三甲评审科室资料(资料盒).doc

1、三甲医院复审科室资料盒内容1、行政管理1-1、科室基本情况1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、医护执业许可1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、制度职责汇总1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的

2、制度、职责汇总1-4、文件通知资料1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、会议记录1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、交接班管理1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、医德医风建设1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、医疗质量与安全管理2-1、质量与安全管理记录1）目录2

3、）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、医疗技术准入管理1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录

4、13）持续改进、分析材料2-3、临床讨论会诊记录1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、单病种质量控制1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、临床路径管理1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患

5、者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、危急值管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、非计划再次手术与非计划重返住院记录1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU

6、 患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、缩短平均住院日管理1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、住院超过 30 天患者管理1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、医疗安全不良事件管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（ 1）事件登记表：名称、损

7、害程度、处理结果、报告人（ 2）事件记录 :A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（ 1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（ 2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、统计指标1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、患者安全管理的其它制度1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确

8、认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分 1）、3）、4）即 2-1、质理与安全管理记录的1）、3）、4）3、科教管理3-1、在职教育培训1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近

9、三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、临床教学管理1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、住院医师规范化培训1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、科研管理记录1）目录2）医院下发的相关文

10、件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（ 2）有合理的科研人才梯队（ 3）年度有科研和人才培养计划（ 4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件7）近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、临床诊疗指南及操作规范1）目录2）指南和操作规范5、风险管理1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项

11、目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险， 需记录、分析以下患者，共 13种：（ 1）低收入阶层的患者（ 2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（ 3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（ 4）预计手术等治疗效果不佳者（ 5）本人对治疗期望值过高者（ 6）对交代病情重表示难以理解者（ 7）有发生征兆或已发生院内感染者（ 8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（ 9）有医疗纠纷倾向的患者（ 10）高风险手术患者（ 11）需要使用贵重自费药品或材料者（ 12）由于交通事故有可能推诿责任者（ 13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、应急管理1）目录2）卫生行

12、政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料11）职能部门的监管记录12）持续改进、分析材料13）其他8、患者健康教育记录1）目录2）医院下发的相关文件

13、3）科室管理机构4）住院期间开展的健康教育记录5）出院后开展的健康教育记录6）科室提供给患者的健康教育资料7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料9、医院感染管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医院院内感染的培训考核记录5）消毒剂使用登记本6）消毒物品及紫外线灯使用登记本7）医院常规消毒登记本8）医院医疗废物管理登记本9）多重耐药菌管理资料10）手卫生项目推进管理资料11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料14）科室特色管理资料15）职能部门的监管记

14、录16）持续改进、分析材料10、传染病管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）传染病记录本，无漏报5）持续改进、分析材料11、药事管理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）抗菌药物管理记录（ 1）抗菌药物临床应用管理制度（ 2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（ 3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（ 4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（ 5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（ 2015 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、类切口手术和介入治疗抗菌药

15、物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录8）处方和医嘱点评反馈、整改情况9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料12、出院病人管理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）出院指导和随访登记本及资料5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本6）出院便民服务措施流程7）每月出院病人满意度调查统计表8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料13、科室独有的文件资料临床科室 -护理单元1

16、4、护理行政管理1-1 护理人力资源管理1）护理单元情况简介2）护理单元人员架构（层级分组、责任管床）3）岗位说明书4）各级护理人员岗位职责、工作标准、流程（体现整体护理模式）5）紧急护理人力资源调配方案（医院、护理部、护理单元）6）护理人员绩效管理7）人力资源持续改进记录8）护理人员排班表1-2 护理工作计划1）护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元）2）护理部主任行政查房记录表3）护士长例会记录4）医院、护理部下达的文件、通知（原文件盒）5）接待院外参观登记表（前来参观单位、人数、内容等）6）护理大事记（时间、护理大事记）1-3 护理人员档案1）护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业

17、时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况）每年更新2)护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证）1-4 制度流程1）医院下发的汇编2）科室制定的制度流程汇编3）制度培训资料1-5 法律法规 医院统一下发15、护理业务管理2-1 专科护理1）科室专科护理工作情况（计划、总结）2）护理新业务、新技术开展情况（准入管理制度、预案、实施完整资料）3）护理业务查房情况： （护理部查房、护理单元查房计划） ，记录表格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注）4）护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、会诊人员

18、、院内外专业名称）5）护理疑难病例讨论记录（参照医生疑难病例讨论记录）6）医院专科护理小组下发的资料2-2 护理统计指标1）护理工作量报表（患者数量、工作量）2）各项护理质量指标报表16、临床护理质量管理3-1 临床护理技术操作规范（医院下发）3-2 护理常规1）医院制定的护理常规2）科室制定的专科护理常规3-3护理质量持续改进1）医院质量管理组织架构2）护理管理组织架构3）护理质量与安全管理组织人员名单及职责4）护理质量与安全管理计划（包括目标、质量标准、措施等）：至少包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、 输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质

19、量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等5）护理质量与安全考评制度（包括检查方法、检查记录）6）护理质量与安全考评结果（自查、他查）及持续改进记录7）项目管理资料17、护理安全管理4-1 应急预案1)医院下发的应急预案汇编2）科室编写的应急预案汇编3）应急演练及持续改进记录4-2 护理不良事件管理1）护理风险防范措施2）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范3）护理不良事件登记资料4）护理投诉登记资料5）护理不良事件分析资料18、护理服务1）护理服务规范、标准2）优质护理服务相关制度、方案、计划3）特殊人群服务规定4）保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施5）科室便民措施6）患者健康

20、教育工作计划及登记资料7）护理随访计划及登记资料8）科室提供给患者的健康教育资料9）护理服务满意度调查及持续改进记录19、护理科教管理6-1 继续教育培训1）医院下发的相关文件、制度2）科室管理机构3）科室“三基”培训考核工作计划、总结4）三基培训记录及考核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片）5）科室法律法规培训记录及考核6）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）7）人员外派进修、参加学术会登记情况8）人员学分具体项目表及达标情况（年底统一打印）9）职能部门的监管及持续改进材料10）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料6-2 护士规范化培训6-3 护理教学管理1)

21、护理教学相关制度2)护理教学计划及课程表3)护理教学大纲4)护理教学会议记录5)护生轮科安排表6)护生教学资料（小课、示范、教学查房等）7)护生考试资料8)评教评学资料（持续改进）6-4 护理科研管理1）护理科研管理相关制度2）每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等3）科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等）4）护理人员论文情况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流）5）参加学术团体情况（何人参加何种学术团体、任何职）附件：资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求1、标题：黑体、小二号、加粗、居中例如：那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐例如： 1、行政管理3、正文内容：宋体、小四号、左对齐例如： 1）目录4、正文项次要求：一、（一）1）、（1）、5、正文段落设置：首行缩进2 字