心力衰竭药物治疗进展及优化策略

1、心力衰竭药物治疗进展心力衰竭药物治疗进展及优化策略及优化策略马爱群西安交通大学医学院第一附属医院提提 纲纲 一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素 二、二、目前心力衰竭的药物治疗目前心力衰竭的药物治疗 三、心力衰竭治疗的优化策略三、心力衰竭治疗的优化策略 四、心力衰竭药物治疗的未来与展望四、心力衰竭药物治疗的未来与展望一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素 心力衰竭定义心力衰竭定义2007年中国心力衰竭指南年中国心力衰竭指南 由于任何原因的由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过（如心肌梗死、心肌病、血流动

2、力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。 心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。仍可自身不断发展。 心力衰竭定义心力衰竭定义2012年年esc heart failure can be defined as an abnormality of cardiac structure or

3、function leading to failure of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues, despite normal filling pressures (or only at the expense of increased filling pressures). 1 1、心肌初始损伤因素：、心肌初始损伤因素：心肌初始损伤后果心肌初始损伤后果1 1、严重者直接引起急性心力衰竭；、严重者直接引起急性心力衰竭；2 2、较

4、轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时、较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌；不激活神经内分泌；3 3、当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机体调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机体代谢需要。代谢需要。心肌初始损伤因素心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。是指引起心脏损伤的直接病因。 1 1）、心肌缺血：）、心

5、肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心死）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重； 2 2）血流动力学负荷过重：）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。 3 3）心肌疾病：）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失各种心肌病、心肌炎症等，

6、引起心肌细胞丢失和功能丧失。和功能丧失。 上述各种原因的上述各种原因的初始心肌损伤因素引起初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2 2、继发心肌损伤因素：神经内分泌、继发心肌损伤因素：神经内分泌 由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程，例由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程，例如：如： 1 1）rassrass系统系统 2 2）交感神经儿茶酚胺系统）交感神经儿茶酚胺系统 3 3）多种细胞因子）多种细胞因子 4 4）其他器官系统，例如肾脏等）其

7、他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。因素也是心肌损伤因素。柏格森名言：柏格森名言： “ “促进生长的因素也是促进衰老的因素促进生长的因素也是促进衰老的因素” 目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗rassrass系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。 3、心力衰竭的促发因素、心力衰竭的促发因素 ： 凡是能

8、够增加心脏负担、抑制心脏泵血和（或）充盈功能的因凡是能够增加心脏负担、抑制心脏泵血和（或）充盈功能的因素都可作为心力衰竭的促发因素素都可作为心力衰竭的促发因素 ，这些往往是心力衰竭发展过，这些往往是心力衰竭发展过程中附加的、而且是可以消除的因素。程中附加的、而且是可以消除的因素。1 1）药物治疗缺乏依从性）药物治疗缺乏依从性2 2）容量超负荷）容量超负荷3 3）感染，特别是肺炎和败血症）感染，特别是肺炎和败血症4 4）严重脑损害）严重脑损害5 5）大手术后）大手术后6 6）肾功能减退）肾功能减退7 7）哮喘）哮喘8 8）吸毒）吸毒9 9）酗酒）酗酒1010）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤 1111）高

9、输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等1212）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）1313）负性肌力药物，如维拉帕米）负性肌力药物，如维拉帕米 、 地尔硫卓地尔硫卓b-b-阻滞剂等阻滞剂等1414）非甾体类抗炎药）非甾体类抗炎药1515）心肌缺血）心肌缺血 ( ( 通常无症状通常无症状) ) 包括心肌梗死。包括心肌梗死。16) 16) 老年心脏急性舒张功能减退老年心脏急性舒张功能减退4、不同初始损伤因素、不同初始损伤因素(病因病因)心力衰竭表型

10、特点心力衰竭表型特点收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭5、hfref 和和 hfpef病理生理学特点病理生理学特点向心性肥厚向心性肥厚基质增生基质增生离心性肥厚离心性肥厚细胞丢失细胞丢失终末期可否终末期可否-向向efrhf发展？发展？自然发展？自然发展？加伴发因素？加伴发因素？加加伴伴发发因因素素加加伴伴发发因因素素6、心力衰竭发病机制两大学说、心力衰竭发病机制两大学说 一、神经内分泌学说：一、神经内分泌学说： 神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。 治疗原则是：治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。

11、拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。 已经获得成功有：已经获得成功有：rass系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。 新增加的是：新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(mras) ，依普利酮，依普利酮 （mineralocorticoid receptor antagonists ） 正在研究的是：正在研究的是： r-bnp 二、负荷心肌病学说：二、负荷心肌病学说： 心力衰竭核心是心脏和心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。能量饥饿。 治疗原则是：治疗原则是：改

12、善能量代谢改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据。药物很多，但是都缺乏循证医学证据。esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012二、二、目前心力衰竭的药物治疗目前心力衰竭的药物治疗1、当代心力衰竭的药物治疗的、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石四大基石1）、拮抗系统类药物：）、拮抗系统类药物： 、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂 是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的 i 类推荐药物，可降低类推荐药物，可降低nyha ii iv级级hf患者死亡率患者死亡率 %。a类证据。类

13、证据。）、）、 -受体阻滞剂：受体阻滞剂： 是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的 i 类推荐药物，可降低类推荐药物，可降低nyha ii iv级级hf患者死亡率患者死亡率 34% 35%。a类证据。类证据。）、洋地黄类强心剂）、洋地黄类强心剂 不不降低降低nyha ii iv级级hf患者死亡率，也不增加死亡率。患者死亡率，也不增加死亡率。b类证据。类证据。）、利尿剂）、利尿剂 the cardiac insufficiency bisoprolol study ii (cibis-ii): a randomised trial. lancet. 1999;353:913.the merit-hf

14、investigators. lancet 353. 2001-2007.1999.2、药物治疗新进展、药物治疗新进展 除外常用以外，除外常用以外， 新添盐皮质激素受体拮抗剂新添盐皮质激素受体拮抗剂(mras)依普利酮（依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists (mras)）。 emphasis-hf试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。 试验人群：即年龄试验人群：即年龄75岁、岁、2型糖尿病、左室射血分数（型糖尿病、左室射血分数（lvef）30%、估、估 计肾小球滤过率（计肾小球滤

15、过率（egfr）60 ml/（min1.73m2）和收缩压）和收缩压123 mmhg。 伊伐布雷定（伊伐布雷定（shift心脏重构亚组分析随访心脏重构亚组分析随访8个月的结果：个月的结果： 窦性心律窦性心律70/分，性功能分，性功能ii-iv 级，左室收缩末容量指数（级，左室收缩末容量指数（ lvesvi ）平均减少）平均减少13 ml，且心血管死亡及再，且心血管死亡及再 住院率显著降低。住院率显著降低。 三、补充神经内分泌因子之不足？三、补充神经内分泌因子之不足？ r-bnp，急性血流动力学紊乱，急性血流动力学紊乱四、中医中药：四、中医中药： 芪苈强心胶囊等芪苈强心胶囊等esc guidel

16、ines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012三、心力衰竭治疗策略的优化三、心力衰竭治疗策略的优化1、急性血流动力学恶化阶段、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）（急性心力衰竭） nyha iv级，不能平卧，下肢水肿，级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭心力衰竭c期、期、d期期 1）治疗目标：稳定血流动力学）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施：）药物治疗措施： 强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加camp药物药物 利尿：利尿剂、利尿：利尿剂

17、、 rbnp 扩张血管：扩张血管：no提供剂提供剂, a受体拮抗剂受体拮抗剂 3）cpap（continuous positive airway pressure ）：）： 减少减少22的气管插管，的气管插管，13的死亡风险的死亡风险 4）iabp 5）超滤）超滤2、血流动力学相对稳定阶段、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）（慢性阶段）1）方案）方案1：nyha ii-iii级，心力衰竭级，心力衰竭c期，可平卧，无下肢水肿期，可平卧，无下肢水肿 -受体阻滞剂受体阻滞剂+aceiarb，可加长效，可加长效或者缓释或者缓释no提供剂（提供剂（h-isdn）。）。2）方案）方案2： nyha iii

18、-iv级，心力衰竭级，心力衰竭c期，可平卧，下肢水肿期，可平卧，下肢水肿 -受体阻滞剂受体阻滞剂+aceiarb+毛地黄毛地黄+利尿剂利尿剂+醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（依普利酮）依普利酮） ，可加长效，可加长效或者缓释或者缓释no提供剂（提供剂（h-isdn）。）。注意事项：注意事项：1）血压：）血压：sbp大于大于90，或者脉压大于等于，或者脉压大于等于30；2）心率：大于）心率：大于55次次/分分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、受体阻滞剂、acei、arb的目标剂量问题的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题）毛地黄、利尿剂用药物时间

19、问题6）no提供剂的应用问题提供剂的应用问题7）中药应用问题）中药应用问题3、d期心力衰竭期心力衰竭（终末阶段）（终末阶段） nyha iv级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与施效果不佳，此期应该与c期难治性心力衰期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断竭区别。如果治疗效果好，不能诊断d期。期。除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗： 1）心脏移植）心脏移植 2） lvad（左室辅助装置）（左室辅助装置）3）

20、可应用增加）可应用增加camp药物药物4 、esc指南治疗优化流程指南治疗优化流程1、利尿剂、利尿剂+acei（或（或arb）+beta-blocker心脏功能仍然ii-iv级是是否否依普利酮（依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）心脏功能仍然ii-iv级lvef 35%窦性心律70/分伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）心脏功能仍然心脏功能仍然ii-iv级，级， lvef 35%qrs120ms是是否否是是是是否否否否是是是是crt-p/crt-d否否crt-p/crt-d心脏功能仍然ii-iv级地高辛地高辛 + h-isdn终末阶

21、段终末阶段 ：lvad、心脏移植、心脏移植治疗不变，无特殊治疗不变，无特殊是是否否四、心力衰竭治疗的未来与展望四、心力衰竭治疗的未来与展望（一）（一）2011年心力衰竭药物治疗年心力衰竭药物治疗 新成果盘点新成果盘点1）依普利酮对）依普利酮对nyha级高危患者有效。级高危患者有效。 emphasis-hf试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。 试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（lvef）30%、估计肾小球滤过率（egfr）60 ml/（min1.73m2）和收缩压123 mmhg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者

22、心脏重构逆转和生活质量提高。质量提高。 shift心脏重构亚组分析随访亚组分析随访8个月的结果个月的结果：窦性心律70/分，性功能ii-iv级， 左室收缩末容量指数（ lvesvi ）平均减少13 ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。）决奈达隆不能用于心衰患者。 决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。（二）（二）2012 esc 急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展治疗指南六大进展(i) 盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(mras)依普利酮：依普利酮： an expansion of the in

23、dication for mineralocorticoid(aldosterone) receptor antagonists (mras);(ii) 窦房结抑制剂（窦房结抑制剂（sinus node inhibitor ）伊伐布雷定（）伊伐布雷定（ a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii) crt 新适应症：见后新适应症：见后 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(crt);(iv) 心力衰竭血运重建：心力衰竭血运重建： new information on the role of coronary revascularization inh