疾病基础知识1

1、slide i.1疾病基础知识疾病基础知识arcoxiaslide i.2agenda急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎骨关节炎骨关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎疼痛疼痛slide i.3正常的关节正常的关节 关节软骨：滑膜关节的骨接触面各覆盖一层很薄的，使得骨与骨之间的运动几乎没有摩擦。 关节囊：包绕滑膜关节，关节囊很强大，足以使骨保持在正常的位置 滑膜：覆盖关节囊的内层的膜，能产生滑液 滑液：充满关节腔，给关节软骨的提供氧气和养料slide i.4正常的关节正常的关节slide i.5正常的关节正常的关节slide i.6关节炎的症状和体征关节炎的症状和体征 最常见的症状最常见的症状:疼痛、僵

2、硬、肿胀、乏力（或运动疼痛、僵硬、肿胀、乏力（或运动困难）疲劳困难）疲劳关节不稳定和关节不稳定和/或不润滑及裂缝音，或关节捻发音或不润滑及裂缝音，或关节捻发音软骨、骨、关节的软组织明显的破坏，导致功能软骨、骨、关节的软组织明显的破坏，导致功能损害和致残损害和致残 精神症状：疲劳和精神压抑精神症状：疲劳和精神压抑slide i.7急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎slide i.8定义定义突然发作，极易反复发作并伴剧烈突然发作，极易反复发作并伴剧烈疼痛的关节炎性疾病疼痛的关节炎性疾病先天遗传代谢缺陷性疾病先天遗传代谢缺陷性疾病血中尿酸含量过高（高尿酸血症）血中尿酸含量过高（高尿酸血症）而导致单钠尿

3、酸沉积在关节内而导致单钠尿酸沉积在关节内slide i.9尿酸代谢 尿酸是一种微溶于水的白色晶体物质，常见于正常尿酸是一种微溶于水的白色晶体物质，常见于正常尿液中尿液中 尿酸是体内嘌呤代谢产物尿酸是体内嘌呤代谢产物 腺嘌呤和鸟嘌呤是腺嘌呤和鸟嘌呤是rna和和dna的关键成分。嘌呤在的关键成分。嘌呤在能量代谢和细胞间信号传导中也起重要作用。这些能量代谢和细胞间信号传导中也起重要作用。这些物质既可以在体内合成，也可以从饮食中摄取。物质既可以在体内合成，也可以从饮食中摄取。 代谢反应主要发生于肝脏代谢反应主要发生于肝脏 尿酸形成后通过肾脏从尿液中排出体外尿酸形成后通过肾脏从尿液中排出体外slide

4、i.10尿酸合成的代谢通路尿酸合成的代谢通路 通过尿液排出体外通过尿液排出体外slide i.11高尿酸血症的病因高尿酸血症的病因 肾脏对尿酸的排泄能力降低（即尿酸清除率下降）肾脏对尿酸的排泄能力降低（即尿酸清除率下降） 肾脏血流量减少的病人肾脏血流量减少的病人:肾衰竭、酮症酸中毒 使用噻嗪类利尿剂的病人使用噻嗪类利尿剂的病人 体内嘌呤合成增加体内嘌呤合成增加尿酸合成增加的代谢异常病人尿酸合成增加的代谢异常病人细胞代谢加快的病人细胞代谢加快的病人:白血病白血病膳食中嘌呤摄取增加的病人，尤其是同时酗酒者膳食中嘌呤摄取增加的病人，尤其是同时酗酒者细胞过量破坏：慢性溶血，烧伤，化疗，放疗细胞过量破坏

5、：慢性溶血，烧伤，化疗，放疗slide i.12高尿酸血症的病因高尿酸血症的病因 在正常生理性在正常生理性ph值、温度、钠离子浓度下，尿酸水值、温度、钠离子浓度下，尿酸水平达到平达到7.0 mg/dl时就达到饱和浓度时就达到饱和浓度 尿酸浓度高于该溶解限度后，尿酸就可能从溶液中沉尿酸浓度高于该溶解限度后，尿酸就可能从溶液中沉淀出形成结晶，增加形成痛风和尿路结石的危险性淀出形成结晶，增加形成痛风和尿路结石的危险性 温度降低时尿酸盐的溶解度明显下降，针状尿酸钠结温度降低时尿酸盐的溶解度明显下降，针状尿酸钠结晶体就可沉积在晶体就可沉积在 无血管的组织如软骨无血管的组织如软骨 血管很少的组织如肌腱和韧

6、带血管很少的组织如肌腱和韧带 增加了外周关节和较冷组织（耳朵）发生尿酸结晶增加了外周关节和较冷组织（耳朵）发生尿酸结晶沉积的可能性沉积的可能性slide i.13高尿酸血症高尿酸血症 高尿酸血症可能毫无症状 一项对2046例健康男性进行了15年随访研究表明 男性尿酸水平在9 mg/ml以上时，痛风的年发生率是4.9。 尿酸浓度在7.08.9 mg/ml时，痛风的发生率只有0.5； 尿酸浓度低于7.0mg/ml时，痛风的发生率只有0.1。 高尿酸血症与其他疾病也有关，如肥胖症和高甘油三脂血症。slide i.14高尿酸血症高尿酸血症 血清中尿酸盐浓度异常升高血清中尿酸盐浓度异常升高男性男性7.0

7、 mg/dl（0.42 mmol/l）女性女性6.0 mg/dl（0.36 mmol/l）slide i.15临床特点临床特点 发病年龄和性别特征发病年龄和性别特征男性男性90以上的病人为男性以上的病人为男性高峰发病年龄为高峰发病年龄为4050岁岁女性女性在绝经前很少发生痛风在绝经前很少发生痛风发病年龄一般是在发病年龄一般是在60岁以后岁以后slide i.16临床特点临床特点发作没有先兆发作没有先兆诱发因素：过度摄食富含嘌呤的饮食、尤其诱发因素：过度摄食富含嘌呤的饮食、尤其是同时饮酒，轻微创伤、手术、疲劳、情绪是同时饮酒，轻微创伤、手术、疲劳、情绪激动、感染等激动、感染等典型症状：夜间发作的

8、单个或多个关节的剧典型症状：夜间发作的单个或多个关节的剧烈疼痛，逐渐加重，难以忍受，疼痛剧烈可烈疼痛，逐渐加重，难以忍受，疼痛剧烈可使病人醒来使病人醒来伴随全身急性感染症状：伴随全身急性感染症状：寒战，发热，畏寒寒战，发热，畏寒痛风石痛风石slide i.17临床特点临床特点最常累及：踇趾基底部（最常累及：踇趾基底部（90%）足痛风足痛风常见累及关节：足弓，踝，膝，腕，肘关节常见累及关节：足弓，踝，膝，腕，肘关节（血循环较差，尿酸易在温度较低处结晶）（血循环较差，尿酸易在温度较低处结晶）很少累及：脊柱，髋，肩很少累及：脊柱，髋，肩slide i.18病情进程病情进程轻度发作：轻度发作：12天之

9、内缓解天之内缓解严重发作：进展快速，几小时之内逐渐加重，严重发作：进展快速，几小时之内逐渐加重，持续持续13天，在一周以上时间内缓解。症状的天，在一周以上时间内缓解。症状的完全消退需要数周完全消退需要数周初次发作常常是单关节受累，后继的发作可能初次发作常常是单关节受累，后继的发作可能同时或逐步累及多个关节同时或逐步累及多个关节无症状间期，随着病情进展间期逐渐缩短无症状间期，随着病情进展间期逐渐缩短结局：病变关节发生永久性损害结局：病变关节发生永久性损害slide i.19痛风石痛风石 形成原因：尿酸盐结晶在关节和肌踺周围形成原因：尿酸盐结晶在关节和肌踺周围 沉积沉积临床表现：关节周围皮下结节状

10、的尿酸单临床表现：关节周围皮下结节状的尿酸单钠晶体聚集钠晶体聚集通常病程超过通常病程超过10年后才会出现年后才会出现最常见的部位：手指和脚趾最常见的部位：手指和脚趾较少见部位：耳，肾脏，肘关节较少见部位：耳，肾脏，肘关节slide i.20痛风病例痛风病例slide i.21诊断诊断病史病史体格检查体格检查高尿酸血症高尿酸血症确诊：在组织或关节液中可找到针状尿确诊：在组织或关节液中可找到针状尿酸结晶酸结晶slide i.22治疗原则治疗原则控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状防止复发防止复发治疗高尿酸血症治疗高尿酸血症区别对于痛风的急性发作的治疗和针对高尿区别对于痛风的急性发作的治疗和针对高尿

11、酸血症的预防性治疗非常重要酸血症的预防性治疗非常重要slide i.23治疗措施治疗措施 传统治疗药物：秋水仙素传统治疗药物：秋水仙素 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 大剂量大剂量 起效较快：初始剂量通常可在起效较快：初始剂量通常可在2小时内缓解疼痛小时内缓解疼痛 对于患有肾功能不全、高血压、消化性溃疡或胃对于患有肾功能不全、高血压、消化性溃疡或胃病的病人应谨慎。病的病人应谨慎。 皮质激素，直接注射入关节腔。皮质激素，直接注射入关节腔。slide i.24秋水仙素秋水仙素秋水仙素是秋藏红花的一种生物碱衍生物，具有秋水仙素是秋藏红花的一种生物碱衍生物，具有显著的抗炎活性显著的抗炎活性推荐剂量：推荐剂量

12、：初始剂量：初始剂量：1mg随后每随后每2小时增加小时增加0.5至至1mg直至痛风缓解，最直至痛风缓解，最大剂量达到大剂量达到7-8mg在在48小时之内给于的剂量不应超过最大剂量小时之内给于的剂量不应超过最大剂量 起效时间：起效时间：24小时之内缓解痛风发作小时之内缓解痛风发作slide i.25秋水仙素秋水仙素大多数不良反应与剂量相关，给予低剂量可消失最常见：胃肠道症状（腹泻和呕吐）轻度肾功能不全的病人，给予低剂量的秋水仙素，有报道会出现一种肌肉神经病变。表现为肌肉无力和神经功能障碍静脉注射秋水仙素的胃肠道副作用较少，但可能要6个小时才能完全起效，潜在全身毒性也较大。 其毒性剂量接近于治疗剂

13、量，口服用药小心调整剂量slide i.26预防用药预防用药 采用规律的小剂量秋水仙素或非甾体抗炎药预采用规律的小剂量秋水仙素或非甾体抗炎药预防后继发作防后继发作 秋水仙素的推荐预防剂量：秋水仙素的推荐预防剂量： 0.5mg/每天每天0.6mg每天每天3次次 疗可能需要维持疗可能需要维持1至至2年年slide i.27治疗高尿酸血症治疗高尿酸血症 生活方式改变：减轻体重，限制酒精摄入以生活方式改变：减轻体重，限制酒精摄入以及适当的嘌呤摄入，避免高嘌呤食物及适当的嘌呤摄入，避免高嘌呤食物 增加液体摄入：（增加液体摄入：（3l/天）天） 尿酸排泄剂：丙磺舒和磺吡酮尿酸排泄剂：丙磺舒和磺吡酮 减少尿

14、酸合成：别嘌呤醇治疗对尿酸排泄剂减少尿酸合成：别嘌呤醇治疗对尿酸排泄剂没有反应的病人，或有痛风石，肾结石或痛没有反应的病人，或有痛风石，肾结石或痛风导致的肾功能不全的病人风导致的肾功能不全的病人slide i.28治疗高尿酸血症治疗高尿酸血症 由于决定采用降低尿酸的药物意味着终生用药，医生们可能要等到病人经受两次或三次发作之后才推荐采用抗高尿酸血症药物。 用于治疗高尿酸血症的药物要么可增加肾脏对于尿酸的排泄（尿酸排泄剂尿酸排泄剂），要么通过抑制黄嘌呤氧化酶来减少尿酸的合成。 对于阻断黄嘌呤氧化酶过敏的病人或尿中尿酸排泄率较低的病人可选择采用尿酸排泄剂。 对于有肾脏疾病或尿中尿酸排泄率较高的病人

15、选择采用黄嘌呤氧化酶抑制剂。slide i.29治疗高尿酸血症治疗高尿酸血症 最常用的尿酸排泄剂是丙磺舒和磺吡酮。 丙磺舒对于75%的病人有效，但是可能出现许多种药物间反应，胃肠道副作用以及皮疹。 磺吡酮是一种更有效的尿酸排泄剂。 别嘌呤醇可通过减少尿酸合成降低血清尿酸水平。该药通常用于治疗对尿酸排泄剂没有反应的病人，或有痛风石，肾结石或痛风导致的肾功能不全的病人。slide i.30要点总结要点总结痛风是急性发作并反复发作的关节炎，病因是由于尿酸钠或尿酸结晶在关节和肌腱中沉积。痛风与高尿酸血症有关。痛风进展的危险性的增加与高尿酸血症的程度和持续时间有关。痛风主要见于男性，发病率高峰年龄介于4

16、0岁和50岁之间。痛风的疼痛通常起病较急，常见于夜间，常累及大脚趾关节。疼痛剧烈难忍。痛风发作伴随有局部和全身炎症症状。严重的慢性痛风可能形成痛风石，也可能与尿道结石和肾功能障碍相关。急性痛风发作的治疗主要是终止发作和缓解疼痛。非甾体类抗炎药，秋水仙素和关节内皮质激素对于急性发作的治疗是很有效的。此外，秋水仙素和非甾体类抗炎药可用于预防性治疗，尤其在开始抗高尿酸血症治疗的时候，可预防急性发作。尿酸排泄剂，例如丙磺舒和磺吡酮，可通过增加尿酸的排泄用于治疗高尿酸血症。相反的是，别嘌呤醇通过减少尿酸合成来降低血尿酸水平。slide i.31slide i.32定义定义 骨关节炎是一种骨关节炎是一种软

17、骨损伤软骨损伤和和骨质增生骨质增生所造成的一所造成的一种种慢性慢性关节炎，其特征临床表现为受累关节僵硬，活关节炎，其特征临床表现为受累关节僵硬，活动时关节肿痛加剧和功能障碍，又称骨关节病、退行动时关节肿痛加剧和功能障碍，又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎。性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎。slide i.33定义定义 骨关节炎并不是单纯的一种疾病，而是影响滑膜关节的一组极为常见的疾病的统称，其随年龄的增长而发病率升高。 骨关节炎可由许多不同的关节损伤所引起，从而导致其情况和病情具有多样性，因此很难对骨关节炎做出一个满意的临床确诊 骨关节炎被定义为可活动关节内在的非炎性改

18、变，特征为关节软骨的退化，以及关节面和关节腔内新骨的形成。slide i.34病因病因：不明：不明最可能的原因：最可能的原因：合成软骨的成分异常（胶原，粘蛋白）合成软骨的成分异常（胶原，粘蛋白）软骨表面变薄，易破裂软骨表面变薄，易破裂关节边缘骨过度生长关节边缘骨过度生长分类：分类： 原发性原发性 衰老、肥胖、遗传衰老、肥胖、遗传 继发性继发性 长期反复使用某关节、畸形、长期反复使用某关节、畸形、 损伤、感染、关节疾病损伤、感染、关节疾病slide i.35软骨损伤软骨损伤slide i.36slide i.37早期骨关节炎 关节软骨变得凹凸不平。此时会有轻微的疼痛僵硬现象。滑膜有发炎现象产生

19、晚期骨关节炎 关节软骨的破坏更剧烈使得骨表面直接暴露。疼痛、僵硬及发炎现象更加严重slide i.38slide i.39临床表现临床表现 1 1、关节疼痛，是最主要的症状关节疼痛，是最主要的症状好发部位：好发部位：膝、髋、脊柱膝、髋、脊柱( (腰、颈、胸椎腰、颈、胸椎) )手手( (远端指间关节，近端指间关节远端指间关节，近端指间关节) )，第一腕掌关节，第一腕掌关节， 第一跖趾关节。第一跖趾关节。缓慢发展：轻缓慢发展：轻中度，间歇中度，间歇持续持续与活动有关：休息与活动有关：休息 ，活动活动 ，昼，昼 ，夜夜 。局部压痛局部压痛slide i.402 2、关节活动有骨响声或磨擦音、关节活动

20、有骨响声或磨擦音3 3、关节肿大或骨性肥大、关节肿大或骨性肥大4 4、关节僵硬：晨僵、关节僵硬：晨僵3030分钟分钟slide i.41骨赘骨赘 在关节的非承重区域，可能会发生骨和软骨的过度生长（被称为骨赘骨赘）。通常会发生在关节边缘的周围区域。 对于每个关节来说，骨赘形成的位置是特定的 -特征性的结节 这些结节可能有触痛、红肿， 可能与关节的不稳定性有关， 也可能与疾病发展后期功能的缺失有关 骨赘使得有骨关节炎的关节尺寸逐渐增大 slide i.42骨关节炎常见累及部位骨关节炎常见累及部位slide i.43晚期骨关节炎晚期骨关节炎slide i.44特定关节部位的骨关节炎手部骨关节炎手部骨

21、关节炎女性比男性常见，具有明显的遗传倾向。最显著的体征： 远端指间关节的坚硬隆起（heberdens结节） 近端指间关节的坚硬隆起（bouchards结节）。结节一般有压痛，红肿slide i.45slide i.46膝部骨关节炎膝部骨关节炎 两种类型两种类型年轻（以男性为代表），有膝盖外伤史或手术史（年轻（以男性为代表），有膝盖外伤史或手术史（尤其是半月板切除术），但是没有其他关节炎的迹尤其是半月板切除术），但是没有其他关节炎的迹象象中老年人，通常是比较肥胖的女性患者。后者膝关中老年人，通常是比较肥胖的女性患者。后者膝关节炎通常会伴随其他关节部位的关节炎病变节炎通常会伴随其他关节部位的关节炎

22、病变 症状包括步行时疼痛、关节强直、上下楼梯困难症状包括步行时疼痛、关节强直、上下楼梯困难 进展比较缓慢。病情可能在几年时间内都保持相对的进展比较缓慢。病情可能在几年时间内都保持相对的稳定状态稳定状态slide i.47髋关节炎髋关节炎最明显的症状：步行时疼痛 (有效的临床试验诊断 )关节僵硬，失去正常运动范围slide i.48实验室检查：实验室检查：无特异的实验室检查方法：无特异的实验室检查方法： 血沉、血沉、c c反应蛋白、血、尿常规均正常。反应蛋白、血、尿常规均正常。关节液见白细胞轻度增加关节液见白细胞轻度增加slide i.49x x线关节检查：线关节检查：是最重要的诊断方法，是最重

23、要的诊断方法，按病情轻重可出现下列改变：按病情轻重可出现下列改变：关节间隙变窄；关节间隙变窄；软骨下骨质硬化；软骨下骨质硬化；关节缘骨赘形成；关节缘骨赘形成；软骨下骨质出现囊性变；软骨下骨质出现囊性变；骨变形或关节半脱位骨变形或关节半脱位slide i.50诊断诊断1 1、典型临床表现、典型临床表现2 2、x x线的线的oaoa骨质改变骨质改变3 3、排除其他炎性关节炎、排除其他炎性关节炎slide i.51治疗目标：治疗目标：1 1、控制症状，控制症状，解决疼痛。解决疼痛。2 2、改善疾病过程，改善疾病过程，保护关节功能，防止残废保护关节功能，防止残废。slide i.52治疗措施：治疗措施

24、：1 1、对症治疗对症治疗 解热镇痛药：解热镇痛药：如扑热息痛 非类固醇抗炎药：非类固醇抗炎药：如nsaids及cox2抑制剂 皮质类固醇激素：皮质类固醇激素：仅限于关节腔内注射2 2、延缓疾病过程延缓疾病过程 调整个人生活方式 物理、针灸、按摩和体育治疗 软骨保护剂：透明质酸、硫酸葡萄酸胺等 当其他治疗手段无法缓解症状时，可考虑手术治疗slide i.53slide i.54slide i.55定义定义 ra ra是一种以是一种以慢性慢性、对称性对称性、多发性外周关节炎、多发性外周关节炎为主要临床表现的为主要临床表现的全身性、自身免疫性疾病全身性、自身免疫性疾病。slide i.56病因病因

25、 病因不明，目前认为有一定的遗传倾向 一种可能性是感染性病原体如支原体感染支原体感染触发疾病，激发一系列引起慢性炎症的事件 炎症可来自 关节结构的慢性感染 关节内积聚微生物废物 关节组织损伤，激发机体的免疫系统 当机体的免疫系统开始攻击自身组织时，患者就产生了自身免疫性自身免疫性疾病slide i.57流行病学流行病学骨关节炎的患病率大约比类风湿性关节炎高骨关节炎的患病率大约比类风湿性关节炎高7倍倍 世界各地不同人群中类风湿性关节炎患病率相似世界各地不同人群中类风湿性关节炎患病率相似在白种人中，欧洲和北美人群的成年人类风湿性关节在白种人中，欧洲和北美人群的成年人类风湿性关节炎患病率大约是炎患病

26、率大约是0.52女性类风湿关节炎的发生率大约是男性的女性类风湿关节炎的发生率大约是男性的24倍倍slide i.58临床表现临床表现关节表现：关节表现： 特点：慢性、对称性、多发性，最后局限于某些关节特点：慢性、对称性、多发性，最后局限于某些关节 好发部位：最常见：近端指间关节，掌指关节好发部位：最常见：近端指间关节，掌指关节,腕关节腕关节 其次：膝关节，踝、肘、肩、髋关节，其次：膝关节，踝、肘、肩、髋关节，25%有颈椎受累有颈椎受累 手部典型改变：手部典型改变：手部小关节(特别是近端指间关节和掌指关节特别是近端指间关节和掌指关节),早期-梭形肿胀晚期-关节畸型 晨僵：晨僵： 晨起后或长时间休

27、息后关节僵硬超过30分钟者常见.午后可出现疲劳与不适. 1小时，小时，判断病情活动有意义判断病情活动有意义slide i.59临床表现临床表现关节表现：关节表现： 最敏感的体征: 压痛 最特异性的体征.：多数活动性发炎关节最终出现 滑膜增厚, 关节畸形 尤其是屈曲挛缩. 手指尺侧偏移, 伸肌腱从掌指关节滑脱, 这是本病典型的体征 腕管综合征可能是由于腕关节滑膜炎所致. 腘窝囊肿破裂酷似深静脉血栓形成.slide i.60关节外表现关节外表现全身症状：发热、食欲全身症状：发热、食欲 、乏力、贫血。、乏力、贫血。类风湿结节类风湿结节反映病情活动，关节炎较重。反映病情活动，关节炎较重。近近30%30

28、%患者患者, ,通常发生在皮下易受损的部位通常发生在皮下易受损的部位( (如前臂伸侧如前臂伸侧表面表面). ). 临床表现临床表现slide i.61临床表现临床表现 浆膜炎浆膜炎 心包炎心包炎:ra累及心脏的最常见表现。 胸膜炎胸膜炎 血管炎（血管炎（血管和淋巴管的炎症反应）最常见皮疹、溃疡和近指甲边缘的病损 干燥性结膜炎干燥性结膜炎（kcs） 淀粉样变性淀粉样变性 机体组织内有微小的蛋白纤维沉积。 最常累及肾脏,导致慢性肾功能衰竭。slide i.62类风湿性关节炎身体各部的累及频率类风湿性关节炎身体各部的累及频率 slide i.63晚期关节畸形晚期关节畸形slide i.64晚期关节畸

29、形晚期关节畸形slide i.65正常手和类风湿性关节炎手的正常手和类风湿性关节炎手的x线平片线平片 slide i.66类风湿结节类风湿结节slide i.67实验室检查实验室检查特异性检查特异性检查血沉血沉 ：9090类风湿因子滴度类风湿因子滴度 ：乳胶凝集法：乳胶凝集法 1/201/20；滴度与活动性、；滴度与活动性、 严重性成正比。严重性成正比。关节滑液：白细胞关节滑液：白细胞 20000-75000/mm320000-75000/mm3，中性，中性wbc wbc 升高，粘升高，粘 度及度及含糖量含糖量 轻至中等贫血轻至中等贫血c c反应蛋白反应蛋白 slide i.68关节关节x x

30、线检查线检查：重要，对确诊、分期、监测病：重要，对确诊、分期、监测病 情均有意义，以手腕关节最有价值。情均有意义，以手腕关节最有价值。x x线分期：线分期：1 1、关节周软组织肿胀阴影或关节端骨质疏松、关节周软组织肿胀阴影或关节端骨质疏松2 2、关节腔狭窄、关节腔狭窄3 3、关节内出现凿样破坏性改变、关节内出现凿样破坏性改变4 4、关节纤维性或骨性强直、关节纤维性或骨性强直slide i.69诊断诊断根据根据19871987年年araara分类标准分类标准1 1、晨僵持续、晨僵持续1 1小时，病程至少小时，病程至少6 6周；周；2 2、有三个或三个以上关节肿胀，至少、有三个或三个以上关节肿胀，

31、至少6 6周；周；3 3、腕、掌指、近指关节肿至少、腕、掌指、近指关节肿至少6 6周；周；4 4、对称性关节肿至少、对称性关节肿至少6 6周；周；5 5、皮下结节；、皮下结节；6 6、x x线改变线改变( (至少有骨质稀疏和关节间隙狭窄至少有骨质稀疏和关节间隙狭窄) )；7 7、rf(+)rf(+)，滴度，滴度 1:201:20有上述有上述7 7项中项中4 4项可诊断为项可诊断为rara，但早期或不典型病例应，但早期或不典型病例应具体分析具体分析。slide i.70治疗目标：治疗目标：缓解或缓解或减轻症状，减轻症状，尤其是解除关节疼痛尤其是解除关节疼痛控制或控制或延缓病情的发展，延缓病情的发

32、展，防止骨关节破坏防止骨关节破坏保持关节正常活动功能保持关节正常活动功能维持正常生活和劳动能力，提高生活质量维持正常生活和劳动能力，提高生活质量slide i.71治疗方法治疗方法1 1、一般疗法、一般疗法合理安排休息与活动合理安排休息与活动进行治疗性锻练，以防止关节僵直，肌进行治疗性锻练，以防止关节僵直，肌 肉萎缩肉萎缩理疗理疗饮食：足量蛋白质、维生素饮食：足量蛋白质、维生素slide i.722 2、药物治疗药物治疗对症治疗对症治疗，nsaidsnsaids及特异性及特异性cox-2cox-2抑制剂抑制剂类风湿性关节炎病人的标准疗法能短期减轻或缓解症状，起效快，传统第一线药物但不能控制病情

33、发展目前最常用nsaids：扶他林、芬必得、莫比可、奥湿克、瑞力芬、尼美舒利等。 slide i.73 慢性用药慢性用药轻中度疾病患者：柳氮磺吡啶，羟氯喹细胞毒性药物或免疫抑制药物 甲氨喋呤，硫唑嘌呤金制剂 氯金化钠 (要用2030周的时间才能达到疗效反应 )青霉胺强效免疫抑制剂 环磷酰胺 (使用甚少 )环孢霉素 a (一般仅用于甲氨喋呤或硫唑嘌呤无效的病人 )slide i.74治疗方法治疗方法糖皮质激素糖皮质激素 最迅速，最强控制ra症状药物， 长期应用，不良反应大，撤药困难，且不能阻止ra的骨关节破坏 一般使用最小有效剂量 ra急性发作并同时累及多个关节，而其他药物无效slide i.7

34、5重点提要重点提要ra是一种以外周关节非特异性、通常是对称性炎症为特点的慢性综合征，可导致关节内和关节周围组织的进行性损害。ra是一种全身性的疾病，可累及全身组织。ra可由感染性病原体触发，如病毒和支原体感染等。slide i.76要点总结要点总结ra的发病率比骨关节炎少7倍。女性中比男性更多见。ra具有遗传性ra常见临床特征包括晨僵，三个或多个关节区域的关节炎，对称性关节炎，类风湿结节，血清中出现类风湿因子，特征性放射影像学改变。ra全身性表现，如浆膜炎、血管炎、干燥性结膜炎、淀粉样变性。slide i.77要点总结要点总结根据病史、典型和症状和体征，类风湿性关节炎的诊断并不困难。影像学标准

35、包括软组织肿胀，骨质疏松症，关节边缘侵蚀并发展呈严重的软骨下骨骼侵蚀，滑膜囊肿形成，无正常骨骼修复。有助于诊断的其他影像学检查包括特殊胶片检查，骨骼闪烁成像，计算机体层扫描和磁共振成像。有助于确诊的其他实验室检查包括滑膜液检查，类风湿因子，esr和crp水平出现轻度贫血和血小板增多也支持诊断。slide i.78要点总结要点总结类风湿性关节炎的非药物疗法包括宣教、休息、锻炼、理疗ra的药物疗法包括一线治疗药物，如传统的非甾体类消炎药、昔布类药物，以及二线治疗药物即改变病程的药物。非甾体类消炎药被认为是标准治疗药物，尽管其有副作用。改变病程的药物可以在疾病发展的早期使用。改变病程的药物包括柳氮磺

36、吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、氯金化钠、青霉胺、环磷酰胺和环孢霉素 a。皮质甾体类激素可以作为一种过渡治疗，先缓解炎症，等待改变病程的药物起效。slide i.79类风湿因子 在滑膜腔内积聚的白细胞中有t淋巴细胞，包括辅助t细胞和细胞毒性t细胞。 b淋巴细胞也在此处积聚并分化成浆细胞，产生大量抗体。有些抗体是能够与正常igg抗体结合的自身抗体。因此，这些是能够与抗体结合的抗体。这些自身抗体被称为类风湿因子类风湿因子。 可在7580的类风湿性关节炎病人中检测到igm类风湿因子（rf），其可能参与组织损伤。 一个类风湿因子分子可以与5个igg抗体分子结合，形成大复合物。这些免疫复合物可见于类风

37、湿性关节炎病人的滑膜组织、滑膜液、关节软骨。 免疫复合物可以激活补体，后者刺激巨噬细胞和其他免疫系统细胞。这些细胞收到刺激后，可加重炎症反应和组织破坏。slide i.80类风湿因子 一般情况下，类风湿性关节炎的严重程度和全身性表现的情况与血清中类风湿因子的水平有良好的相关性。 炎性滑膜组织中的t淋巴细胞、b淋巴细胞和巨嗜细胞都释放多种细胞因子，包括il-1，il-6和tnf等（见图4-3）。这些细胞因子激活关节软骨细胞、增强炎症过程，加速骨骼和软骨损害。 炎症因子、免疫复合物和滑膜炎症共同作用，吸引具有吞噬功能的多形核白细胞（pmn）进入滑膜液。pmn吞噬免疫复合物，导致释放更多免疫介质和大

38、量前列腺素、白三烯和反应性氧自由基。这些物质加重了炎症的症状和体征。 类风湿性关节炎的另一个特点就是形成血管翳血管翳。血管翳是来自炎性滑膜组织所形成的结缔组织，包括快速生长的成纤维细胞，小血管和单核白细胞。其生长并覆盖病变关节的关节软骨 高浓度的白介素1和tnf-a刺激血管翳释放降解软骨的酶，如胶原酶和基质溶解素等。在类风湿性关节炎中，关节软骨的破坏主要集中在血管翳形成的部位。 白介素1和tnf-a在类风湿性关节炎的发病过程中起关键作用。这些细胞因子： 刺激软骨细胞产生降解软骨的酶 与前列腺素e2共同作用激活破骨细胞，对局部骨骼脱钙作出反应 参与导致类风湿性关节炎的许多全身性症状slide i

39、.81疼痛疼痛定义定义发病机理发病机理急性疼痛综合征急性疼痛综合征slide i.82定义定义国际疼痛研究学会（国际疼痛研究学会（iasp）：疼痛是一种与急）：疼痛是一种与急性或潜在组织损伤相关的不适感觉和情感体验。性或潜在组织损伤相关的不适感觉和情感体验。疼痛是主观的疼痛是主观的 疼痛信号：伤害性感受器的特殊的疼痛信号：伤害性感受器的特殊的“疼痛受体疼痛受体”产生产生情绪反应情绪反应疼痛不仅仅是一种感受，更是一种生理状态疼痛不仅仅是一种感受，更是一种生理状态 iasp: international association for the study of pain slide i.83发病机

40、理发病机理 各种损伤性刺激产生致痛物质（乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物）直接兴奋神经末梢的痛觉感受器冲动传入脊髓后根的神经节细胞，脊髓丘脑侧束内囊脑皮层中央后回的第一感觉区引起疼痛slide i.84slide i.85slide i.86前列腺素与疼痛前列腺素与疼痛 当机械的、化学的刺激使细胞膜磷脂结构破坏时，磷脂酶a作用于磷脂而释放不饱和脂肪酸，其中主要为花生四烯酸，经环加氧酶或5-脂质加氧酶的催化，生成各种pgs。 局部pgs通过激活某些代谢过程，使神经末梢感受器敏感性增强，感觉阈值降低，组织处于痛敏状态 增强和延长组胺、5-羟色胺(5-ht)、

41、缓激肽等致痛因子对神经末梢的致痛作用。 pgs在炎症部位能引起血管扩张、红斑、疼痛及水肿，其致炎作用是等量的组胺、缓激肽约10倍。 前列腺素e(pge)作用最强 slide i.87. nsaid =非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物; cox = 环氧化酶环氧化酶摘自摘自 wallace jl. am j med. 1999;107(suppl 6a):11s17s; hinz b, et al. j pharmacol exp ther. 2002;300:367375; vanegas h, et al. prog neurobiol. 2001;64:327363; furst de. am

42、 j med. 1999;107:18s26s; vane jr, et al. annu rev pharmacol toxicol. 1998;38:97120; fung hb, et al. clin ther. 1999;21:11311157.nsaid保护胃粘膜保护胃粘膜止血止血疼痛和发热疼痛和发热炎症炎症肾脏肾脏co2xx前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素slide i.88要点总结要点总结疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历。它通常是主观得体验。当伤害性感受器被机械的、热力的或化学的刺激所激活时，疼痛信号就产生了。化学刺激包括缓激肽、血清素、组胺、钾离子、酸、乙酰胆碱和蛋白水解酶。有髓鞘a-纤维主要负责急性疼痛的传导，而无髓鞘c纤维主要负责慢性疼痛的传导。快痛信号沿着新脊髓丘脑束传至大脑，而慢痛信号沿着旧脊髓丘脑束传至大脑，这些神经束与大脑不同的区域形成突触连接。多种介质的生成和释放伴随着炎症的发展