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1、 太仓市职工因工劳动能力鉴定申请表工伤职工：单位名称（单位公章：）单位地址：邮政编码：单位联系电话（座机）：单位联系人姓名：单位联系人移动电话：填表日期： 被鉴定人姓名性别出生年月近 期照 片身份证号码社保编号工伤认定受伤部位发生工伤时间首次诊治医院工伤认定书编号工伤认定书收到时间被鉴定人住址本人电话原鉴定时间及等级(注：申请复查鉴定的人员填写此栏)伤 病 情 况简要伤情及治疗经过：鉴 定 类 别1、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 2、职工工伤在医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 3、申请辅助器具器具（安装/更换/维修） 4、其他_ 职工本人签字监护人签字（非必填）市（区）劳动保

2、障部门意见年 月 日 (公章)劳动鉴定申报附以下材料：1.劳动能力鉴定申请（由受伤职工本人用普通复印纸白纸书写，写明受伤时间、部位及医疗情况等，最后写明“目前治疗基本结束，伤情相对稳定，要求劳动能力鉴定”， 并由本人签字确认）。2.工伤职工身份证复印件。3.伤残职工完整连续的病历卡、出院小结、X光片报告单、诊断结论等材料的原件和对应的复印件。4.因工负伤的工伤认定书的原件和复印件（患职业病者请同时提供职业病诊断书）。说明：1如要申请职工供养直系亲属劳动能力鉴定，则需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。2.如涉及到需要监护人的，须提供监护人与职工的关系证明。3.此表填一份，请按表式要求并用黑色水笔填写。4.地址：太仓市柳州路38号 联系电话0512-53583920注：以下内容由鉴定委员会填写。医学分科类别：简要受伤及治疗经过：医疗检查和鉴定情况：1、劳动功能障碍程度：残情参照鉴定标准 级 条，拟定 级。2、生活自理障碍程度（请对以下项目中存在障碍的打）进食； 穿衣、洗漱； 翻身； 自我移动； 大、小便。医 师 (签章) ： 年 月 日鉴定结论：根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：1.伤残程度为_级；2.护理依赖程度为：完全护理依赖 大部分护理依

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