ACS患者强化他汀治疗指南新视点PPT课件

1、第1页/共32页2012 ESC最新公布的指南，使ACS强化他汀治疗成为热点2012 ESC STEMI管理指南2012 ESC CVD防治指南第2页/共32页ACS强化他汀治疗的两大核心视点 视点一： 早期强化 视点二：长期强化第3页/共32页2011美国PCI指南使强化他汀治疗提前至PCI术前Circulation. 2008;117:261-295J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-122PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）2011美国PCI指南无PCI术前他汀使用相关描述他汀仅用于PCI术后二级预防2007

2、美国PCI指南第4页/共32页2011 ESC/EAS脂质异常管理指南：推荐ACS患者入院后1-4天启动大剂量他汀European Heart Journal 2011;32:17691818急性冠脉综合征（ACS）患者的脂质管理： 独特研究和荟萃分析支持常规早期强化他汀治疗。因此，我们推荐ACS患者入院后1-4天内启动大剂量他汀治疗；如果已知基线LDL-C水平，他汀使用剂量应使LDL-C达到目标水平（1.8mmol/或70mg/dl）。第5页/共32页2012 ESC STEMI指南使强化他汀治疗从“出院时”提前至“入院后尽早”所有NSTEMI患者，无论基线LDL-C水平，入院后早期（1-4

3、天）启动他汀2011 ESC NSTEMI指南出院时处方他汀2008AHA STEMI和NSTEMI指南无论基线胆固醇水平，应于入院后尽早开始并持续大剂量他汀治疗(级推荐，A级证据)2012 ESC STEMI指南Circulation published online Nov 10, 2008; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099European Heart Journal (2011) 32, 29993054European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215第6页/共32页2012 ESC C

4、VD防治指南：推荐ACS患者入院即启动大剂量他汀推荐证据等级证据水平所有高血压合并确诊心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡风险5%的患者，均应考虑他汀治疗IIaC糖尿病患者应用他汀治疗以降低CVD风险IAACS患者入院即应启动大剂量他汀IA为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以及具有CVD高危风险的患者必须启动他汀，非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀IA移植患者血脂异常首选他汀治疗IIaBEuropean Heart Journal (2012) 33, 16351701第7页/共32页2012 ESC STEMI指南：直接推荐证据最强的阿托伐他汀80mg/日European

5、 Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果，高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）第8页/共32页众多指南推荐ACS患者入院后尽早启动他汀治疗的支持证据 ARMYDA-系列研究 NAPLES研究 MIRACL PROVE IT FAST-MI（2012 ESC 最新公布） Kim MC et al. Fonarow GC et al. 第9页/共32页既往随机对照研究证实：ACS后尽早启动他汀，更早、更

6、多获益研究ACS后他汀启动时间治疗干预开始获益时间事件降低MIRACL1-4天阿托伐80mg vs 安慰剂1个月曲线分离PROVEIT7天阿托伐80mg vs 普伐40mg1个月开始获益16% P=.04816% P=.005Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.N Engl J Med 2004;350.第10页/共32页ARMYDA和NAPLES研究证实：PCI术前强化他汀治疗可带来围术期获益ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RCAPTURENAPLES II稳定性CHD，他汀未治疗术前7天阿托伐他汀40mg/日ACS患者，

7、他汀未治疗术前12小时-2小时阿托伐他汀80mg+40mg稳定性CHD或NSTEMI，长期他汀治疗术前12小时-2小时阿托伐他汀80mg+40mg稳定或不稳定性CHD他汀未治疗术前24小时阿托伐他汀80mg一致显示术前他汀治疗降低围术期MI或术后30天MACEVincenzo Pasceri, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Giuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. publishe

8、d online Jul 1, 2009Carlo Briguori, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009第11页/共32页7%13%048121620阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂CIN (%) P=0.0465%13.2%020406080100120PCI前前PCI后后P=0.45P=0.034安慰剂阿托伐他汀ml/min对比剂肾病发生率围术期肌酐清除率Am J Cardiol, 2011;108:1-7ARMYDA-CIN：PCI术前强化阿托伐他汀治疗显著减少CIN的发生第12页/共32页2012 ESC

9、最新公布FAST-MI研究：评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素数据来自4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的死亡率变化JAMA. 2012;308(10):998-1006第13页/共32页FAST-MI：法国15年随访，STEMI患者30天死亡率显著降低1995-2010 STEMI患者30天死亡率变化JAMA. 2012;308(10):998-1006粗率使用2010年人群特征标化30天死亡率（%）第14页/共32页FA

10、ST-MI：多变量调整后，法国15年间STEMI患者30天死亡风险降低61%与1995年相比死亡风险降低与1995年相比死亡风险升高61%P0.001JAMA. 2012;308(10):998-1006第15页/共32页15年间法国STEMI的管理变化：PPCI显著增加JAMA. 2012;308(10):998-1006溶栓治疗无再灌注治疗STEMI患者百分比（%）PPCI增加是STEMI患者30天死亡风险降低的重要原因，除PPCI增加外，是否有其他原因？第16页/共32页进一步分析发现：无论是否接受再灌注治疗，STEMI患者30天死亡风险均降低30天死亡率（%）无再灌注治疗 溶栓治疗JA

11、MA. 2012;308(10):998-1006第17页/共32页分析STEMI患者48小时内药物管理变化：他汀使用增加是30天死亡降低的重要原因他汀发病后48小时内药物管理变化抗血小板药物GP IIb-IIIa抑制剂低分子量肝素普通肝素-受体阻滞剂ACEI/ARB增加80.1%P48h启动他汀对MACE的影响。MACE定义为心源性死亡、非致死性MI、再次PCI、CABG。 Int Heart J. 2011;52:1-6P=0.0071.1%3.8%再次再次PCI发生率发生率%48h内启动他汀显著降低ACS后30天再次PCI第19页/共32页Fonarow GC et al. 研究显示：A

12、CS患者入院后24小时内启动他汀显著降低院内死亡入选320,323例AMI患者，大部分接受PCI。依据他汀使用情况分为4组：入院前及入院后24小时内持续他汀治疗，入院后24小时内新启动他汀治疗，入院前他汀治疗但入院后停用他汀，未使用他汀。主要终点：评估他汀使用情况对院内死亡的影响。*5.3%*4%15.4%16.5%* 与未使用他汀相比P0.001持续他汀治疗24h内启动他汀治疗停用他汀未使用他汀院内死亡发生率（%）Am J Cardiol. 2005;96:611-616第20页/共32页ACS早期强化他汀治疗的获益机制：多效性作用 改善内皮功能(NO) 基质降解( 巨噬细胞和T细胞聚集,

13、金属蛋白酶合成) 血小板聚集, 血栓形成(TM, PAI, TF) 外膜新生血管形成 粘附分子表达(CAMs, 选择素)抗炎症作用(细胞因子,生长因子) 细胞凋亡第21页/共32页ACS强化他汀治疗的两大核心视点 视点一： 早期强化 视点二：长期强化第22页/共32页J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-1222011 ACCF/AHA/SCAI 经皮冠脉介入治疗指南 二级预防（包括来自2011AHA/ACCF二级预防和风险降低治疗指南的推荐） 脂质管理：改善生活方式和降脂药物 改善生活方式 他汀治疗 他汀治疗使LDL-C降至100mg/dl或至少降低30

14、% 极高危患者他汀治疗降LDL-C至70mg/dlPCI患者的术后血脂管理推荐第23页/共32页2012 ESC CVD防治指南：强调ACS患者应长期持续强化他汀治疗急性冠脉综合征（ACS）患者的脂质管理： 所有ACS患者入院后应尽早启动大剂量他汀治疗，并使LDL-C达到目标水平（1.8mmol/或70mg/dl）。出院后早期药物治疗应联合有效的生活方式改善和饮食控制。ACS发病后4-6周应复查血脂以确定治疗是否达标。他汀治疗应以相同剂量或应给与的合适剂量持续进行。European Heart Journal (2012) 33, 16351701第24页/共32页03182124273069

15、1215随访时间 (月)302520151050发生事件的患者比例 %N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中PROVE IT：ACS患者阿托伐他汀80mg/日治疗2年显著降低CV风险第25页/共32页PROVE IT进一步分析：ACS患者阿托伐他汀80mg治疗6个月即显著获益Christopher P. Cannon, et al. N Engl J Med. 2004; 350;1-730天90天180天随访结束风险降低（RR）171814160.50.751.01.251.5立普妥 80mg更好（n=2099）普伐他汀40mg更好（n=2063）PROVE IT主要终点：死亡、UA住院、血管重建、卒中第26页/共32页视点二：小结 PROVE IT提示，ACS患者强化他汀治疗2年可显著降低CV事件，治疗6个月即出现显著获益 指南强调ACS/PCI术后应长期强化他汀治疗 ACS患者应长期持续强化他汀治疗 依据现有证据，至少强化治疗6个月 阿托伐他汀40mg是可选择的剂量第27页