养老服务需求评估

1、附件一上海市养老服务需求评估表申请人姓刍区县/街典（区县号）-（街镇号）-评估表编导1 .首次评估2 .复检评估评估类别：3.持续评估评估次数： 第次上次评估日期：年月日本次评估日期： 年月日评估员姓名摘录服务申请表资料、个人资料姓N身份证号码性另I社保卡号民族文化程度文盲口小学初中高中口大专口本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚口已婚口丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委 弄号 室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委 弄号 室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委 弄号 室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金口子女补贴

2、亲友资助口其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：口是口否如是，谁帮助照料：口子女配偶口亲友其他：就医方式家庭病房口社区医院外出就诊口习惯就诊的医院：评估表参数项目生活自理能力（主要参数）认知能力（主要参数）三、情绪行为（主要参数）四、视觉能力（主要参数）五 社会生活环境（背景参数）六、 重大疾病（背景参数）评估报告一评估总分计算 二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病三 养老服务建议11四 现有服务情况（持续

3、评估时填1：写）13五、确认评估报告评估表参数项目参数项目一：生活自理能力(主要参数)程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1) 进 食使用餐具将饭 菜送入口、咀 嚼、吞咽等步骤。独立完成。需要协助，如 切碎、搅拌食 物等。完全需要帮 助。正常0分中度依赖3分重度依赖5分(2) 个人 卫生修饰、洗澡 等。独立完成。能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等，洗澡需 要协助。在协助下和适 当的时间内， 能完成部分修 饰；洗澡需要 帮助。完全需要帮 助。正常0分轻度依赖1分中度依、赖3分重度依7分赖 穿 衣穿上衣、穿卜 衣等。独立完成。需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿 衣。

4、完全需要帮 助。正常0分中度依赖3分重度依八赖5分(4) 如厕及 排泄如厕、小便、 大便等。不需协助。偶尔失禁，但 基本上能如 厕或使用便 盆。经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便盆。完全失禁，完 全需要帮助。正常0分轻度依赖1分中度依八赖5分重度赖10分 赖评估表参数项目程呈度等评估事项、正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(5) 移 动站立、转移、上行走、下楼梯等。独立完 成。借助较小的 外力或辅助聿 置能完成站 立、转 移、行 走、上下 楼梯等。借助较大的外 力才能元成站1立、转移、彳亍 走，不能上下 楼梯。卧床不起， 移动 完全需帮助。正常。分轻度依赖1分中度依5分赖重度

5、依10分赖判断评分参考值：参数项目-评估结论：生活自理能力正常03分生活自理能力轻度依4-9分赖10- 18分生活自理能力中度依19分或以赖上生活自理能力重度依赖1 ,评分总和2 .判断等级正常轻度依赖 中度依赖重度依赖3 .结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级、评估事项，、，正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分、)斤己 乙回想近期发生的 事情。对近期发生 的事情记 忆清晰。对近期发生 的事情记忆 模糊。对近期发生的 事情遗忘，在提 示下能记起部 分。经提示也不 能记起近期 发生的事 情。正常。分轻度缺失2分中度缺失5分重度缺失10分(科、乙完成习得的生活 技能，如穿

6、衣程 序、烧水泡茶程 序等。正确完成。在提示下能正 确完成。经提示也不 能正确完 成。正常。分中度缺一失5分重度缺失 10分现实导向能力， 对人物、地点、 时间、空间等的 识别和判断能 力。/E向力正 常。在提示下，能 正确说出人物、 地点、时间、空 间等。经提示也不 能正确说出 人物、地 点、时间、 空间等。正常0分中度缺一失5分重度缺失 10分(4月后对日常生活的内 容、时间、谁人 处理等作出判 断。能正确作出 判断。在提示下能作 出判断，表现为 判断迟缓、不 决。判断错误。正常0分中度缺一失5分重度缺失 10分判断评分参考值：参数项目二-评估结论：0-4分认知能力正常5-14分认知能力轻

7、度缺失15-29 分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常轻度缺失中度缺失重度缺失3.结论备注参数项目二：情绪行为 （主要参数）程度等级，评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分情绪对客观事物的 主观态度体验 是否与实际相 符，能否被常 人理解。情绪 定。情绪欠稳定，但 尚能被人理解；无诱因，情绪 变化较大。喜怒无常或 毫无反应。正常。分轻度异2分常八6分 中度异常10分重度异 常行为动作行为表现 有否异常。行为正 常。偶尔有异常行 为，但不影响 正常生活，不 需要协助调适 或监护。经常有异常行 为，影响正常 生活，序两一 一【1斤要人定监 护。经常有异常

8、 行为，严重 影响正常生 活，完全需 要监护。正常。分轻度异2分常八6分中度异八常1。分重度异 常沟通能力在交流中能否 互相理解。理解准 确，表达 清晰。需提示才能听 懂、简单表 达。交流困难， 不能表达和 理解。正常。分中度异1分常2分重度异常判断评分参考值：参数项目三-评估结论：51分情绪行为正常1 .评分总和2 5分 情绪行为轻度异常6 - 14 分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常2 .判断等级正常轻度异常中度异常重度异常3 .结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级、评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分(1) 视 力有否视力 障碍，能否安全照顾

9、自己。A.正 常环境下 能安 全昭顾自 己。低视力（矫 正后），生活需要照顾。由于视力障 碍，功能完 全丧失，无 法适应生活 环境而安全 照顾自己。正常0分中度障碍5分重度障工曰1分碍判断评分参考值：参数项目四 一评估结论：0分视觉能力正常5分视觉能力中度障碍in力n笔能4-米商K其你1.评分总 和2,判断等 级正常中度障碍重度障碍3.结论备 注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境(背景参数)(1)居 住情况居住、生活情况。1.1与子女或亲 戚朋友同 住。1.2与配偶 同住。1.3独自居 住。1.4入住养老机 构。家庭、社会网络支 持情况。2.1亲属提供足够的生活 支持(物质和感 情)。2.

10、2亲属提供 些许生活 支持。2.3亲属只提 供感情上 的支持。2.4很少看望， 没有物质和 感情支持。 社区 生活参与社区活动情 况。3.1经常参加 社区活动。3.2较少到社 区走动或 参加活 动。3.3偶尔到社 区走动或 参加活 动。3.4从不参加社 区活动。(4)居 住 条 件住房设施条件。4.1出入无障 碍设施有口无42室内无 障碍设施有口无4.3厕所口独用口合用无4.4洗浴设备 口独用 口合用 口无 安全 卫生居住环境的卫生与 安全。5.1环境条件符合老人生 活卫生与安 全。5.2卫生条件 陈旧，安 全仍能保 障。5.3卫生条件 较差，生 活较不方 便，安全 缺乏保 障。5.4居住条件

11、很 差，有明显 居住安全风 险。评估表参数项目1.医生诊断的疾病名称医生诊在接受治结束治疗疾病1.图血压断疗1.32 .在接受治疗2.老年心力衰竭1.11.22.33.结束治疗3.冠心病2.12.23.34 .心律失常3.13.24.35 ,慢性支气管炎4.14.25.36 .肺气肿5.15.26.37 .肺心病6.16.27.38 .肺炎7.17.28.39 .脑血管意外8.18.29.310 .帕金森氏症9.19.210.311 .老年痴呆症10.110.211.3重12 .忧郁症11.111.212.3大13 .糖尿病12.112.213.314 .痛风13.113.214.3疾15.骨

12、质疏松14.114.215.3病16 .肢体骨折15.115.216.317肩周炎16.116.217.318 .颈椎病17.117.218.319 .类风湿性关节炎18.118.219.320 .肝胆疾病19.119.220.321.白内障20.120.221.322 .青光眼21.121.222.323.视网膜血管性疾病22.122.223.324 .糖尿病视网膜病变23.123.224.325.失聪24.124.225.326 .肾脏疾病25.125.226.327 .肿瘤26.126.227.327.127.2疾病数量评估报告评估报告一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪

13、行为视觉能力评估分值正常0分轻度依赖6分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常。分-0分中唐障碍6分重度障碍50分中度依赖8分重府依赖30分照料等级评分参考值评估分数总结05分正常1 .评估总 分617分轻度日常生活自理能力欠佳，需 要提供一些帮助。2 .照料等级正常-正币轻度中度重度18-30 分中度日常生活自理能力较差，需 要提供较大帮助。31分或以上重度日常生活自理能力很差，需 要提供很大帮助。结论备注评估报告评估报告二：评估员总结（参数项目描述）（1）生活自理 能力程度等级正常口轻度口中度口重度评语 认知能 力程度等 级正常口轻度

14、中度 口重度评 语情绪行 为程度等级口正常口轻度口中度口重度评语评估报告评估报告二：评估员总结（续）（4）视觉能程度等级口正常一一口中度口重度力评语社会生 活与环境居住情况家庭支持社区生活居住条件安全卫生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影响自理能力 的情况评估报告评估报告三：养老服务建议服务建议 (急需服 务服务内容需要频次备注送餐是 否每日次必要时口请用表示）上门做餐是 口否每日次必要时口洗漱是 否每日次必要时口个人清洁卫生是 口否每日次必要时口洗澡口是 否每月次必要时口理发口是 口否每月次必要时口陪诊口是 口否每月次必要时口购物口是 口否每月次必要时口康复指导口是 口否每月次必要时口康复训练

15、口是 口否每月次必要时口洗衣是 口否每月次必要时口打扫房间口是 否每月次必要时口卧床老人生活 基础护理喂食口是 口否每日次必要时口晨间护理口是 口否每日次必要时口晚间护理口是 口否每日次必要时口翻身口是 否每日次必要时口排泄监护是 否每日次必要时口帮助服药是 口否每日次必要时口褥疮护理是 否每日次必要时口擦浴是 口否每月次必要时口其它服务口是 否每月次必要时口口是 口否每月次必要时口口是 口否每月次必要时口是 口否每月次必要时口建议服务 形式口居家养老 口机构养老原因：评估报告评估报告四：现有服务情况 （持续评估时填写）照料等级正常口轻度中度口重度服务内容原有服务频次开始时间是否还需服务送餐有

16、口无每日次必要时 年月是否上门做餐口有口无每日次必要时 年月是否洗漱有口无每日次必要时 年月是否个人清洁卫生有口无每日次必要时 年月是否洗澡有口无每月次必要时 年月是否理发有口无每月次必要时 年月是否陪诊有口无每月次必要时 年月是否购物有口无每月次必要时 年月是否康复指导有口无每月次必要时 年月是否康复训练口有口无每月次必要时 年月是否洗衣有口无每月次必要时 年月是否打扫房间有口无每月次必要时 年月是否喂食有口无每日次必要时 年月是否卧床老人生活 基础护理晨间护理口有口无每月次必要时 年月是否晚间护理有口无每月 次必要时年月是否翻身有口无每月次必要时年月是否排泄监护口有口无每日次必要时年月是否帮助服药有口无每日次必要时年月是否褥疮护理有口无每日次必要时年月是否擦浴有口无每月次必要时年月是否其它服务有口无每月次必要时年月是否有口无每月次必要时年月是否口有口无每日次必要时年月是否口有口无每日次必要时年月