AHF的临床类型

1、escesc急性心力衰竭诊断急性心力衰竭诊断及治疗指南解读及治疗指南解读阜外医院急症抢救科阜外医院急症抢救科 袁贤奇袁贤奇定义与分级定义与分级 本指南将本指南将ahf定义为由于心功能异常定义为由于心功能异常而引起的症状及体征的急性发作，既往有而引起的症状及体征的急性发作，既往有或无心脏病史的病人均可发生其原因可以或无心脏病史的病人均可发生其原因可以是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后负荷失调所致。脏前后负荷失调所致。ahf通常是致命的，通常是致命的，需要紧急处理。需要紧急处理。表表1 ahf的临床类型的临床类型临床类型临床类型心率心率sbpmmhgci

2、 l/(minm2)pcwp mmhgkillip/forrester分级分级利尿利尿后尿后尿量量低灌注低灌注现象现象终末终末器官器官低灌低灌注注1.慢性心衰失慢性心衰失代偿代偿+/-正常低正常低值值/高高正常低正常低值值/高高轻度升轻度升高高k/f+/-2.伴高血压伴高血压/高血压危象高血压危象的的ahf通常增通常增快快高高+/-18kf+/-+/-+,伴伴cns症症状状3.伴肺水肿的伴肺水肿的ahf+正常低正常低值值低低升高升高k /f+/-4a.心源性休心源性休克克/低心排综低心排综合征合征+正常低正常低值值低低,16k f低低+4b.严重心源严重心源性休克性休克90次次/min9018

3、k f 非常低非常低+5.高心排性心高心排性心衰衰+/-+/-k f+-6.急性右心衰急性右心衰通常慢通常慢低低低低低低f+/-+/-，急，急性发作性发作+/-killip分级被分为四级：分级被分为四级： 级无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状；级无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状； 级心力衰竭，诊断标准包括啰音、级心力衰竭，诊断标准包括啰音、s3奔马律奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血；和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血； 级严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的级严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的肺水肿；肺水肿； 级心源性休克，症状包括低血压（级心源性休克，症状包括低血压（sb

4、p90 mm hg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗出汗。forrester血流动力学分型血流动力学分型分型分型临床表现临床表现pcwpkpa(mmhg)cil/(minm2)治疗原则治疗原则病死病死率率(%)肺淤肺淤血水血水肿肿周围周围灌注灌注不足不足-2.4(18)2.2镇静剂，监视病情变化镇静剂，监视病情变化3+- 2.4(18) 2.2血压正常者，给利尿剂血压正常者，给利尿剂血压高者，给血管扩张剂血压高者，给血管扩张剂9-+ 2.4(18) 2.2血压低，心率快者血压低，心率快者给扩充容量剂给扩充容量剂血压低心率慢者血压低心率慢者采用临时心脏起

5、博采用临时心脏起博23+ 2.4(18) 2.2血压正常者给血管扩张剂血压正常者给血管扩张剂血压低者给正变力剂或血压低者给正变力剂或(和和)辅辅助循环助循环51 对于首次发病的对于首次发病的ahf患者，可以用患者，可以用killip分级和分级和forrester分级评价心功能，分级评价心功能，最适用于急性心肌梗死后的最适用于急性心肌梗死后的ahf患者。患者。 killip分级依据临床体征和胸片发现，分级依据临床体征和胸片发现， forrester分级依据临床体征和血流动力分级依据临床体征和血流动力学指标，与治疗策略及预后紧密相连。学指标，与治疗策略及预后紧密相连。 临床危重度分级临床危重度分级

6、 依据外周循环（灌注）情况及肺部依据外周循环（灌注）情况及肺部听诊（淤血），将心衰分为听诊（淤血），将心衰分为4级。级。级：级：干、暖；干、暖；级：湿、暖；级：湿、暖；级：干、冷。级：干、冷。级：湿、冷。级：湿、冷。诊断诊断 ahf的诊断主要依据症状及临床表现，的诊断主要依据症状及临床表现，辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸片、生化标志物、超声心动图等。片、生化标志物、超声心动图等。 所有严重的所有严重的ahf患者都应进行动脉血气分析评价氧合患者都应进行动脉血气分析评价氧合情况情况氧分压氧分压(po2)、通气情况、通气情况二氧化碳分压二氧化碳分压(pco2

7、)、酸碱、酸碱平衡（平衡（ph值）和碱剩余。脉搏血氧测定及潮气末值）和碱剩余。脉搏血氧测定及潮气末co2测定测定等无创检测方法可以替代动脉血气分析等无创检测方法可以替代动脉血气分析(证据等级证据等级c)。 血浆血浆b型利鈉肽型利鈉肽(bnp)是在心室壁张力增加及容量负荷是在心室壁张力增加及容量负荷过重时心室释放的。目前已经用于急诊室呼吸困难的病人作过重时心室释放的。目前已经用于急诊室呼吸困难的病人作为排除或确定充血性心力衰竭的指标。为排除或确定充血性心力衰竭的指标。bnp对排除心衰有对排除心衰有很高的阴性预测价值。很高的阴性预测价值。 对于与冠状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗死，对于与冠

8、状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善预后血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善预后（类建议，证据等级类建议，证据等级b）。）。ahf监护的建议类类：1.在急性失代偿阶段，在急性失代偿阶段，ecg监测是必需的（监测监测是必需的（监测心律失常及心律失常及st段变化），尤其是心肌缺血或心段变化），尤其是心肌缺血或心律失常是导致律失常是导致ahf的主要原因时（证据级别的主要原因时（证据级别c）。）。2.药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应定时测量（例如每定时测量（例如每5min测量一次），直到血管测

9、量一次），直到血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药的剂量稳定时。扩张剂、利尿剂、正性肌力药的剂量稳定时。在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性自动袖带血压测量是可靠的（证据级别自动袖带血压测量是可靠的（证据级别c）。）。3. 所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均应进行连续脉搏血氧监测。所有急性失代应进行连续脉搏血氧监测。所有急性失代偿期接受氧疗的患者也均应定时（如每小偿期接受氧疗的患者也均应定时（如每小时一次）监测脉搏血氧（证据级别时一次）监测脉搏血氧（证据级别c）。）。4. 应避免过度关注右房压，因在应避免过度关注右房压

10、，因在ahf中右房中右房压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈压无关。中心静脉压也会受到重度三尖瓣压无关。中心静脉压也会受到重度三尖瓣反流及呼气末正压通气（反流及呼气末正压通气（peep）的影响）的影响（证据级别（证据级别c）。）。aa类类 中心静脉置管，因其连通了中心静中心静脉置管，因其连通了中心静脉循环，所以可用来输液及给药，可脉循环，所以可用来输液及给药，可监测中心静脉压（监测中心静脉压（cvp）及静脉血氧）及静脉血氧饱和度饱和度(svo2 )，svo2可评估血氧的运可评估血氧的运输情况（证据级别输情况（证据级别c）。）。bb类类1.多普勒超声可以监测心

11、输出量及前负荷（证据级多普勒超声可以监测心输出量及前负荷（证据级别别c）。）。2.因血流动力学不稳定而需要连续监测动脉血压或因血流动力学不稳定而需要连续监测动脉血压或需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管（证据级别（证据级别c）。）。3.对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定的患者建议使用肺动脉导管（的患者建议使用肺动脉导管（pac），来检测液），来检测液体负荷状态，并指导血管活性药物及正性肌力药体负荷状态，并指导血管活性药物及正性肌力药物使用。一旦不需要立即拔除（证据级别物使用。一旦不需要立即拔除（证

12、据级别c）。）。ahf的急诊处理目标的急诊处理目标 ahf紧急处理的目标是缓解症状，稳定紧急处理的目标是缓解症状，稳定血流动力学状况。一般认为血流动力学参数血流动力学状况。一般认为血流动力学参数的改善（主要是心输出量和每搏量的增加，的改善（主要是心输出量和每搏量的增加，肺毛细血管楔压和右房压的降低）对肺毛细血管楔压和右房压的降低）对ahf的的治疗是有益的。但仅有血流动力学参数的改治疗是有益的。但仅有血流动力学参数的改善有时可能会产生误判，所以同时还需缓解善有时可能会产生误判，所以同时还需缓解伴随的症状（呼吸困难和伴随的症状（呼吸困难和/或疲劳等）。或疲劳等）。表表2 ahf的治疗目标的治疗目标

13、临床临床实验室检查实验室检查血流动力学血流动力学结局结局耐受度耐受度症状（呼吸症状（呼吸困难和困难和/或或乏力）乏力）血清电解质血清电解质正常正常肺毛细血管肺毛细血管楔压楔压2 g/(kgmin)用于用于ahf伴有低血压的患者。静脉滴注低剂量伴有低血压的患者。静脉滴注低剂量23 g/(kgmin)时，它可使失代偿性心衰伴有时，它可使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。但如无反应，应停止使用（但如无反应，应停止使用（b类建议，证据级别类建议，证据级别c）。）。 严重的严重的ahf不伴有外周低灌注时使用正性肌力药存在很不伴有外

14、周低灌注时使用正性肌力药存在很大争议。最近的一些证据显示，使用正性肌力药后尽管血流大争议。最近的一些证据显示，使用正性肌力药后尽管血流动力学有所改善，但多巴酚丁胺及米力农增加动力学有所改善，但多巴酚丁胺及米力农增加ahf患者的死患者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心动过速的发生率亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心动过速的发生率所致。因此，依据本指南，多巴酚丁胺仅适用于外周低灌注所致。因此，依据本指南，多巴酚丁胺仅适用于外周低灌注（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或肺水肿，使用最佳（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时（剂量的利尿剂和血管扩

15、张剂无效时（a类建议，证据级别类建议，证据级别c）。米力农也仅适用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最）。米力农也仅适用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，用来维持血压（佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，用来维持血压（ b类建议，证据级别类建议，证据级别c）;以及病人使用以及病人使用 受体阻滞剂，和受体阻滞剂，和/或对或对多巴酚丁胺无足够的反应时应用米力农优于多巴酚丁胺多巴酚丁胺无足够的反应时应用米力农优于多巴酚丁胺（a类建议，证据级别类建议，证据级别c）。）。总 结ahfahf的最初治疗包括的最初治疗包括：l面罩吸氧或通过面罩吸氧或通过cpap吸氧（使吸氧（使sao

16、2达达9496%）l使用硝酸盐或硝普钠扩张血管使用硝酸盐或硝普钠扩张血管l使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点）需要可持续静点）l使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学l如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应脉补液。这需要检测对输液的反应l其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗l急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗急性冠脉

17、综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗l应适当使用应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗受体阻滞剂和其他药物治疗 对最初治疗无反应的病人，应根据其临对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药。力药。ahf的治疗目的是纠正低氧血症，增的治疗目的是纠正低氧血症，增加心输出量，肾灌注、钠排出和尿量。其他加心输出量，肾灌注、钠排出和尿量。其他治疗包括静脉应用氨茶碱或治疗包括静脉应用氨茶碱或2受体激动剂以受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析。颤或透析。 对难治性心衰或终末期心衰病人应给对难治性心衰或终末期心衰病人应给予进一步支持治疗：包