良恶性骨肿瘤诊断及治疗a

1、良、恶性骨肿瘤诊断及治疗概况 方 坚 概 述 骨肿瘤是指发生于骨及骨的附属组织的肿瘤【1】 骨组织：包括软骨、骨和骨膜 骨附属组织：骨髓、脂肪、神经、血管（脊索、皮肤）等。 上述不同组织的细胞在一定因素影响下，能转变成为不同种类的瘤细胞，而这些瘤细胞又可在不同分化阶段演变成不同类型的瘤细胞，故骨肿瘤（原发性）种类繁多，分类复杂【2】 。 目前对骨肿瘤（原发性骨肿瘤及类肿瘤疾患占所有肿瘤的2-3）的分类都是以病理组织学为依据，按肿瘤的组织的来源进行的。通常包括原发性骨肿瘤，继发性骨肿瘤及瘤样病变等。国际上以美国lichtenstein dahlin和世界卫生组织的三种分类法应用较广，影响较大。国

2、内以刘昌茂分类方案试行。（1983年8月中华骨科杂志编委会和中华外科杂志编委会在长春联合召开的骨肿瘤专题座谈会讲座修改决定 ） 【3】 。 原发性骨肿瘤：来源于骨及其附属组织，分为良性、恶性。 继发性骨肿瘤：分为（1）、转移性：其他器官的癌细胞通过血运转移到骨骼恶性；（2）、接触性（侵蚀性）：骨骼附近组织的肿瘤直接侵犯骨骼，又分为（1）恶性：如横纹肌肉瘤、骨膜肉瘤等；（2）良性：如神经纤维瘤。 瘤样病变 【4】 并非真正肿瘤，但其临床、x线或病理变化（表现）与骨肿瘤相似，如孤立性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿、非骨化性纤维瘤、骨化性肌炎、嗜伊红肉芽肿、骨纤维异样增殖症、甲状旁腺亢进的棕色瘤等。 骨肿瘤

3、的诊断和鉴别断 由于不同的骨肿瘤可有近似的表现，良性骨肿瘤可发生恶变，还有一些肿瘤样疾患的有关表现与骨肿瘤颇为相似，甚至有时病理上也难以区别，故骨肿瘤的诊断既复杂又有一定的困难。 而对骨肿瘤（特别是恶性骨肿瘤）来说，诊断的延误或误诊常给患者带来无法挽回的损失。所以对骨肿瘤的诊断与鉴别诊断是一个十分重要的问题。 目前公认的骨肿瘤诊断是以临床表现，影像学及病理学三方面相结合来确诊的。必要时辅以实验室检查，任何单项检查都是不全面的 【5、6、7、8】 。其中病理学是最主要的诊断依据。临床表现包括有关化验检查是各种骨肿瘤有价值的诊断依据；而病理检查则是骨肿瘤最确切的诊断手段，是骨肿瘤必不可少的定性诊断

4、方法，但目前对骨肿瘤的诊断，尤其是恶性骨肿瘤的术前诊断最常用，最主要的是依赖于影像学检查 【9】 。 临床表现 病史：过去史、家族史、手术史、外伤史。 性别：无显著差异，但某一肿瘤男女可有不同，如骨髓瘤男：女3：1；而网组织细胞瘤则男：女1：3 年龄：任何年龄均有可能发生骨肿瘤，但不同年龄期有不同的好发倾向。如：幼儿：急性白血病；少年：尤文氏肉瘤；青年：骨肉瘤；成人：骨旁肉瘤；、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤；老年：转移性骨肿瘤。 症状：良性骨肿瘤常缺乏明显症状，恶性骨肿瘤常有明显疼痛、肿胀及功能障碍。 良性：肿块功能障碍疼痛 恶性：疼痛（夜间重）肿块功能障碍 其他症状：视肿瘤所在部位及产生侵

5、蚀压迫程度而定。 体征 局部表现： a、 皮肤：良性骨肿瘤或恶性骨肿瘤早期体积较小时多无皮肤改变。肿瘤增大时（尤其是恶性者）可出现皮肤紧张发亮，红肿、发绀、血管怒张、温度增高，不正常的搏动或与皮下组织粘连等。 b、 肿块：良性骨肿瘤常以肿块表现为主，呈膨胀性生长，边缘较清楚，质硬、无压痛、较固定，表面光滑。恶性骨肿瘤多为肿胀为主，边缘不甚清，范围广泛，质地较软和呈韧性，压痛明显，有的有搏动或波动。 c、 畸形：影响骨髓发育的良恶性肿瘤或病理性骨折均可造成局部各种类型的畸形。 全身表现：良性骨肿瘤很少引起全身表现。 恶性骨肿瘤早期亦多缺乏全身性表现，但随肿瘤增长逐渐出现食欲不振，乏力，消瘦，贫血

6、甚至发热等。晚期则出现恶病质。 实验室检查 血常规、血沉、血钙、血磷、血浆蛋白、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿钙、尿磷、本周氏蛋白及骨髓象等。 影像学检查 x线平片 价廉，设备普及，可清楚地显示质结构（尤其是骨小梁情况）和周围软组织影像，是常规检查的影像学检查项目。 体层摄影像 体层摄影是利用聚焦方式使某一特定层面显影清晰，而该层面以外地结构成像模糊。它可以发现一般x光无法显示地直径小于2.5毫米的骨破坏灶，常因需要选择应用。 放大摄影（x线） 放大摄影包括直接放大摄影和间接放大摄影。直接放大摄影是根据焦点、物体和胶片的几何学关系获得影像放大效果。微焦点（0.03毫米）球管的间世，更为放大摄影的质

7、量提高创造了有利条件。它有助于显示孤立的细微结构，可观察到平片不易分辨的微小病灶。 局部b超 局部b超即局部b型超声波检查。在骨肿瘤检查中较之其他影像学检查意义是比较小的，但它能发现骨肿瘤的包块及其范围大小（特别是软组织包块），且安全价廉，故也常被应用。 血管造影 血管造影可以观察骨肿瘤及其软组织部分的血液供应情况以及有无瘤血管、瘤栓、瘤湖等，为骨肿瘤的诊断和鉴别诊断提供有力证据，但要严格掌握其适应症和禁忌症。近年来发展起来的一项新技术数字减影血管造影（dsa），比传统血管造影简便安全，可广泛应用于各种肿瘤的诊断或治疗，但因其价格昂贵等，国内尚未普及。 核素扫描（ect） 核素扫描即同位素骨扫

8、描，是1923年blum发现放射性同位素（如锝99）对骨骼有亲袭性后开始发展成为骨肿瘤的诊断工具的，它们优点是能早期发现病灶，比x线要早几周甚至几个月，且能显示全身骨骼，因而适用于多发肿瘤或转移癌瘤灶的探索，但它不能断定肿瘤的性质。 计算机x线体层扫描（ct） ct图像不仅能清晰显示皮质、松质、骨骼等骨的细节，而且能够显示骨周围的软组织情况。与x线相比，无迭加图像，更有助观察骨的细微变化、排除伪像。ct主要发现肿瘤的横断面，尤其对于软组织阴影，在一般x线显影差的结构，ct可廓出它的边缘，此对肿瘤手术和放射治疗等的设计有很大的帮助。但它不能显示穿透去的细节，不能代替x线平片。ct的检查费用较高。

9、 磁共振成像（mri） 与ct相比，mri不必变换病人体位及可进行任意方位的断层扫描。对四肢长骨和脊柱来说，冠状和矢状断层较ct单一的横断层更适合肿瘤的显示。它还有无x线毒害的优点。但它显示骨小梁方面不如x线平片，而显示软组织方面却不及ct。另外，mri是目前常用影像检查中价格最昂贵的，且有金属内固定的患者不宜作此检查。 病理组织学检查 病理检查是诊断骨肿瘤最确切的手段，可以说没有病理检查即不能算确诊。 活体组织标本的采取分：（1）穿刺活检；（2）切开活检；（3）术中或术后组织送检。 常用方法有：（1）冰冻切片：快速（半小时）得到结果，但对一些骨肿瘤区别不佳，如神经系统良恶性肿瘤，血管扩张型骨

10、肉瘤和动脉瘤样骨囊肿等。（2）石蜡切片（免疫组化）：组织切片硬度的手术刀能切下的组织为准，太硬的组织如骨骼不能切片，但瘤破坏骨组织则能切片（3）免疫荧光法(目前中医院无此设备)：组织：准确，但时间长。 附表1 良、恶性骨肿瘤鉴别表良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤（原发性） 临 床 检 查 病史 某些肿瘤有家族史 可有家族史、外伤史、药物及放射线接触史 性别 无明显差别 无明显差别 年龄 不同年龄有不同好发倾向 不同年龄有不同好发倾向 症状发病情况 光有肿块（不同肿瘤有不同好发部位） 光有疼痛（不同肿瘤有不同好发部位） 生长速度 慢 快 疼痛程度 无或轻度 中度或剧烈、夜重 全身症状 多无 发热、贫血、晚

11、期恶、液质 体征肿块界限 清楚 不清、周围组织有浸润、粘连 肿块表面 多无改变 皮肤发热、静脉扩张 压痛 无或轻度 明显 听诊 一般无杂音 瘤血管丰富时可有杂音 实验室检查多无异样 贫血、血沉增快、碱性磷酸酶增高等 影像学检 查 x线表 现 生长方式 膨胀性 浸润性 肿瘤界限 清 不清 骨松质 多有存留、全溶破坏者少 溶骨性不规则破坏 骨皮质 完整或变薄 早期即可有破坏 骨膜反应 无 早期即可发现（codman三角，日光状、葱皮状） 软组织影像 无软组织肿块影像 可有软组织肿块影像 b超、dsa、ct、mri、ect、pet 略 略 病理 细胞形态 分化成熟、近乎正常，排列可紊乱 异形明显、大

12、小不等、排列紊乱，核大深染，有核分裂 其他 转移 无 晚期可有（肺多见） 放射线敏感度 多不敏感 圆细胞肿瘤较敏感 特别提示：骨肿瘤的诊断与性别关系不大，但不能忽视发病的年龄及部位 骨肿瘤的治疗（处理） 诊断是治疗的前提，治疗是诊断的目的，可以说国内外迄今对骨肿瘤的各种研究的最主要目标都是围绕力争对骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的早期准确诊断、正确有效治疗展开的。 因骨肿瘤病因病理复杂难明，诊断特别是早期诊断较为困难，治疗上也较为辣手。治疗的焦点主要是如何控制肿瘤的发展、恶变、转移，以提高生存率及保全肢体功能，改善患者的生活质量。 到目前为止，骨肿瘤的治疗可概括为三个方面，即：中医治疗、西医治疗和中西

13、医结合治疗。具体方法主要有中医药的辨证施治、手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗及上述多种方法的综合治疗。 中医药的辨证论治 中医中药是中华民族数千年同疾病斗争的极为丰富的经验总结，其中对骨肿瘤治疗的记载也相当丰富，但记述杂散，虽然始终贯穿着扶正驱邪的根本大法却未成系统。作为较系统、有效治疗骨肿瘤的理、法、方、药至今仍处于摸索之中。 中药学 【10】 明确列出，以抗肿瘤为主要功效的中药18种； 丁学民 【11】 收集到经研究证实对肿瘤有效的中药76种； 曹洪亮 【12】 “抗痨蛋”治骨肉瘤的报道（1985年）； 李健之 【13】毛白杨血制剂治骨肉瘤的报道（1992年）； 肿瘤良方大全 【

14、14】收集上迄东汉，下至1991年的抗肿瘤名、验效方近1600道； 中医骨病学： 骨肿瘤 瘀阻实证蟾酥丸等 毒热炽盛黄连解毒汤等 肝肾亏虚调元肾气丸等 气血不足当归鸡血藤汤等 集聚消癌片等 浙江中医学院编辑部15： 骨肿瘤 阴寒凝型阳和汤加减 毒热蕴结型消毒化瘀汤加减 肾虚火郁型调元滋肾方等 另外，还总结出治骨肿瘤偏方、单方共9首 中医中药治疗骨肿瘤除内服外，还有外敷汤熨、熏洗、艾灸等方法。据称近来有人设想用中草药制剂作瘤肿周围浸润甚或用dsa予以导入作区域灌注等，虽尚无成功经验介绍，但说明国内道充分利用祖国医学优势探讨对骨肿瘤的治疗的热情方兴未艾。 手术治疗 手术治疗骨肿瘤历史很长，是骨肿瘤

15、的主要治疗方法之一。 主要有：（1）病灶刮除术（囊内）如骨囊肿等，常需植骨、填充等；（2）局部切除术如骨软骨瘤，不大影响肢体功能部位骨骼的肿瘤，如桡骨上端，尺骨下端，腓骨上端等部位肿瘤（将骨膜一并切除）；（3）骨骼次全或全切除功能重建术（灭治再植、异体骨、人工骨、假体）；（4）截肢术(包括关节解脱术)。 近来，enneking16等的肌肉、骨骼肿瘤外科分期系统（美国，1977年提出，1980年正式发表）越来越被接受并应于临床，其分期及手术中类见下表。 分期 分级 部位 转移 能控制的手术 1go to mo 囊内切除 2go to mo 边缘切除或囊内切除加有效辅助治疗 3g1 t1-2 mo

16、-1 广泛切除或边缘切除加有效辅助治疗 附表3 恶性肿瘤分期与手术种类 分期 分级 部位 转移 能控制的手术 ia g1 t1 mo 广泛性切除 iib g1 t2 mo 广泛切除或截肢（累及关节、神经、血管时） iia g2 t1 mo 根治性切除或广泛切除加有效辅助治疗 iib g2 t2 mo 根治性切除 iiia g1-2 t1 m1 根治性切除原发灶、手术处理转移灶或姑息 iiib g1-2 t2 m1 根治性切除原发灶、手术处理转移灶或姑息 注 g病理分度（g0 ：良性，g1 ：低度恶性，g2 ：高度恶性） t局部范围（t0 ：囊内，t1 ：囊外间室内，t2 ：囊外间室外） m转移

17、情况（m0 ：无转移，m1 ：有转移）囊内切除肿瘤内手术 边缘切除肿瘤反应区内囊外手术 广泛切除超越肿瘤反应区正常组织手术 根治手术正常组织间室外手术 保 肢 截 肢 放射治疗 放射治疗即利用放射线或放射线同位素对肿瘤的直接杀伤作用达到治疗目的。 放射治疗会灼伤健康组织并引起恶变。纤维异样增殖症，骨囊肿等禁忌放疗。 化学药物治疗（化疗） 利用化学药物抑制或杀伤肿瘤细胞以达到治疗目的。 化疗药物种类繁多，它的作用在于杀伤实体瘤的同时也能控制亚临床病灶。 化疗、手术及放疗结合治疗恶性骨肿瘤不但使患者五年生存率从20提高到70以上，而且能有效帮助保肢和功能重建17。近来在治疗恶性骨肿瘤中逐渐上升到重

18、要地位。但化疗无选择性杀灭细胞对机体毒副作用大，应有充分认识。 免疫疗法 免疫疗法是应用免疫学的方法，使机体产生免疫反应，产生相应的抗体，以抑制肿瘤的生长而达到治疗的目的。它内容丰富，涉及面广、尚不成熟。包括主动免疫法和被动免疫法（转移因子法）。目前对骨肿瘤的免疫研究最热门的是抗人成骨肉瘤单克隆抗体的研究。 综合疗法 综合疗法就是根据病情需要选择上述有关的治疗方法，包括全身支持，心理疗法等措施综合应用，以提高疗效、降低毒副作用，达到最佳效果地治疗骨肿瘤的目的的治疗方法。 综上所述，骨肿瘤的治疗就目前而言，良性骨肿瘤及瘤样病变，仍以手术治疗为主，而恶性骨肿瘤则以救命为总则，争取更高的存活率和争取

19、保存一定的肢体功能，常以手术、化疗、放疗、免疫和中药辩治等方法综合治疗。特别应该指出的是，中西医结合的综合疗法治疗恶性骨肿瘤更有着广阔的前景。原中国中西医结合研究会会长季钟朴18曾撰文指出：“中西医结合防治癌瘤是大有可为的，它至少有四大优点：（1）能适当延长带癌病人的生存期；（2）能改善癌症患者的生存质量；（3）能减少放射治疗和化学治疗的副作用；（4）能提高患者的免疫功能。”在我国，诊治骨肿瘤也无疑应走中西医结合的道路。 参考文献：1、 蒋位庄、王和鸣，等。中医骨病学。北京：人民卫生出版社。1990；270、2742752、 宗献文，等。骨肿瘤讲义。北京：中国大百科全书出版社，1979；23、 王玉凯，等。骨肿瘤x线诊断学。北京：人民卫生出版社，1995；34、 杨克勤，等。骨科手册。上海：上海科学技术出版社