容量治疗是节约用血的第一道防线

1、 容量治疗是节约用血的第一道防线容量治疗是节约用血的第一道防线中山大学附属佛山医院中山大学附属佛山医院 邓硕曾邓硕曾容量第一的观点容量维系循环 容量维系器官灌注 容量维系组织氧合 容量维系生命源泉前负荷万岁！ A B C容量负荷-心肌收缩力-阻力负荷 前负荷-心肌收缩力-后负荷心排血量的决定因素心排血量的决定因素小动脉阻力小动脉阻力心心 率率心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力血管容量血管容量后负荷后负荷主动脉阻抗主动脉阻抗前负荷前负荷静脉回流静脉回流静脉张力静脉张力同步同步 80 20急性等容贫血CaO2HctCO SvO2 P50血管阻力血管阻力 粘稠度粘稠度 红细胞通过红细胞通过 DO2

2、微循环微循环围术期容量治疗的争议干与湿之争(Wet VS.Dry)n湿派(346L)或40ml/kgn干派(12L)或15ml/kgHolte K. TATM 2004,6:5455湿派观点n补充术前丢失量n补充每日维持量n补充“第三间隙”丢失量及失血量n改善围术期器官功能n改善病人恢复,缩短住院时间 (Holte k. Ann Surg 2004,240:89299)干派观点n手术创伤产生应激反应,导致钠、水潴留n晶体液只给维持量，保持尿量0.5ml/kg/hn不补充“第三间隙”及前负荷n用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定n防止组织及肺水肿n防止心脏过负荷 （Joshi GP.Anest

3、h Analg 2005,101:601605）干派观点n减轻肾脏负担,减少尿潴留n早期恢复胃肠运动,加快伤口及吻合口愈合n不影响凝血功能（Joshi GP.Anesth Analg 2005,101:601605）干与湿之争的焦点晶体液与胶体液之争 肾功能不全vsARDS2.如何预防肺水肿的发生术后肺水肿发生率7.6%死亡率% Arieff AI. Chest 1999,115:137177胶晶比例?胶体液和胶体液之争当前容量治疗的对策1.实施晶体液/晶体液的联合输液方案 晶胶比可达1:12.容量治疗因病人和手术种类而异 肺叶切除术食管癌根治术前列腺摘除术（）颅脑手术Hospital adm

4、issionSupplemental oxygenendotracheal intubation and mechanical ventilationCentral venous and arterial catheterizationCVPMAPScvO2GoalachievedSedation, paralysis(if intubated),or bothCrystalloidColloidVasoactive agentsTransfusion of red cells until hematocrit30%Intropic agents8-12 mmHg8 mmHg90 mmHg65

5、 and 90 mmHg70% 70%13%反应良好可继续输液反应良好可继续输液容量治疗争论的根本原因-五个不能-我们还不能准确判定血容量我们还不能准确判定组织灌注我们还不能准确判定组织氧合我们还不能准确判定容量不足与过负荷我们还不能准确判定输液的滴数 Pyoush DS.ASA 2000 Lectures P.121 邓硕曾.临床麻醉学杂志 2003,19:434容量治疗新要求n容量治疗是节约用血的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。n容量治疗最好晶胶联合应用，既保持循环功能又防止组织水肿n容量治疗不仅要装满心血管，更要关注组织灌注和氧合n容量治疗要有可靠的监测手段，尤其是容量负荷和氧

6、合的监测容量治疗新要求n容量治疗不仅扩容要持久，而且能“抗炎”和“堵漏”。n容量治疗要依靠中分子胶体，而且不受剂量限制n容量治疗不仅保护肾功能，而且不影响止血和凝血n容量治疗不仅要关注危重病人，而且要关爱老人和儿童n容量治疗要不断研发新胶体，而且要与输血形成黄金搭档。容量复苏可以救命! (大失血,血源短缺,稀有血型)nHb 2040g/L可以存活n体外循环下Hb60g/L照样运转 1. 1.提供每日基础液体需要量提供每日基础液体需要量2.补充组织间质和细胞内液丧失量补充组织间质和细胞内液丧失量 3.补充尿液丧失的液体量补充尿液丧失的液体量晶体液晶体液围术期容量治疗目的围术期容量治疗目的胶体液4

7、.维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定 5.改善微循环改善微循环 6.维持足够的血浆胶体渗透压维持足够的血浆胶体渗透压 7.保证组织细胞氧的运输保证组织细胞氧的运输8.防止自由基导致的细胞再灌注损伤防止自由基导致的细胞再灌注损伤 9.防止、延缓创伤导致的血液高凝状态防止、延缓创伤导致的血液高凝状态围术期容量治疗目的围术期容量治疗目的晶体液 VS 胶体液n输5%葡萄糖500 ml，血管内扩容36mln输液0.9%氯化钠500 ml，扩容107 mln输注6%HES 1 L可代替1 L失血n晶胶比：12胶体液目标导向治疗(goal-directed colloid flui

8、d regimen)n可以做到限制性输血n可以保证血容量和血流动力学稳定n可以防止肺水肿n可以进行血液稀释（麻醉预扩容）n可以避免晶体液过多和膀胱胀满贺斯贺斯生产流程图生产流程图天然支链淀粉天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙基的支链淀粉羟乙基的支链淀粉羟乙基化羟乙基化酶降解羟乙基化羟乙基化706 万汶万汶万汶万汶 结构n取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）n每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团羟乙基淀粉的四大理化特性羟乙基淀粉的四大理化特性n浓度浓度n分子量分子量n取代级取代级nC2/C6的比值的比值HES降解的影响因素降解的影响因素降解速度取决于：降解速度取

9、决于：1. 取代级(高：降解延迟）2. 取代方式：C2/C6（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶羟乙基淀粉的理化特性分类羟乙基淀粉的理化特性分类8:1低8:1高C2/C6比值8:1(9/1) 8:1(9/1) 21ml/g21ml/g 21ml/g 胶体渗透压胶体渗透压 36mmHg 68/36mmHg36mmHg 68/36mmHg 理论渗透浓度理论渗透浓度 308mosmol/L 308mosmol/L308mosmol/L 308mosmol/L pH 4.0-5.0 3.5-6.0万汶和贺斯的分子量分布万汶和贺斯的分子量分布HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130

10、 200kDalton增加安全性，改善扩容效果减少减少Voluven:15,000-380,000Heas-steril:13,000-780,000万汶的扩容效力与贺斯一致万汶的扩容效力与贺斯一致（ Waitzinger J, 1998 ）100%扩容效力稳定维持扩容效力稳定维持4-6小时小时 万汶的新优势万汶的新优势n 万汶有好的抗炎作用万汶有好的抗炎作用n 微血管系统是炎症反应的主战场，内皮细胞在调节炎症中起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。n 1）堵毛细血管漏（CLS)n 2) 减少白细胞与内皮细胞相互作用n 3）防止中性粒细胞粘附n n 徐建国等. Anesth An

11、alg 2004.98:768-774万汶有好的抗炎作用万汶有好的抗炎作用n促炎细胞因子IL-6,IL-8及血浆可溶性粘附分子（SICAM-1)浓度，万汶组明显低于LR组n减少内皮激活和损伤n Jang等 .Can J Anesth 2003,50:1009-1016万汶的新优势万汶的新优势v 万汶对凝血的影响很小万汶对凝血的影响很小 1.大量输注万汶，血小板，PT,APTT, :C及VWF均在正常范围 2.万汶清除动力学优越，组织蓄积少，大量使用不造成凝血功能损害 Woessher等. Pathohysiol Haemoat Thromb 2004,in press万汶对凝血的影响很小万汶对

12、凝血的影响很小v 因子， VWF术后5h更快恢复至基线，使围术期失血量及输血减少v万汶组凝块形成时间与明胶组无区别，术后第一天晨，TEG均未发现止血功能受损 Boldt. Anesth Analg 2001,92:565-571万汶对肾功能无影响万汶对肾功能无影响n有中-重度肾功能不全病人，贺斯一般不超过500mln老年人输注万汶后肾功能没有变化，术后肌肝清除率与明胶组无显著差异n只要有尿，万汶的峰浓度和半衰期不受肾功能影响n即使严重肾损伤肌肝清除率50ml/min，也可安全使用而不会造成体内蓄积 Jung heinrich等. Anesth Analg 2002,95:544-551500m

13、l 10%500ml 10%万汶万汶 连续使用连续使用1010天，第天，第1 1和第和第1010天的血浆浓度一致天的血浆浓度一致万汶可完全从肾脏清除而无组织蓄积万汶可完全从肾脏清除而无组织蓄积(Bepperling et al., 1999)万汶突破了贺斯的剂量限制万汶突破了贺斯的剂量限制贺斯推荐剂量 33ml/kg万汶推荐剂量 50ml/kg 不增加失血和输血量，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率 Kasper等. Anesth Analg 2003,99:42-47万汶可安全用于婴幼儿万汶可安全用于婴幼儿欧州 2004，1月批准用于婴幼儿82例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不

14、良影响 Lochbhler等. Crit Care 2003,7(Suppl 2):107万汶与其它胶体液的比较万汶与其它胶体液的比较 万汶万汶 贺斯贺斯 明胶明胶 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 + + + +扩容时间扩容时间 + + + +毛细血管堵漏毛细血管堵漏 + + 和抗炎作用和抗炎作用对凝血功能影响对凝血功能影响 + 对肾功能影响对肾功能影响 + 过敏反应过敏反应 + + + +羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HES）发展史）发展史 HES（20.91） 706代血浆 1970 HES（450.） 1974 HES（70.5） 1977 HES（200.5） 贺斯 1982 HES（550.

15、7） Hextend 1998 HES（130.4） 万汶 2000 改良HES（450.）平衡盐液 羟乙基淀粉的发展*羟乙基淀粉发展走向羟乙基淀粉发展走向从706代血浆到万汶共经历30年1）从高（低）分子量走向中分子量2）从高取代级 走向低取代级3）从低扩容效力走向高扩容效力4）从扩容时间短走向扩容时间长5）从长分布半衰期走向短半衰期羟乙基淀粉发展走向羟乙基淀粉发展走向6）从无抗炎作用 走向好抗炎作用7）从对凝血功能有影响走向影响最小8）从对肾功能有影响走向无影响9）从有剂量限制到突破剂量限制10）从高过敏反应走向低过敏反应万汶提供的研究空间万汶提供的研究空间n万汶在危重病人中应用的研究n万汶对微循环，器官功能和凝血功能研究n万汶在体外循环方面的研究nHextend(550/0.7)平衡盐液的研究容量治疗新观点与万汶容量治疗新观点与万汶容量治疗过去讲容量治疗过去讲“吃饱吃饱”，如今重环保讲，如今重环保讲“吃好吃好”，过去讲装满心血管，过去讲装满心血管， 如今要改善氧合微