急诊科心肌梗死抢救流程

演讲人：日期:急诊科心肌梗死抢救流程目录CATALOGUE01快速识别与评估02紧急处置启动03再灌注治疗决策04监护与转运05并发症防治06抢救后处理PART01快速识别与评估典型症状快速筛查（胸痛/放射痛）胸痛特征伴随症状评估非典型症状识别典型表现为持续性、压榨性胸骨后疼痛，常持续超过20分钟，可向左肩、下颌、背部或左上肢放射，部分患者伴有冷汗、恶心、呕吐或濒死感。老年、糖尿病患者或女性可能表现为呼吸困难、乏力、晕厥或上腹痛，需高度警惕不典型心肌梗死，避免漏诊。需关注是否合并心律失常（如室颤）、低血压或休克表现，此类症状提示病情危重，需紧急干预。急诊心电图判读标准ST段抬高型心肌梗死（STEMI）至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），伴对应导联ST段压低，提示冠状动脉完全闭塞，需立即再灌注治疗。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段压低≥0.5mm或T波倒置，伴心肌酶升高，需结合危险分层决定干预策略。动态演变观察需每10-15分钟复查心电图，观察ST段动态变化，若出现新发左束支传导阻滞（LBBB）或Q波形成，均提示心肌梗死进展。综合年龄、心率、血压、肌酐值、Killip分级等参数，计算院内及6个月死亡风险，评分＞140分为高危，需强化治疗。GRACE评分系统应用根据症状、心电图、心肌标志物等7项指标评分，≥5分者提示30天内死亡/再梗风险高，需早期介入治疗。TIMI评分评估既往心衰、慢性肾病或脑血管病史患者预后更差，需优先考虑血运重建并加强监护。合并症风险识别高危因素即时风险评估PART02紧急处置启动吸氧与心电监护建立生命体征参数设置持续监测心率、血压、呼吸频率及心律变化，设置异常值报警阈值，重点关注室颤/室速等恶性心律失常先兆。03在10分钟内完成首次心电图检查，持续监测ST段抬高或压低变化，识别STEMI/NSTEMI分型并每15分钟复查。0212导联心电图动态监测高流量鼻导管吸氧立即给予6-8L/min氧气吸入，维持血氧饱和度＞90%，纠正心肌缺氧状态，降低梗死面积扩展风险。01通过快速口腔黏膜吸收实现血小板环氧化酶-1不可逆抑制，30分钟内达到90%以上血小板聚集抑制率。双抗血小板药物负荷给药阿司匹林300mg嚼服P2Y12受体拮抗剂联合应用形成双重血小板抑制，显著降低支架内血栓形成风险（替格瑞洛较氯吡格雷起效更快）。替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg负荷量对消化道出血高风险患者需静脉注射质子泵抑制剂，平衡抗栓疗效与出血风险。胃肠保护剂联用静脉通路及血液标本采集凝血功能及电解质检查18G以上静脉留置针建立同步抽取肌钙蛋白I/T、CK-MB、肌红蛋白，采用床旁快速检测仪20分钟内获取结果，动态监测每2小时变化曲线。选择肘前静脉等大血管建立双通路，保障急救药物输注和造影剂注射流速（至少需达到5mL/s）。包括PT/APTT、D-二聚体、血钾等关键指标，识别高凝状态及电解质紊乱等危险因素。123急诊心梗三项快速检测PART03再灌注治疗决策适用于发病12小时内且无法在120分钟内完成PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，尤其适用于医疗资源匮乏地区或转运时间过长的病例。要求心电图显示至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV或新发左束支传导阻滞。溶栓治疗适应症与禁忌症适应症包括活动性内出血、既往脑出血史、颅内肿瘤或动静脉畸形、严重未控制的高血压（>180/110mmHg）、可疑主动脉夹层及近期重大创伤/手术史（3周内）。绝对禁忌症需权衡风险与获益，如近期短暂性脑缺血发作（TIA）、长期抗凝治疗、妊娠、创伤性心肺复苏或难以压迫的血管穿刺部位。相对禁忌症直接PCI指征从首次医疗接触（FMC）至球囊扩张（D2B）时间应控制在90分钟内，若转运至PCI中心则总缺血时间需≤120分钟。延迟PCI（发病超过24小时）仅适用于有明确缺血证据的稳定患者。时间窗要求特殊人群处理多支血管病变患者可同期处理非梗死相关动脉，但需评估血栓负荷及血流动力学状态；高龄（>75岁）患者需个体化评估手术风险。STEMI患者发病12小时内应优先选择直接PCI，尤其是合并心源性休克或严重心力衰竭者；若发病12-24小时仍存在持续缺血症状或血流动力学不稳定，也需考虑PCI。PCI手术指征及时间窗肝素类应用普通肝素（UFH）需维持活化凝血时间（ACT）在250-300秒，低分子肝素（如依诺肝素）适用于非PCI患者或PCI术后过渡治疗，但需根据肾功能调整剂量。抗凝方案选择标准新型抗凝药物比伐卢定适用于高出血风险患者，可替代肝素+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂方案，需持续静脉输注至PCI术后4小时。口服抗凝协同治疗对于合并房颤或机械瓣膜患者，需联合阿司匹林和P2Y12抑制剂（如氯吡格雷），但需密切监测出血风险，必要时调整国际标准化比值（INR）目标范围。PART04监护与转运01心电监护与心律失常识别持续监测心电图变化，重点关注ST段抬高或压低、T波倒置等缺血表现，以及室性早搏、室速、室颤等致命性心律失常，需配备除颤仪随时干预。血流动力学监测每5-10分钟记录血压、心率，警惕低血压（收缩压<90mmHg）或高血压（收缩压>180mmHg），必要时通过动脉置管或超声评估心输出量及组织灌注状态。血氧饱和度与呼吸频率维持SpO2≥94%，对合并心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病患者需调整氧疗策略，避免高浓度氧导致的血管收缩。持续生命体征监测要点0203并发症早期预警指标心源性休克征兆表现为持续低血压、四肢湿冷、尿量减少（<30mL/h）及乳酸升高（>2mmol/L），需紧急评估左心室功能及容量状态。恶性心律失常风险频发多源室早、R-on-T现象或QT间期延长提示猝死风险，需备好胺碘酮或β受体阻滞剂。心脏破裂征象突发意识丧失、心包填塞（颈静脉怒张、奇脉）或心电图呈电机械分离，需立即床旁超声确诊并外科会诊。CCU/导管室转运规范转运前准备确保静脉通路通畅（至少两条大静脉通路）、携带便携式监护仪、除颤仪及急救药品（阿托品、肾上腺素等），并提前通知导管室团队激活。交接流程抵达后口头交接关键信息（发病时间、用药史、过敏史、当前生命体征），书面记录需包含心电图变化及已执行治疗（如溶栓时间窗评估）。转运中监护保持患者平卧位，避免剧烈搬动，转运途中持续监测心电图和血压，出现室颤时立即停车除颤。PART05并发症防治030201室颤/心源性休克急救流程对于室颤患者，需在识别后2分钟内完成首次双相波200J电除颤，若无效可递增能量至360J，同时持续胸外按压保证循环灌注。立即电除颤建立静脉通路后，按指南给予肾上腺素1mg静脉推注（每3-5分钟重复），并联合胺碘酮300mg静脉注射以稳定心律，必要时行气管插管维持氧合。高级生命支持（ACLS）对心源性休克患者需紧急置入动脉导管监测血压，同时启动IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合）支持，维持MAP≥65mmHg。血流动力学监测心力衰竭药物干预方案硝酸甘油以10-20μg/min起始静脉泵入，降低心脏前负荷；严重心衰可加用硝普钠0.3-5μg/kg/min，需避光使用并每6小时监测氰化物浓度。血管扩张剂选择首选呋塞米20-40mg静脉注射，缓解肺淤血症状，需监测尿量及电解质（尤其血钾），避免低钾诱发恶性心律失常。利尿剂应用对低心排血量患者，多巴酚丁胺2-20μg/kg/min或米力农0.375-0.75μg/kg/min静脉泵入，改善心肌收缩力，但需警惕心律失常风险。正性肌力药物支持心脏破裂识别与应急处理紧急外科干预确诊后需在30分钟内转运至手术室，行心脏破裂修补+冠状动脉搭桥术，术中需备自体血回输设备应对大出血风险。心包穿刺减压在超声引导下于剑突下进针行心包穿刺引流，同时快速输注胶体液维持血压，为外科修补争取时间。早期预警征象突发意识丧失、电机械分离（心电图有电活动但无脉搏）、心包填塞三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）提示游离壁破裂，需立即床旁超声确诊。PART06抢救后处理病历文书关键要素记录主诉与现病史治疗措施与时间节点生命体征与检查结果详细记录患者胸痛性质（如压榨性、放射性）、持续时间、伴随症状（恶心、出汗等），以及既往心血管病史、危险因素（高血压、糖尿病等）。准确录入抢救时的血压、心率、血氧饱和度，心电图动态变化（如ST段抬高或压低），心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）数值及演变趋势。明确记载溶栓药物（如阿替普酶）给药时间、剂量，或PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的启动时间、血管再通情况，以及抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（肝素）等药物的使用记录。家属沟通与知情告知治疗方案选择与替代方案对比溶栓与PCI的利弊（如溶栓的出血风险、PCI的血管开通率），需家属签署知情同意书，并告知费用差异和预后影响。03预后与并发症预警明确告知可能并发症（心源性休克、室颤等），以及后续需长期服用的二级预防药物（β受体阻滞剂、他汀类药物）和生活方式调整要求。0201病情危重性说明向家属解释心肌梗死的病理机制、当前病情分级（如Killip分级），强调时间窗内再灌注治疗的重要性及潜在风险（出血、心律失常等）。转入专科病房交接标准患者血压、心率需维持在目