 降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2. 减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3. 延长不应期：延长慢反应细胞的erp：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间；较高浓度下也可延长浦氏纤维的erp。【临床应用】 用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。类药维拉帕米（verapamil） 其它类药腺苷用于阵发性室上性心动过速用于阵发性室上性心动过速对于房室结参

15、与折返的阵发性室上性心动过速非常对于房室结参与折返的阵发性室上性心动过速非常有效，可作为治疗的首选药物。有效，可作为治疗的首选药物。由于其半衰期短无明显毒副作用，也可在维拉帕米由于其半衰期短无明显毒副作用，也可在维拉帕米无效或禁忌时使用。无效或禁忌时使用。作为室上性心动过速的鉴别诊断用。作为室上性心动过速的鉴别诊断用。 其它类药阿托品解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。常用于各种缓慢型心律失常。常用于各种缓慢型心律失常。 其它类药地高辛1.1.地高辛用于控制伴有快速心室率的心房颤动、地高辛用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动

16、过速。心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。2.2.地高辛用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心地高辛用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。地高辛尤其适用脏病等急性和慢性心功能不全。地高辛尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全 地高辛禁忌症1.1.室性心动过速、心室颤动；室性心动过速、心室颤动；2.2.梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；房颤动仍可考虑）；3.3.预激综合征伴心房颤动或扑动。预激综合征伴心房颤动或扑动。4.4.任何洋地黄类制剂中毒；任何洋地黄类制剂中毒

17、；5.5.地高辛禁与钙注射剂合用；地高辛禁与钙注射剂合用； 其它类药异丙肾上腺素主要用于：主要用于：治疗支气管哮喘；治疗支气管哮喘；治疗心源性或感染性休克；治疗心源性或感染性休克；治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。 类别类别作用通道作用通道apdapd或或qt期间期间常用代表药物常用代表药物iaia阻滞阻滞i na+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺ibib阻滞阻滞i na缩短缩短+ +利多卡因、苯妥英、美西律利多卡因、苯妥英、美西律icic阻滞阻滞i na+不变不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪iiii阻滞阻

18、滞1 1不变不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞阻滞1 1、2 2不变不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔iiiiii阻滞阻滞i kri kr延长延长+多非利特、索他洛尔多非利特、索他洛尔阻滞阻滞i kr i kr 、i to延长延长+替地沙米（氨巴利特）替地沙米（氨巴利特）阻滞阻滞i kri kr激活激活延长延长+伊布利特伊布利特i nasi nas阻滞阻滞i kri kr、i ks延长延长+胺碘酮、阿齐利特胺碘酮、阿齐利特阻滞阻滞i ki k，交感，交感延长延长+溴苄铵溴苄铵末梢末梢排空去甲肾上腺素排空去甲肾上腺素抗心律失常药物的合理使用抗心律失常药物的合理使用合理使用的必要性：合理使用的必要性：药物负性效应的警示作用药物负性效应的警示作用卫生经济学关于价效比的要求。卫生经济学关于价效比的要求。不