血液净化的管理

1、连续性血液净化的管理连续性血液净化的管理FU LI QIN血液净化概念血液净化概念血液净化是指通过体外循环的方法去除血液中血液净化是指通过体外循环的方法去除血液中的的致病因子致病因子，清除体内蓄积过多的，清除体内蓄积过多的水分水分，补充机，补充机体体需要物质需要物质的现代治疗方法。的现代治疗方法。 FU LI QIN动画动画AV（置換液）（置換液）（废液废液）（血液血液）FU LI QIN血液净化目的血液净化目的v清除过多水分和毒素清除过多水分和毒素v维持酸碱平衡维持酸碱平衡v为用药和营养创造条件为用药和营养创造条件v避免避免MODSMODS的的介质传送假说介质传送假说FU LI QIN内 容

2、连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的临床监测与护理连续性血液净化的临床监测与护理FU LI QIN现代现代CBPCBP系统的组成系统的组成血泵血泵管道连接管道连接滤器滤器安全检测装置安全检测装置: : 空气捕获器空气捕获器 容量控制系统容量控制系统 其他监控系统其他监控系统: :TMP TMP 等阻力参数监测等阻力参数监测现代现代CBPCBP系统的组成系统的组成FU LI QIN血泵的要求血泵的要求泵速精确泵速精确( (有刻度有刻度显示和液晶显示显示和液晶显示) )泵的耐久性泵的耐久性泵管的材料须经久泵管的材料须经久耐用耐用( (硅胶硅胶) )动态的流量监测系动态的

3、流量监测系统的应用统的应用FU LI QIN滤器的要求滤器的要求生物相容性好生物相容性好通透性高通透性高, ,超滤系数大超滤系数大能吸附清除中大分子毒素能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性具有抗凝活性FU LI QIN作用作用: : 是静脉压的测量点是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓防止发生空气栓和血栓缺点缺点: : 易发生血液循环回路的凝血易发生血液循环回路的凝血 血气界面血气界面 血液停止区血液停止区气泡监测器气泡监测器FU LI QIN容量控制系统的演变每小时测量超滤每小时测量超滤量量, ,数滴速，数滴速，用广口瓶收集用广口瓶收集早早期期后期中中期期用秤或输液用秤或输液泵泵1 1、专用

4、机器有、专用机器有精确的容量控制精确的容量控制系统系统但不能与血泵联但不能与血泵联动动 2 2、自动反馈式、自动反馈式容量控制系统容量控制系统FU LI QIN连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的临床监测与护理连续性血液净化的临床监测与护理FU LI QIN液体配置中的注意点v严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行, ,严格校对严格校对v严格无菌操作严格无菌操作v严格识别各种液体严格识别各种液体, ,标签清晰标签清晰FU LI QIN置换液配方置换液配方NS3000ml Na+ 143mmol/L5%GS 1000ml Cl- 116mmol/L10%氯化钙氯化钙10ml

5、 Ca2+ 2.07mmol/L25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml Mg2+1.56 mmol/L5%NaHCO3250mlHCO3- 39.4mmol/l G 5.9g/LFU LI QIN超滤液超滤液置换液置换液FU LI QIN 前稀释( (predilution)predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点优点是减少滤器凝血，超滤率大是减少滤器凝血，超滤率大缺点缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加量需增加15%15%。前稀释适用于以下情况：前稀释适用于以下情况： UFRUFR大于大于1010ml/min

6、 ml/min 需要大量超滤和高容需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血而导致的滤器凝血; ; 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%;40%; 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。FU LI QIN超滤液超滤液置换液置换液FU LI QIN后稀释( (postdilutionpostdilution) )置换液在滤器后静脉管路输入。置换液在滤器后静脉管路输入。优点优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。除率高。缺点缺点是是UFRUFR有限，可能增

7、加凝血危险。有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的适用于所有无特殊需要的CRRTCRRT治疗。治疗。FU LI QIN液体管理的原则vCBPCBP液体管理水平的分级液体管理水平的分级( (管理频度与强度管理频度与强度):):一级水平一级水平: :8-248-24小时为一时间单元小时为一时间单元( (适用于治疗变化小适用于治疗变化小, ,患患者血流动力学稳定者血流动力学稳定, ,能耐受暂时性容量波动能耐受暂时性容量波动) )二级水平二级水平: :每小时的液体平衡每小时的液体平衡三级水平三级水平: :以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡, ,如如:

8、: CVP,PAWP,MAP,CVP,PAWP,MAP,等等FU LI QIN液体平衡的目标v液体平衡的目标液体平衡的目标: :指单位时间内要求达到的液体平衡计划指单位时间内要求达到的液体平衡计划 可以分为可以分为: :出超出超 “0 0”平衡平衡 入超入超FU LI QIN液体平衡的方法三步法三步法第一步第一步: :准确评估单位时间内患者液体的出入量准确评估单位时间内患者液体的出入量; ;第二步第二步: :准确记录单位时间内的液体平衡准确记录单位时间内的液体平衡( (可以利可以利用用ICUICU护理单每小时甚至更频繁评估护理单每小时甚至更频繁评估););第三步第三步: :准确设置置换液准确设

9、置置换液, ,透析液及超滤液的速度透析液及超滤液的速度, ,并能够及时纠正偏差并能够及时纠正偏差. .FU LI QIN液体管理的并发症v液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重; ;v液体配制或使用错误导致电解质液体配制或使用错误导致电解质, ,酸碱失衡酸碱失衡; ;v配制与使用中液体污染导致感染配制与使用中液体污染导致感染; ;v未加温的置换液导致患者体温过低或寒战未加温的置换液导致患者体温过低或寒战. .FU LI QINv连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的基本设备v连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理v连续性血液净化的临床监

10、测与护理连续性血液净化的临床监测与护理FU LI QINnCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测: :动脉压动脉压( (PA)PA)滤器前压滤器前压( (PBF)PBF)静脉压静脉压( (PV)PV)超滤液侧压超滤液侧压( (PF)PF)跨膜压跨膜压( (TMP)TMP)滤器压力降滤器压力降( (PFD)PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测: :空气监测空气监测漏血监测漏血监测其他其他: :温度监测温度监测, ,漏电保护装置漏电保护装置FU LI QINCBP机器的压力监测机器的压力监测 压力监测的方法压力监测的方法 保护罩保护罩纽扣式装置纽扣式装置CBPCBP机器的压力监测机

11、器的压力监测FU LI QIN幻灯幻灯3333动脉压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器静脉压力传感器滤器前压传感器滤器前压传感器废液压传感器废液压传感器气泡监测器气泡监测器FU LI QINCBP机器的压力监测机器的压力监测v动脉压（动脉压（PAPA） 为血泵前的压力，由血泵转动为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压（动脉压（PAPA） CBP机器的压力监测FU LI QINCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测滤器前压（滤器前压（PBFPBF） 是

12、体外循环压力最高处。与血泵是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。端阻塞都可导致压力大。 FU LI QINCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测 静脉压（静脉压（PVPV） 血液流回体内的压力，反映静脉血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。入口通畅与否的良好指标，通常为正值。 静脉压（静脉压（PVPV）FU LI QINCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测 超滤液侧压（超滤液侧压（PF

13、PF） 又称废液压又称废液压 。由二部分组。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。压。 FU LI QINCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测 跨膜压（跨膜压（TMPTMP） 为计算值，反映滤器要完成为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP=TMP=（PBF+PVPBF+PV）/2/2-PF -PF 跨膜压（跨膜

14、压（TMPTMP）FU LI QIN常见报警压力报警压力报警1平衡报警平衡报警2气泡报警气泡报警3温度报警温度报警4漏血报警漏血报警5压力报警压力报警1 治疗相关报警治疗相关报警6FU LI QIN动脉压力报警Access pressure FU LI QIN血管通路血管通路位置不佳位置不佳静脉穿刺静脉穿刺血肿血肿管路内有管路内有血凝块血凝块解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲检查调整检查调整静脉回路静脉回路的位置的位置检查并检查并重新穿刺重新穿刺清除血凝清除血凝块或更换块或更换管路管路静脉管路静脉管路受压扭曲受压扭曲 静脉压力高报警High return pressureFU LI QIN穿刺针

15、滑脱穿刺针滑脱或管路脱开或管路脱开管路断开管路断开或有裂缝或有裂缝滤器与静脉压滤器与静脉压监测点之间监测点之间管路受压管路受压扭曲扭曲血流量太低血流量太低或压力报警或压力报警范围小范围小立即关泵立即关泵并重新穿刺并重新穿刺更换管路更换管路解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲调整血流量调整血流量和压力报警和压力报警范围范围 静脉压力低报警 low return pressureFU LI QIN滤器凝血滤器凝血滤液管扭曲滤液管扭曲或处于夹闭或处于夹闭状态状态设置的设置的超滤率太大超滤率太大血流量过低血流量过低更换滤器更换滤器打开并疏通打开并疏通滤液管路滤液管路 调整合适的调整合适的超滤量超滤量提高血

16、流量提高血流量 跨膜压力报警跨膜压力报警High/low Temp pressure FU LI QIN滤液袋连接处滤液袋连接处打结扭曲或打结扭曲或夹子未打开夹子未打开置换液袋、置换液袋、废液袋废液袋体积过大体积过大调整挂的位置调整挂的位置或更换袋子或更换袋子打开夹子打开夹子并理顺管道并理顺管道检查是否触及检查是否触及机器周围部分机器周围部分 置换液袋、置换液袋、废液袋位置废液袋位置 不正确或破损不正确或破损 平衡报警平衡报警 FU LI QIN管路安装不佳管路安装不佳或连接不紧或连接不紧静脉液面过低静脉液面过低或滤网漂浮或滤网漂浮静脉壶内静脉壶内有气泡有气泡静脉壶表面静脉壶表面不光洁，不光洁

17、，探测器污染探测器污染检查管路安装检查管路安装及各连接处及各连接处 调整液面或调整液面或更换管路更换管路轻拍静脉壶轻拍静脉壶将气泡往上赶将气泡往上赶并用针筒抽去并用针筒抽去用酒精棉球用酒精棉球擦拭静脉壶表面擦拭静脉壶表面 气泡报警气泡报警 Air detectedFU LI QIN除气壶安装除气壶安装未到位未到位置换液提前加热温度过高室温过高室温过高除气壶安装到位除气壶安装到位置换液提前置换液提前加热温度加热温度不要过高不要过高调整室温调整室温 温度报警温度报警 FU LI QIN滤器破膜滤器破膜废液壶表面废液壶表面光洁度不佳，光洁度不佳，探测器污染，探测器污染， 壶内废液未装满壶内废液未装满

18、假报警假报警: :黄胆或黄胆或服用利福平服用利福平更换滤器更换滤器用酒精棉球擦用酒精棉球擦拭废液壶表面拭废液壶表面及探测器，及探测器，将废液壶内装满将废液壶内装满或更换管路或更换管路 采用假的废液壶采用假的废液壶 漏血报警漏血报警Blood LeakFU LI QIN治疗相关报警治疗相关报警vChange filtrate bagvChange substitution bagvBlood Pump OffvBalance System OffFU LI QINCBPCBP的管理的管理 确保血流通畅确保血流通畅v置入合适的血管通路置入合适的血管通路v避免患者体位多变避免患者体位多变 v躁动病人

19、适当镇静躁动病人适当镇静FU LI QIN CBPCBP的管理的管理 正确的肝素预冲、抗凝技术正确的肝素预冲、抗凝技术 v先生理盐水先生理盐水10001000ml+ml+肝素肝素5000-200005000-20000U U预冲，浸预冲，浸泡泡10-3010-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂首剂10-2010-20U/kgU/kg，每小时每小时3-153-15U/kgU/kg维持。使维持。使ACTACT在在180-240180-240秒。秒。v 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-86-8小时小时0.20.2mlml由滤器前注人。由滤器前注人。 FU LI QIN CBPCBP的管理的管理 正规熟练的操作正规熟练的操作FU LI QINCBPCBP的管理的管理合适的动、静脉壶液平面合适的动、静脉壶液平面建议静脉壶液面保持建议静脉壶液面保持2/32/3水平水平 FU LI QINCBPC