刘喜雷-易损斑块的早期识别与干预

1、易损斑块的易损斑块的早期早期识别与识别与干预干预学生：刘喜雷学生：刘喜雷导师：彭景添教授导师：彭景添教授易损斑块与急性冠脉综合症易损斑块与急性冠脉综合症 急性冠脉综合症急性冠脉综合症系冠脉不稳定性斑块系冠脉不稳定性斑块（易损斑块）的破裂或溃疡，引起冠（易损斑块）的破裂或溃疡，引起冠 状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而 产生的一组严重进展性的疾病谱产生的一组严重进展性的疾病谱。 ACS包括：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)NSTEMINSTEMISTEMISTEMI心脏性猝死心脏性猝死 (Sudde death)(Sudde death)2ACSACS患

2、者死亡的风险明显升高患者死亡的风险明显升高Outcome of 21,761 patients grouped by ischemic heart disease diagnosis on admission.死死亡亡率率%Months After Hospital Admission易损斑块的概念易损斑块的概念 易损斑块：指所有易于形成血栓并可能易损斑块：指所有易于形成血栓并可能迅速进展为罪犯病变的斑块。迅速进展为罪犯病变的斑块。 “高危斑块高危斑块”，“危险斑块危险斑块”，“不稳定斑块不稳定斑块” 可以接受但不推荐可以接受但不推荐 “软斑块软斑块”，“无钙化斑块无钙化斑块”，“美国心脏病美

3、国心脏病协会（协会（AHA）型斑块型斑块” 不能接受的术语，建议不再采用不能接受的术语，建议不再采用易损斑块的诊断标准易损斑块的诊断标准 主要标准主要标准 1.斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或T淋淋 巴细胞浸润）巴细胞浸润） 2.薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小 于于100m，脂核占斑块体积，脂核占斑块体积40%以上）以上） 3.内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑块）块） 4.裂隙斑块与受损斑块。裂隙斑块与受损斑块。 5.严重狭窄严重狭窄90%易损斑块的诊断标准易损斑块的诊断标准 次要标准

4、次要标准 1.浅表钙化结节浅表钙化结节 2.黄色斑块黄色斑块 3.斑块内出血斑块内出血 4.内皮功能异常内皮功能异常 5.正性重构正性重构易损性斑块的定量特征易损性斑块的定量特征 斑块内脂核的面积斑块内脂核的面积1mm1mm2 2，或脂核占，或脂核占斑块的面积比斑块的面积比4040，且斑块的纤维帽厚，且斑块的纤维帽厚度度0.65mm005mm5mm。根据形态学，根据形态学，IVUSIVUS将斑块分为：将斑块分为：脂质型斑块脂质型斑块：内膜和中膜增厚，斑块：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声弱于周围的外膜，没组织产生的回声弱于周围的外膜，没有钙化有钙化纤维型斑块纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥：

5、内膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等，没瘤的密度和周围外膜的密度相等，没有可探测到的钙化有可探测到的钙化钙化型斑块钙化型斑块：斑块的回声强于外膜斑块的回声强于外膜钙化钙化纤维斑块纤维斑块脂池脂池 OCT成像系统OCT诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值正常的血管壁是规则的三正常的血管壁是规则的三层表现，没有明显的内膜层表现，没有明显的内膜增厚增厚纤维斑块为内膜增厚伴有纤维斑块为内膜增厚伴有均匀一致的亮信号均匀一致的亮信号富含脂质的斑块为内膜增富含脂质的斑块为内膜增厚伴有低信号，边界不清厚伴有低信号，边界不清钙化斑块表现为内膜增厚钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边界清晰伴有低信号，边界清

6、晰正常冠状动脉：三层结构外膜外膜 中膜中膜 内膜内膜中膜中膜+内膜内膜外膜外膜钙化钙化钙化钙化纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块脂池脂池脂池脂池OCT vs IVUSOCTOCT由于空间分辨力高，可以清由于空间分辨力高，可以清晰地显示斑块的成分和纤维帽晰地显示斑块的成分和纤维帽的厚度的厚度除了钙化斑块外，除了钙化斑块外，OCTOCT与与IVUSIVUS相比，可以更准确的探测和分相比，可以更准确的探测和分类斑块，尤其是对于富含脂质类斑块，尤其是对于富含脂质的斑块探测的准确性较的斑块探测的准确性较IVUSIVUS更更高，而高，而IVUSIVUS对于鉴别纤维斑块对于鉴别纤维斑块和脂质斑块价值有限和脂质

7、斑块价值有限OCT vs IVUSIVUSIVUS在探测钙化斑块比较准确，对在探测钙化斑块比较准确，对软斑块价值有限并且不能区分脂质软斑块价值有限并且不能区分脂质斑块和纤维成分斑块和纤维成分OCTOCT应用的限制：应用的限制：OCTOCT检查血管时不检查血管时不能穿透血液，必须用球囊阻断血流，能穿透血液，必须用球囊阻断血流，容易引起组织缺血。另外它的穿透容易引起组织缺血。另外它的穿透性只有性只有1 12mm2mm，不能可靠的探测血，不能可靠的探测血管壁的中膜和外膜管壁的中膜和外膜 MSCTMSCT诊断冠脉粥样斑块价值诊断冠脉粥样斑块价值6464排排CTCT探测管腔狭窄有很高的准确探测管腔狭窄有

8、很高的准确性，敏感性、特异性、阳性预测值、性，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值超过阴性预测值超过9090 但但MSCTMSCT冠状动脉成像受多种因素的冠状动脉成像受多种因素的影响，如心率、呼吸、重建时相等影响，如心率、呼吸、重建时相等而且层厚越薄，越容易受噪声的影而且层厚越薄，越容易受噪声的影响，当患者的体重指数超过响，当患者的体重指数超过4040，图，图像质量严重下降像质量严重下降CTCT相关问题相关问题能发现主要标准中的：大的脂核、能发现主要标准中的：大的脂核、狭窄程度及次要标准中的血管正狭窄程度及次要标准中的血管正性重构性重构脂质斑块与纤维斑块之间的脂质斑块与纤维斑块之间的CTCT

9、值值区分并不精确，区分并不精确，MDCT400mMDCT400m的空的空间分辨率也不足以识别纤维帽间分辨率也不足以识别纤维帽无创，辐射问题无创，辐射问题前瞻：双源前瞻：双源CTCT与更多层与更多层CTCT对动脉粥样硬化的新认识ACS ACS 患者常有多个患者常有多个“易损易损”斑块，炎斑块，炎症广泛存在症广泛存在“易损易损”斑快通常不会发生在斑快通常不会发生在“严重严重”的狭窄部分，局部治疗（的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABGPCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还有其

10、它不稳定斑块。或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块。血清学检测C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)是目前目前研究最是目前目前研究最为广泛和预测价值最高的炎性因子为广泛和预测价值最高的炎性因子CRPCRP不仅促进动脉粥样硬化损伤形成不仅促进动脉粥样硬化损伤形成, ,而且也反映动脉斑块的易损性而且也反映动脉斑块的易损性大量流行病学研究为大量流行病学研究为CRPCRP预测未来心预测未来心血管事件风险的效能提供了强有力血管事件风险的效能提供了强有力的证据的证据研究还发现研究还发现3 36 6个月随访的死亡率个月随访的死亡率和和AMIAMI发病率随发病率随CRP CRP 浓度升高而增加浓度升高而增加

11、CRP的局限性CRP水平升高不具有特异性，外伤、水平升高不具有特异性，外伤、炎症和急性疾病等许多应激状态都炎症和急性疾病等许多应激状态都会导致会导致CRP水平显著升高水平显著升高美国心脏协会建议：美国心脏协会建议： 1.将血清将血清CRP水平作为心脑水平作为心脑血管疾病的一种风险标志物，对血管疾病的一种风险标志物，对Framingham风险评分在风险评分在10%-20%范围内的个体进行监测范围内的个体进行监测2.美国心脏病协会同时建议：美国心脏病协会同时建议：CRP1mg/LCRP1-3mg/LCRP3-10mg/LCRP10mg/L低危低危中危中危高危高危不建议进行心血管病评价不建议进行心血

12、管病评价治疗新策略：稳定动脉粥样硬化斑块改变不稳定斑块的内在特性改变不稳定斑块的内在特性降脂降脂, , 抑制氧化抑制氧化. .减少减少MMPMMP的合成和活化的合成和活化去除或减少诱发斑块破裂的去除或减少诱发斑块破裂的外部因素外部因素降压治疗降压治疗 , , - -受体阻滞剂受体阻滞剂抑制血小板聚集血栓形成抑制血小板聚集血栓形成易损斑块的防治干预易损斑块的防治干预防治已防治已知的危知的危险因素险因素避免避免重体重体劳动劳动减少减少情绪情绪激动激动戒烟戒烟减轻减轻体重体重合理合理饮食饮食一般性一般性治疗治疗1.一般性治疗一般性治疗 2.2.药物治疗药物治疗1.他汀类他汀类2.抗凝和抗血小板药物抗

13、凝和抗血小板药物3.ACEI或或ARB4.低分子肝素低分子肝素5.血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受受 体拮抗剂和肝素体拮抗剂和肝素6.钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂7.血管内皮生长因子抑制剂血管内皮生长因子抑制剂8.其他：抗氧化剂，其他：抗氧化剂，受体受体 阻滞剂，阻滞剂，MMPs抑制物等。抑制物等。调/降脂作用(他订类为代表)全面调全面调/ /降脂降脂调调/ /降脂外的作用降脂外的作用改善内皮功能改善内皮功能减少炎症反应减少炎症反应(CRP(CRP，SAA -SAA -血血清淀粉样蛋白清淀粉样蛋白) )稳定斑块稳定斑块抑制脂质氧化抑制脂质氧化改善糖耐量改善糖耐量减少血小板聚集减少血小板聚集逆转逆转

14、LVHLVH LDL-C 和和 TG HDL-C损伤进程损伤进程斑块稳定性斑块稳定性 脂质核心脂质核心 氧化反应氧化反应 炎症反应炎症反应 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 抑制免疫反应抑制免疫反应 C-反应蛋白反应蛋白 炎性细胞因子炎性细胞因子炎症炎症/免疫激活免疫激活他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用 恢复内皮功能恢复内皮功能 NO 产生产生抗氧化作用抗氧化作用 补体损伤补体损伤 内皮细胞迁移内皮细胞迁移损伤开始后的修复损伤开始后的修复他汀通过多种途径稳定他汀通过多种途径稳定/ /逆转斑块逆转斑块不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗稳定斑块稳定斑块：抗炎症抗炎症抗氧

15、化抗氧化减少泡沫细胞形成减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：逆转斑块，减少脂质核心：降低降低LDL-C高回声指数变化百分比高回声指数变化百分比(%)“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.” 立普妥组立普妥组常规治疗组常规治疗组0102030405042%10%研究显示：立普妥能够稳定斑块，减少斑块破裂危险研究显示：立普妥能够稳定斑块，减少斑块破裂危险立普妥组： LDL-C，15586mg/dL常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL 3. 3.介入治疗介入治疗 能有效解除血管痉挛，血管内支架能有效解除血管痉挛，血管内支架的植入能起到稳定斑块

16、的作用，可的植入能起到稳定斑块的作用，可迅速预防急性事件，为作用较慢的迅速预防急性事件，为作用较慢的全身疗法赢得时间。全身疗法赢得时间。介入治疗介入治疗1.纤维帽破裂、动脉粥样硬化斑块核纤维帽破裂、动脉粥样硬化斑块核 心泄露，风险提前释放心泄露，风险提前释放2.抗凝和抗血小板治疗，使得血小抗凝和抗血小板治疗，使得血小 板粘附、聚集和血栓形成的危险板粘附、聚集和血栓形成的危险 性大为降低性大为降低3.病变血管恢复冠脉正常血供，此处病变血管恢复冠脉正常血供，此处 发生完全阻塞的可能性降低发生完全阻塞的可能性降低4.继发性改变：纤维帽增生、新生血继发性改变：纤维帽增生、新生血 管内膜增厚，可使易损斑

17、块变为非管内膜增厚，可使易损斑块变为非 易损斑块易损斑块 其他其他1.基因治疗基因治疗2.中医药治疗中医药治疗3.局部治疗局部治疗 光动力学治疗光动力学治疗photodynamic therapy,PDT） 展望展望1.斑块破裂与急性心血管事件的因斑块破裂与急性心血管事件的因 果关系主要来自尸检的回顾性研果关系主要来自尸检的回顾性研 究，其发病机制仍有待于前瞻性究，其发病机制仍有待于前瞻性 的临床研究加以证实的临床研究加以证实2.各种病理解剖类型在急性心血管各种病理解剖类型在急性心血管 事件中的发生率尚不清楚事件中的发生率尚不清楚3.与人类易损斑块相比，目前的动与人类易损斑块相比，目前的动 物模型存在自发性破裂较低、炎物模型存在自发性破裂较低、炎 症反应较轻的缺点，模型仍有待症反应较轻的缺点，模型仍有待