23例腹腔镜胆总管切开取石术的观察及护理

1、23例腹腔镜胆总管切开取石术的观察及护理 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石治疗胆道结石的围手术期护理体会。方法 对笔者所在医院23例腹腔镜胆总管切开取石术患者临床资料进行回顾性总结分析。结果 通过细致的护理，全组病例均痊愈出院，平均住院10 d。结论 做好腹腔镜胆总管切开取石术围手术期护理，可以减轻患者痛苦，减少并发症的发生，提高手术成功率，使患者早日康复。 【关键词】 腹腔镜； 胆总管切开取石； 护理 随着微创外科的发展，腔镜技术不断成熟，在腹腔镜胆囊切除术（lc）已广泛普及的基础上，腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic bile duct exploration，lcb

2、de)也得到了发展。笔者选择2008年1月2010年5月行腹腔镜胆总管切开取石术患者23例，对患者围手术期制定了相应的护理措施，术中术后效果较好，现将护理体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例23例，男15例，女8例，年龄2852岁，平均42岁，患者均有不同程度的腹痛、寒战、发热等病史。术前均经腹部b超检查及x线电子计算机断层扫描（ct）或磁共振检查（mri）确诊为胆总管结石。其中2例患者做内镜逆行胰胆管造影术（ercp）检查后再行腹腔镜手术。 1.2 手术方式 患者均采用全身麻醉，体位及穿刺点同腹腔镜胆囊切除术，一般采用4孔法，常规切除胆囊，由主操作孔取出胆囊及结石，然后

3、解剖和显露胆总管，将纤维胆管镜从剑突下穿刺器中进入腹腔，切开胆总管并检查，观察有无结石，遇有结石，用取石篮取石。用生理盐水冲洗干净腹腔，温氏孔处置引流管1根从腋前线穿刺孔引出，对于胆总管炎症水肿明显，肝内胆管多发结石估计结石没取净者则于胆总管内放置t管引流。 1.3 结果 全组病例均成功施行腹腔镜胆总管切开取石术，术后住院718 d，平均10 d，术后经腹腔引流管引出血性液体10100 ml，术后25 d拔除腹腔引流管，7例放置t管，放置t管者术后经t管造影，2例肝内胆管有残余结石，均于手术2个月后在门诊经t管窦道用纤维胆道镜取石1次取净，放置t管者有1例发生少量胆漏，经充分引流，适当延长禁食

4、时间并使用生长抑素等处理后胆漏治愈，全组无术中、术后死亡。 2 护理 2.1 术前护理 （1）心理护理：由于lcbde术是一项新开展的手术，患者及家属对该手术不了解，易产生恐惧心理。所以，护理人员应关心患者，加强沟通与交流，主动向患者讲解疾病的相关知识、腔镜手术的基本知识及该手术的优点如创伤小、疼痛轻等，与开腹手术的区别及术中、术后的注意事项等，以消除患者思想顾虑，使其以良好的心态接受手术治疗。（2）完善各项术前检查：如b超、心电图、胸片等，必要时行mrcp、ct、ptc、ercp检查，以了解结石部位、数量、大小、以及胆道有无结石1。（3）积极术前准备：术前1 d嘱患者洗澡，加强皮肤的清洁，尤

5、其是肚脐的清洁。术前注意保暖预防感冒，应检测肺功能情况，并指导患者练习深呼吸及咳嗽。对已有肺部感染的患者术前应先用抗生素控制感染。术前晚灌肠，术前晚8时后禁食禁饮。 2.2 术后护理 (1)病情观察:密切观察生命体征，予心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，警惕术后并发症的发生：如术后出血、高碳酸血症等。观察伤口敷料有无渗血，如有异常及时汇报医生。(2)呼吸道护理:由于腹腔镜手术是在co2气腹下完成，术后易造成高碳酸血症的危险，因此，术后常规吸氧812 h，氧流量3 l/min，以提高氧分压，促进co2的排出。指导患者深呼吸和有效咳痰，清除呼吸道分泌物，协助翻身拍背，必要时给予雾化吸入，

6、注意观察患者呼吸频率、节律及深度的变化，同时要倾听患者的主诉，有无胸痛、肩痛等，向患者解释可能出现的这些症状及原因，如严重者及时汇报医生处理。(3)引流管的护理:妥善固定各引流管，保持引流通畅，防止扭曲、堵塞或滑脱等。胃管的护理：lcbde术手术时间较单纯lc术长，对胃肠有不同程度的干扰，术中常置胃肠减压，可减轻胃肠胀气，防治腹胀和呕吐，一般术后第2天拔除，本组病例有9例术后第2天肛门未排气就拔除，均无腹胀等不适。观察腹腔引流液的色、质、量，并做好记录，术后腹腔引流液一般为淡红色，约10100 ml，24 h后明显减少，一般25 d拔管。如短期内引出较多鲜红色液体，提示有活动性出血，应及时汇报

7、医生处理。t管的护理：保持t管引流通畅，观察并记录色、质、量，每周按无菌操作原则更换引流袋2次，引流管不可高于皮肤出口的位置，防止胆汁返流。由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔黏连轻，t管窦道形成相对较晚，术后拔t管时间一般需延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除t管2，拔管前先夹管2周，再行t管造影，证实胆总管通畅，无残余结石后方可拔管，拔管后引流口如有渗液，应及时更换敷料。(4)饮食指导:术后禁食，待肠功能恢复后，逐渐进清淡低脂流质、半流质饮食，禁食期间静脉补充营养，维持水、电解质平衡。(5)鼓励患者早期下床活动:腹腔镜手术具有创伤小的特点，故对患者损伤轻，一般术后不用镇痛剂，术后平卧

8、6 h后病情稳定，即可鼓励患者床上翻身，术后第一日可下床活动，促进肠蠕动的恢复。(6)并发症的观察及护理：出血:术后应严密观察生命体征及神志的变化，观察腹部症状和体征，有无腹痛、腹胀等，观察伤口敷料有无渗血，各引流管引流液的色、质、量等，如有异常，及时汇报医生处理。本组病例术后无大出血等并发症。胆漏：胆漏是常见的并发症，轻度的胆漏经充分引流、禁食、使用生长抑素、加强营养等可治愈。术后应密切观察引流液的色、质、量，观察腹腔引流管内是否有胆汁样液体引出；观察伤口敷料情况，尤其是腹部置管处是否有胆汁样液体渗出；观察患者有无腹痛、腹胀、黄疸、发热等症状。发现异常及时汇报医生处理。本组病例有1例发生少量

9、胆漏，经上述方式治疗后治愈。高碳酸血症：术后应严密观察呼吸情况，腹腔镜手术需行co2气腹，若气腹压力过高，大量气体积聚于膈下，通过微循环进入血液，易造成高碳酸血症，术后应常规吸氧3 l/min，以提高氧分压，促进二氧化碳的排出。本组病例有3例术后出现轻微右侧肩背部酸痛，经常规吸氧后症状消失。胆总管结石残留：术后要观察全身皮肤黏膜及巩膜有无黄染等，观察有无腹痛、腹胀等不适，本组病例有2例患者有残余结石，2个月后经t管胆管镜取净结石痊愈。 3 讨论 lcbde具有手术创伤小、组织损伤小、下床活动早、术后康复快等特点。随着经验的积累和技术的成熟，其适应证范围也在不断扩大，有多次上腹部或胆道手术史的患者已不再是lcbde的禁忌证3。但是，lcbde手术比普通lc及开腹手术难度大，风险高，并发证发生率高，针对这些特点，笔者在围手术期采取了相应的措施，积极做好术前准备及护理，术后严密观察病情，加强呼吸道护理，做好各种引流管的护理，加强饮食指导，加强营养，预防并发症的发生。实践证明，在把握好手术适应证和手术时机的选择上，做好围手术期的护理，腹腔镜治疗胆道结石是安全有效、值得推广的手术。 参考文献 1 和平，邵子力，胡以则，等.腹腔超声技术在胆囊切除胆总管探查术中的应用.中国内镜杂志，1995，5（1）：4-8. 2 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜