深圳市某三级医院1585例医疗不良事件回顾性分析及风险防范

1、深圳市某三级医院 1585 例医疗不良事件回忆性分析及风险防范目的:通过对深圳市某三级医院 1585例医疗不良事件进行回忆性分析 , 明确 导致不良事件发生的相关危险因素及具体原因 , 进而提出针对性改进策略 , 并从 完善制度 ,优化系统流程 , 创新管理模式等方面探讨如何减少不良事件的发生 ,为 保障患者平安提供决策依据。 方法:回忆性分析法 ,对某三级医院 2021年10月至 2021年 10月期间上报的不良事件进行归纳整理 , 筛选出发生率排名前四位的事 件进行回忆性分析 ,主要包括不良事件类型 ,严重指数分级 ,导致错误的危险因素 , 错误发生环节,发生规律,导致的后果,根因分析及改

2、进措施等；采用spss17.0进 行数据录入及统计分析 , 一般材料采用百分比进行描述分析 , 采用秩和检验 ,c2 检验,Fisher确切概率法分析导致伤害的相关因素,相关因素与与损伤结局间关 系, 检验水准 a=0.05。结果:12021 年10月-2021年10月间,发生率排名前四位的不良事件依次 是用药错误事件medication error,以下简称ME,跌倒坠床事件,压疮护理事件, 非方案拔管事件 ,分别占 2021年10月-2021 年1 0月所有不良事件的 57.8%1133 例 , 1 4.4%282 例,4.9%97 例,3.7%73 例；21133 例用药错误事件中 ,住

3、院 患者是发生用药错误的主要群体占比74.6%845例,从ME分级来看,ME主要发生在第二层级占比79.0%896例,即错误虽然发生，但未对患者造成伤害;ME主 要发生在处方开具及传递环节占比 77.1%874例, 其次是给药与监测环节占比 13.3%151例;ME类型以处方方案不合理，处方剂量错误，处方用药途径错误，处 方频次错误,开错药品,遗漏用药错误为主 ,占比依次是 23.04%,23.04%,12.97%,7.77%,6.79%,6.88%;在医师处方环节以 B级错误为主， 护士给药环节以C级D级错误为主，药师发药环节以C级错误为主；医师是导致用 药错误的主体占比 70.9%804

4、例, 其次是护士占比 25.0%283例; 用药错误主要 是药师上报占比 73.8%836 例, 其次是护士占比 22.6%256 例 , 仅有 3.6%41 例的用药错误是由医师上报 ; 用药错误根因分析结果显示医护人员药品知识缺 乏,未遵守操作规程 /未执行双人核对 ,注意力分散 ,风险意识缺乏是导致用药错 误的主要原因 ;3282 例跌倒坠床不良事件中 , 外科系统是跌倒 /坠床的高发科 室占比 63.8%180 例; 跌倒坠床主要发生在夜班时段占比 64.6%182例; 病房内 区域,床边和洗手间是跌倒坠床的频发地点 ,占比依次是 31.2%88 例,22.3%63 例 ,20.9%5

5、9 例 ; 活动位移 , 进出洗手间如厕 , 行进途中是跌倒坠床发生的高危 情境,占比依次是 34.8%98例,25.5%72 例,25.2%71 例; 跌倒坠床伤害结果 以 0 级无伤害及 1 级轻度伤害为主 , 占比分别是 54.9%155 例 ,42.9%121 例 ; 跌倒坠床伤害程度与患者身体质量指数 BMI, 就诊科室,陪护情况 ,发生地点具 有相关性 , 差异具有统计学意义 p<0.05; 不同年龄 , 不同时段 , 不同地点 , 不 同情境状态 , 有无陪护人员与跌倒坠床发生原因具有相关性 ,差异具有统计学意 义p<0.05, 而患者性别，就诊科室，伤害分级与跌倒坠

6、床发生原因无显著相 关性 p>0.05; 根因分析结果显示 , 病人生理及行为因素 , 物品设施因素 , 病人 依从性缺乏是导致伤害发生的主要因素 ,占比依次是 43.9%124例,14.2%40 例,12.1%34 例。497 例压疮护理不良事件中 ,65 岁及以上的老年患者是压 疮的高发群体 , 占比 48 . 5%47例 ; Braden 评估结果提示 86.6%的患者存在发生压 疮的风险 ,Braden 量表对压疮发生风险识别率较高 ; 内科系统压疮发生率略高于 外科系统,肿瘤科室及ICU也是压疮发生的高危科室，占比依次是28.9%28 例,20.6%20 例; 压疮患者入院疾病

7、诊断排在前三位的依次是肿瘤类疾病28.9%28例, 呼吸系统类疾病 15.5%15例, 神经系统类疾病 14.4%14例; 压 疮分期以II期37.1%36例,1期27.8%27例,不明确分期26.8%26例为主;根因分析结果提示导致压疮的相关危险因素主要是难防止压力92.8%90 例, 长期卧床 80.4%78例, 强迫体位限制翻身 80.4%78例, 营养评分高风险 77.3%75例; 发生部位集中在骶尾部 18.5%18例, 足跟部 15.4%15例, 鼻部 10.3%10例, 多处压疮的患者占比 28.8%28例。573 例非方案拔管事件中 ,65 岁以上的老年患者 ,ICU 及肿瘤科

8、室患者是非 方案拔管的主要发生群体占比分别是 52.1%38例,50.7%37 例; 非方案拔管主 要发生在夜间时段占比 78%57例; 拔出方式以自行拔管为主 ,占比 61.6%45例; 管道类型以引流管为主占比 47.9%35例; 主要发生在静坐 /卧床/休息/睡眠情 境下,占比61.6%45例;非方案拔管事件以SI=0级为主占比79.5%58例;是否 使用镇静药物与非方案拔管伤害程度之间具有显著相关性 P<0.05, 使用镇 静药物是导致拔管伤害的危险因素 ; 根因分析结果显示 ,94.5%的拔管事件与病人 生理及行为因素有关 , 是导致非方案拔管的首要因素 , 具体表现为病人意识

9、不清 醒/病人躁动/病人依从性较差 , 其次是与医护人员工作状态有关占比 76.7%56 例, 具体表现为医护人员疏忽 /临床经验缺乏 /操作不当。结论:1 医师处方是用 药错误不良事件的源头及根本 , 临床药师是保障平安合理用药的关键及核心。265 岁以上的老年患者 ,ICU 及肿瘤科室 , 夜班时段是不良事件发生的普遍 危险因素,应对以上人群、时段进行重点护理及监控。 3 患者跌倒坠床的损伤程 度与患者身体质量指数 BMI, 就诊科室,陪护情况,发生地点之间具有显著相关 性P&l t;0.05,提示医护人员应根据跌倒坠床的危险因素采取针对性预防及护 理措施。4 根据事件发生规律 , 对高发年龄段 , 高危科室 , 频发时间及地点 , 易发情境 采取针对性预防措施及策略是防范风险的重要途径。 (5) 根因分析结果显示不良 事件的发生并非