王翔的参赛作品

1、支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和t淋巴细胞参与的，在易感者中此种炎症可引起反复的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还有气道对多种刺激因子反应性增高。哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-gina哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则哮喘流行病学哮喘流行病学l 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升l 欧美国家 10左右 l 亚洲国家 5左右l 全世界哮喘患者超过一亿伍千万。

2、l 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 5至至34岁哮喘病人死亡率岁哮喘病人死亡率 (每每100,000人人) 国家1975197719851987% 增长率澳大利亚0.861.4265英格兰/威尔士0.570.9058日本0.440.5934美国0.190.40111beasley, et al. lancet 1998; 9(351): 1406.prevalence of asthma symptoms (%)prevalence of asthma symptoms(%)uknew zealandaustraliarepublic of irelandcanadaperucosta ri

3、cabrazilusaparaguayuruguaypanamakuwaitsouth africamaltafinlandlebanonkenyagermanyfrancejapanthailandswedenhong kongphilippinesbelgiumaustriairanargentinaestonianigeriaspainchilesingaporemalaysiaportugaluzbekistanomanitalypakistanlatviapolandalgeriasouth koreamoroccomexicoethiopiaindiataiwanrussiachi

4、nagreecegeorgiaromaniaalbaniaindoesia0 510 15 20 25 30 35 40china世界儿童哮喘发病率世界儿童哮喘发病率0102030405060708090100abcdefghijklmn百分比a: 0b: 1c: 2d: 3e: 4f: 5g: 6h: 7i:8j:9k:10l: 11m:12n:13起病年龄哮喘的发病机制哮喘的发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神

5、经激活神经激活哮喘的现代观点barnes pj平滑肌上皮肺泡隔平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出barnes pj粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落哮喘病人正常人气道炎症acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程短效b2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效b2激动剂茶碱哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状诊断哮喘症状诊断哮喘症状l症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽l反复发作l夜间

6、加重l季节性和家族史诊断哮喘诊断哮喘 - -肺功能肺功能l 直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率l 间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童)气流受限的评价气流受限的评价fev1l fev1气流受限的评价峰值流速气流受限的评价峰值流速(pef)l pef 与fev1 相关性好l 日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准l 方法简单l 价格相对便宜哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续20022002年版年版ginagina方案方案未用药未用药哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准白天症状夜间症状肺功能一级间歇发作白天症

7、状1次/周偶尔急性发作2次fev1或pef预计值的80pef或fev1变异率1次/周但2次/月fev1或pef预计值的80pef或fev1变异率2030三级中度持续每日有症状急性发作时影响活动和睡眠每日需用短效b2受体激动剂1次/周fev1或pef为预计值的6080pef或fev1变异率30%四级重度持续每日有症状急性发作频繁频繁体力活动受限fev1或pef为预计值的60pef或fev1变异率30024681012 5asthma duration (year)at start of inhaled budesonideannual change in% predicted fev1哮喘早期干

8、预的重要性哮喘早期干预的重要性24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例病人所占比例总费用所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性l控制症状l预防发作l保持正常的肺功能l防止不可逆的气流受限l维持正常的活动水平(包括运动)l避免药物副作用l减少死亡率哮喘治疗指南哮喘治疗指南-gina 哮喘管理计划哮喘管理计划- 6 部分部分教育评价和监护哮喘哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访建立个人建立个人诊治计划诊治计划 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗

9、哮喘控制至少 3个月降级治疗 哮喘长期治疗哮喘长期治疗 - 分级方案分级方案20022002年版年版ginagina方案方案已用药已用药哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药用药后的临床症状和肺功能实际严重程度分级一级间歇发作白天症状1次/周短暂加重夜间症状1次/周但2次/月但1次/周80fev!60%预计值80pef60个人最佳值中度持续重度持续重度持续四级重度持续 每日有症状症状持续加重夜间症状频繁fev160预计值pef60个人最佳值重度持续重度持续重度持续哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激

10、动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多罗米钠全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药gina 2002哮喘用药原则哮喘用药原则l支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状l抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入型糖皮质激素是最有效的抗炎治疗手段吸入型糖皮质激素是最有效的抗炎治疗手段治疗前吸入普米克(1200g/天3月)gina阶梯疗法阶梯疗法-快速缓解药物快速缓解药物 5 5岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人四级：严重持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口

11、服2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周gina阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。gina阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质

12、激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂，缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。gina阶梯疗法阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物 5岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人l四级：严重持续 预防药使用原则预防药使用原则l早期用药 (start研究)l长期用药 阻断气道炎症的发展 哮喘治疗遇到的问题哮喘治疗遇到的问题l 部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物)

13、 药物使用及选择不当药物使用及选择不当l 吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病人病情重，无法吸入足量药物l 吸入方法不正确l 病人依从性差l 药物性质和副作用的影响吸入剂量不足解决办法吸入剂量不足解决办法l 适级治疗,控制不满意者升级l 通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧l 教育病人长期用药l 病情重时使用雾化吸入l 联合用药吸入方法不正确解决办法吸入方法不正确解决办法 l 耐心培训患者正确使用吸入装置l 使用简便易学的装置(如都保)l 使用雾化吸入（点击右图放映）吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减

14、量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。1997年美国国立卫生研究院(nih) 出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。 吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素的剂量 中国哮喘诊治指南中国哮喘诊治指南 gina方案方案 (1998年年) (1998年年) 轻度持续轻度持续 =500 g/天天 重度持续重度持续 600 g/天天 800-2000

15、 g/天天 吸入激素减量停药问题吸入激素减量停药问题临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常pef 变异率 15%痰 eos 绝对计数明显下降或正常痰 ecp 浓度明显下降或正常balf 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常 吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮 质 激 素 可 认 为 仅 仅 是 深 层 次 的 对 症 治 疗 。哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始

16、阶段。 吸入激素维持剂量问题吸入激素维持剂量问题? ?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(bdp) (336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性期望的效应不希望出现的作用效应剂量有效性 : 危险性比例经正规治疗仍未完全控制的哮喘增加吸入激素用量 - 依从性、安全性？维持原吸入激素用量，增加茶碱 - 安全性？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -价格合理？维持原吸入激素用量，增加长效 2 激动剂治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 1: step 1: 间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 2: step 2: 轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 3: step 3: 中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 4: step 4: 严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素色甘酸钠或nedocromil或缓释茶碱考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂