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文档简介
1、三甲医院复审科室资料盒内容1、行政管理1-1、科室基本情况1)目录2)科室简介3)科室运行构架4)科室医护人员基本情况5)科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10)科室人员社会兼职情况11)来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、医护执业许可1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师登记表4)执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、制度职责汇总1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的
2、制度、职责汇总1-4、文件通知资料1)目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、会议记录1)目录2)中层会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本1-6、交接班管理1)目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料1-7、医德医风建设1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构4)科室投诉管理记录5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6)科室获得的荣誉和奖励资料7)科室开展的社会公益活动登记表2、医疗质量与安全管理2-1、质量与安全管理记录1)目录2
3、)医院下发的相关文件、制度3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、医疗技术准入管理1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8)各级医师手术授权表9)各级医师操作授权表10)各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录
4、13)持续改进、分析材料2-3、临床讨论会诊记录1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5)死亡讨论记录本6)外出会诊登记本7)院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、单病种质量控制1)目录2)医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5)单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、临床路径管理1)目录2)医院下发的相关文件3)临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患
5、者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7)临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9)临床路径检测指标汇总表10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2-6、危急值管理1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6)科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、非计划再次手术与非计划重返住院记录1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU
6、 患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-8、缩短平均住院日管理1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过 30 天患者上报记录5)住院超过 30 天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-9、住院超过 30 天患者管理1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)住院超过 30 天患者上报记录5)住院超过 30 天患者分析记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-10、医疗安全不良事件管理1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本( 1)事件登记表:名称、损
7、害程度、处理结果、报告人( 2)事件记录 :A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本( 1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人( 2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11、统计指标1)目录2)科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表(月报与年报)4)报表分析记录2-12、患者安全管理的其它制度1)目录2)医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确
8、认制度等)3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5)科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录)此部分 1)、3)、4)即 2-1、质理与安全管理记录的1)、3)、4)3、科教管理3-1、在职教育培训1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/ 试卷,签到 / 成绩 / 图片)6)科室法律法规培训记录及考核7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近
9、三年人员学分具体项目表及达标情况10)职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、临床教学管理1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室管理机构5)临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料3-3、住院医师规范化培训1)目录2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表3)医院住院医师规范化培训方案4)科室管理机构5)轮科医师登记本6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、科研管理记录1)目录2)医院下发的相关文
10、件、制度3)科室管理机构4)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向( 2)有合理的科研人才梯队( 3)年度有科研和人才培养计划( 4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录5)新技术项目登记本6)近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件7)近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、临床诊疗指南及操作规范1)目录2)指南和操作规范5、风险管理1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项
11、目目录与管理流程6)科室风险管理记录本:记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险, 需记录、分析以下患者,共 13种:( 1)低收入阶层的患者( 2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者( 3)在与医务人员接触中已有不满情绪者( 4)预计手术等治疗效果不佳者( 5)本人对治疗期望值过高者( 6)对交代病情重表示难以理解者( 7)有发生征兆或已发生院内感染者( 8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者( 9)有医疗纠纷倾向的患者( 10)高风险手术患者( 11)需要使用贵重自费药品或材料者( 12)由于交通事故有可能推诿责任者( 13)特殊身份的患者7)持续改进、分析材料6、应急管理1)目录2)卫生行
12、政部门及医院下发的应急管理文件3)科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5)演练记录6)科室的持续改进记录7、设备物资管理1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7)医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8)特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9)医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录10)设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料11)职能部门的监管记录12)持续改进、分析材料13)其他8、患者健康教育记录1)目录2)医院下发的相关文件
13、3)科室管理机构4)住院期间开展的健康教育记录5)出院后开展的健康教育记录6)科室提供给患者的健康教育资料7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料9、医院感染管理1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医院院内感染的培训考核记录5)消毒剂使用登记本6)消毒物品及紫外线灯使用登记本7)医院常规消毒登记本8)医院医疗废物管理登记本9)多重耐药菌管理资料10)手卫生项目推进管理资料11)围术期预防用药管理资料(手术科室)12)手术部位感染预防控制资料(手术科室)13)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料14)科室特色管理资料15)职能部门的监管记
14、录16)持续改进、分析材料10、传染病管理1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)传染病记录本,无漏报5)持续改进、分析材料11、药事管理记录1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)抗菌药物管理记录( 1)抗菌药物临床应用管理制度( 2)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责( 3)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录( 4)科室抗菌药物临床应用管理培训记录( 5)科室抗菌药物使用合理性分析记录( 2015 年起)A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、类切口手术和介入治疗抗菌药
15、物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位5)基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施6)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况7)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录8)处方和医嘱点评反馈、整改情况9)职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料12、出院病人管理记录1)目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)出院指导和随访登记本及资料5)出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本6)出院便民服务措施流程7)每月出院病人满意度调查统计表8)职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料13、科室独有的文件资料临床科室 -护理单元1
16、4、护理行政管理1-1 护理人力资源管理1)护理单元情况简介2)护理单元人员架构(层级分组、责任管床)3)岗位说明书4)各级护理人员岗位职责、工作标准、流程(体现整体护理模式)5)紧急护理人力资源调配方案(医院、护理部、护理单元)6)护理人员绩效管理7)人力资源持续改进记录8)护理人员排班表1-2 护理工作计划1)护理工作计划及总结(医院、护理部、护理单元)2)护理部主任行政查房记录表3)护士长例会记录4)医院、护理部下达的文件、通知(原文件盒)5)接待院外参观登记表(前来参观单位、人数、内容等)6)护理大事记(时间、护理大事记)1-3 护理人员档案1)护理单元护理人员花名册(姓名、性别、毕业
17、时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况)每年更新2)护理人员证书复印件(身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证)1-4 制度流程1)医院下发的汇编2)科室制定的制度流程汇编3)制度培训资料1-5 法律法规 医院统一下发15、护理业务管理2-1 专科护理1)科室专科护理工作情况(计划、总结)2)护理新业务、新技术开展情况(准入管理制度、预案、实施完整资料)3)护理业务查房情况: (护理部查房、护理单元查房计划) ,记录表格(查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注)4)护理院内、外会诊记录:记录表格(日期、患者姓名、住院号、会诊人员
18、、院内外专业名称)5)护理疑难病例讨论记录(参照医生疑难病例讨论记录)6)医院专科护理小组下发的资料2-2 护理统计指标1)护理工作量报表(患者数量、工作量)2)各项护理质量指标报表16、临床护理质量管理3-1 临床护理技术操作规范(医院下发)3-2 护理常规1)医院制定的护理常规2)科室制定的专科护理常规3-3护理质量持续改进1)医院质量管理组织架构2)护理管理组织架构3)护理质量与安全管理组织人员名单及职责4)护理质量与安全管理计划(包括目标、质量标准、措施等):至少包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、 输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质
19、量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等5)护理质量与安全考评制度(包括检查方法、检查记录)6)护理质量与安全考评结果(自查、他查)及持续改进记录7)项目管理资料17、护理安全管理4-1 应急预案1)医院下发的应急预案汇编2)科室编写的应急预案汇编3)应急演练及持续改进记录4-2 护理不良事件管理1)护理风险防范措施2)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范3)护理不良事件登记资料4)护理投诉登记资料5)护理不良事件分析资料18、护理服务1)护理服务规范、标准2)优质护理服务相关制度、方案、计划3)特殊人群服务规定4)保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施5)科室便民措施6)患者健康
20、教育工作计划及登记资料7)护理随访计划及登记资料8)科室提供给患者的健康教育资料9)护理服务满意度调查及持续改进记录19、护理科教管理6-1 继续教育培训1)医院下发的相关文件、制度2)科室管理机构3)科室“三基”培训考核工作计划、总结4)三基培训记录及考核表课件/ 试卷,签到 / 成绩 / 图片)5)科室法律法规培训记录及考核6)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)7)人员外派进修、参加学术会登记情况8)人员学分具体项目表及达标情况(年底统一打印)9)职能部门的监管及持续改进材料10)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料6-2 护士规范化培训6-3 护理教学管理1)
21、护理教学相关制度2)护理教学计划及课程表3)护理教学大纲4)护理教学会议记录5)护生轮科安排表6)护生教学资料(小课、示范、教学查房等)7)护生考试资料8)评教评学资料(持续改进)6-4 护理科研管理1)护理科研管理相关制度2)每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等3)科室护理科研记录(科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等)4)护理人员论文情况(何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流)5)参加学术团体情况(何人参加何种学术团体、任何职)附件:资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求1、标题:黑体、小二号、加粗、居中例如:那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目2、内容标题:黑体、小四号、加粗、左对齐例如: 1、行政管理3、正文内容:宋体、小四号、左对齐例如: 1)目录4、正文项次要求:一、(一)1)、(1)、5、正文段落设置:首行缩进2 字
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