神志状态的判断

1、意识障碍的判断与意识障碍的判断与植物状态的诊疗植物状态的诊疗n意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面n正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行关于意识的基本概念关于意识的基本概念认知功能丧失认知功能丧失n认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应n丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射） 发病原因发病原因n颅内感染性疾病n各种颅内感染基本病理改变基本病理改变n血管源性脑水肿n感染、中毒、创伤、肿瘤、缺血、缺氧、代谢障

2、碍等导致脑内毛细血管痉挛，内皮细胞损害，内皮细胞间紧接点开放，毛细血管通透性增加，发生细胞外间质性脑水肿基本病理改变基本病理改变n充血和水肿n脑缺氧n脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一步加剧脑的缺血缺氧n二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张n能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍 脑缺氧脑缺氧n脑缺血、缺氧后脑内atp可于10分钟内耗尽n正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间：发病机制发病机制n大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶性损害时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷两种情况n脑干网状结构和丘脑病损时，意识障碍表现为觉醒状态

3、的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三种情况分类性质清醒昏迷植物状态最低意识状态闭锁综合征朦胧状态谵妄状态正常意识状态急性意识障碍特殊意识状态慢性意识障碍临界意识状态根据程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无动性缄默）考虑意识水平只有高低之分,因此采用最低意识状 ，处于清醒状态，水平下降同时范围缩小，水平下降同时内容混乱昏昏 迷迷n昏迷是上行网状激活系统(脑干网状结构和丘脑)发生严重弥漫性损害或功能抑制导致的严重意识障碍n根据程度分为嗜睡、昏睡及昏迷n常用glasgow评分法评定昏迷的深浅程度n7-8分为轻度昏迷n5-6分为中度昏迷n低于5分为为重度昏迷n全脑功能不可逆性

4、丧失是脑死亡，脑死亡后最终心跳也将停止植物状态植物状态n系脑干上部和丘脑的网状激活系统部分破坏所致，大脑及传出通路正常n植物状态(睁眼昏迷)：n对自身和外界认知功能完全丧失n能睁眼、有睡眠-觉醒周期，丘脑下部、脑干功能基本保存n植物状态持续一个月以上，即可称为持续植物状态脑干功能障碍脑干功能障碍n脑干结构精细、功能广泛n大脑或脑干弥漫性病变及颅内高压极期，易发生生命体征改变和交叉综合征n脑干缺氧和颅内高压时，先兴奋生命中枢，出现呼吸深快，血压上升，脉搏增快，之后变慢n晚期出现呼吸不规则，心律失常，血压下降n临床应严密动态观察呼吸和瞳孔的变化植物状态的病理改变植物状态的病理改变n大脑皮质弥漫性病

5、变，选择性丘脑坏死，皮质下白质病变，混合性病变n大脑皮质弥漫性病变的典型病理改变是神经元的丧失，最常见的部位是基底节、丘脑、小脑、海马n皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤，轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而使神经传导阻滞进一步加重 植物状态的辅助检查植物状态的辅助检查 n脑电图：多数认为其对预后没有帮助n多数患者为广泛弥漫性多形性或活动n随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，波复现植物状态的诊断标准植物状态的诊断标准n认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令n能自动睁眼或刺激下睁眼n有睡眠-醒觉周期n可有无目的性眼球跟踪运动n不能理解和表达语言n保持自主呼吸和血压n丘脑下部及脑干功能

6、基本保存永久性植物状态永久性植物状态n美国pvs专题研究组根据大量资料统计结果：持续性植物状态持续性植物状态(pvs)评分量表评分量表评分肢体运动眼球运动进食情感反应eegsep0无无胃管营养无平直波n20双侧消失1无目的性运动眼球跟踪能吞咽轻度反应或节律n20潜伏期延长2有随意运动有意注视自动进食正常反应或节律n20潜伏期正常最低意识状态最低意识状态n严重的意识状态的改变n有明确的意识行为（执行简单指令、视觉追踪）但不持续n最低程度但肯定地表现出对自身或外界环境的认知n有自发睁眼及睡眠-觉醒周期去皮质综合征去皮质综合征n大脑皮质广泛损害，皮质下功能未受损或相对恢复n病人能无意识的睁眼，眼球能

7、转运，有醒睡周期，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢张力高，可有吸吮、咀嚼动作及有回缩动作和防御动作n患者无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，无语言行为n去皮质强直：身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直n去脑强直：即四肢均强直闭锁综合征闭锁综合征n皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致n患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁、闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知完全正常n临床上患者可以睁、闭眼来对指令作出正确的应答n医师必须细致检查才能作出鉴别儿童脑死亡诊断标准试用草案儿童脑死亡诊断标准试用草案 n持续深昏迷，对任何刺激无反应n无自主呼吸，呼吸暂停试验阴性n心率固定，阿托品试验心率改变5次/分n瞳孔散大固定

8、，角膜反射等脑干反射消失n排除原发低体温、代谢和内分泌紊乱等因素的影响，持续观察24小时以上各类意识障碍的鉴别各类意识障碍的鉴别分类认知功能睡眠-觉醒周期脑干功能脑电图昏迷丧失无稳定或变化重度异常植物状态丧失有基本完整重度异常最低意识状态有限但肯定存在有基本完整重度异常闭锁综合征肯定存在有完整正常脑死亡丧失无无绝大多数脑电静息持续性植物状态治疗持续性植物状态治疗n护理：护理有时是决定其预后的关键因素n营养保障：营养保障是植物状态治疗的前提n一般性药物治疗；包括对患者全身各种疾病以及引起植物状态的原发疾病的常规治疗、对症及支持治疗 持续性植物状态的药物治疗持续性植物状态的药物治疗n脑细胞代谢促进剂；n包括通常所说的神经营养剂、活化剂、促醒剂、脑保护剂等，如神经营养因子、神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷酯（gm-1）、脑活素、脑蛋白水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺n植物状态治疗过程尽量避免的药物n高压氧治疗 ：n是当前国内外公认的植物