ln肾炎治疗PPT课件

1、一、概述 SLE是一累及多脏器的自身免疫性疾病 多见于1535岁育龄女性 男女比例为1：710 其患病率在中国约为7/万，女性11.3/万 每年新增速率为1/4万 在美国，黑人患病率是白人的3倍第1页/共55页二、SLE的发病机理的发病机理始动因素始动因素 遗传倾向遗传倾向 环境因素环境因素参与因素参与因素 女性性激素女性性激素 紫外线紫外线 吸烟吸烟 细菌和细菌和/或病毒感染或病毒感染,活化活化B细胞细胞第2页/共55页病因和发病机理 环境因素遗传因素 内分泌因素 机体免疫功能紊乱 自身抗体形成第3页/共55页三、狼疮肾炎的基本概念 SLE所致LN已成为突出临床问题 约占终末期肾脏病的13%

2、 是SLE的主要死亡原因 SLE患者约70%有明显肾损害 肾活检90%SLE有肾脏病变 约6%的病人有肾脏病变而无明确肾外表现 第4页/共55页四. 狼疮肾炎的病理特点 （一） 主要特点 1、病理改变的多样性 2、病理类型的多样性 第5页/共55页（二） LN的病理学分类的病理学分类意义意义 病理诊断和病理类型病理诊断和病理类型 病变的活动度与慢性化指标病变的活动度与慢性化指标 判断预后判断预后注意点注意点 病理诊断应包括光镜、免疫荧光和病理诊断应包括光镜、免疫荧光和EM； 免疫荧光以免疫荧光以IgG、C3、C1q为主；为主； 重视肾小球病变，也要注意肾间质病变；重视肾小球病变，也要注意肾间质

3、病变； 细胞性新月体：肾小囊内细胞增生超过细胞性新月体：肾小囊内细胞增生超过2层，层， 面积超过肾小囊的面积超过肾小囊的14； 弥漫性与局灶性，球性与节段性病变。弥漫性与局灶性，球性与节段性病变。第6页/共55页（三）LN病理分型 WHO 型：正常或轻微病变 型：系膜病性肾小球肾炎 型：局灶增生性肾小球肾炎 型：弥漫增生性肾炎型 型：膜性肾病 型：硬化性肾炎 LN几乎累及肾脏的所有部位 第7页/共55页（四） 临床和可能的病理联系 1、 轻微病变型 （1） 临床表现较轻 （2）尿液检查可无明显改变 或仅有轻度异常 第8页/共55页2、系膜增生性肾小球肾炎（1） 隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征 （2

4、） 多无肾功能损害第9页/共55页3、 弥漫和局灶增生性增生性肾炎 多表现为慢性肾炎或肾病综合征 少数可表现为急性或急进性肾炎综 合征4、 膜性肾病 多表现为单纯肾综第10页/共55页 LN的转型现象的转型现象发生率约发生率约3050 系膜增生型（系膜增生型（II） 局灶节段增生型局灶节段增生型（III） 膜型（膜型（V） 弥漫增生型（弥漫增生型（IV） 第11页/共55页五、狼疮肾炎的诊断第12页/共55页（一）SLE的诊断 1、 美国风湿病学会诊断标准（1982） 凡符合11项中4项者可诊断 特异性96.4%，敏感性93%2、 我国风湿病学术会议建议标准 14项符合6项这可诊断 特异性93

5、.6%，敏感性97.5%第13页/共55页（二）LN的诊断 1、 符合SLE诊断标准2、 持续性蛋白尿500mg/d或定性+3、 管型尿 约6%有肾脏病变而无明确的肾外 表现确诊有赖于肾活检结果第14页/共55页六 肾活检对治疗的指导作用 1、肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜增生者，可用抗疟药，乙酰水杨酸或NSAIDs等治疗，可同时加用小剂量激素口服2、膜型LN，多用激素加细胞毒药物治疗3、WHO型和型，临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，多主张激素加细胞毒药物积极治疗第15页/共55页LN的活动指数和慢性化指数 *肾小球 活动性病变球内细胞明显增多节段性坏死细胞性新月体铁丝圈样改变核碎裂

6、或苏木素小体透明血栓形成 *小管-间质 大量炎症细胞浸润小动脉纤维坏死 慢性化病变肾小球硬化纤维性新月体和粘连肾间质纤维硬化肾小管萎缩肾小血管硬化第16页/共55页活动指数升高是积极给予激素免疫抑制药治疗的重要指征慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关 第17页/共55页八、LN治疗第18页/共55页1、 抗疟药具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等作用，多用于SLE皮肤损害及病变较轻的狼疮肾炎第19页/共55页2、 激素标准疗程首始：泼尼松11.5mg./kg.d ，qd.8w减量：每周减原用量的10%，至小剂量 （0.5 mg./kg.d）改为隔日顿服，维 持36个月，继续减量维持：隔日0.4 mg.

7、/kg.，维持46年或终生。 对爆发型狼疮或出现急进性肾功能衰竭者可先予MP冲击治疗3天，再用标准疗程泼尼松。第20页/共55页激素副作用 脂代谢异常：向心性肥胖，满月脸等 蛋白质代谢异常：蛋白质合成减少，分解增加，皮肤变薄，毛细血管脆性增加，紧收肌肉萎缩，骨质疏松，儿童生长发育受抑制 糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病 电解质紊乱：水钠潴留，高血压 对感染抵抗能力减弱 造血系统：多血质，白细胞及中性粒细胞增多 性功能障碍：月经减少，不规则或停经，多毛，痤疮 神经，精神障碍第21页/共55页3、 细胞毒药物临床实践表明，激素与细胞毒药物合用，疗效更佳。常用的细胞毒药物:第22页/共55页环磷

8、酰胺（CTX） 整个细胞周期均有作用，主要作用于增生S期，有抗体抑制效果，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用 美国NIH总结（1992）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能，防止肾功能衰竭第23页/共55页CTX副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝损害 骨髓抑制：白细胞减少 性腺抑制 远期肿瘤：皮肤癌，膀胱癌等 第24页/共55页NIH方案 第16个月，CTX0.71.0g/m2每月一次 以后每3个月一次，共两年 同时服用小剂量泼尼松 副作用小，10年CRF发生率10%第25页/共55页小剂量静脉CTX诱导治疗 欧洲狼疮治疗方案l欧洲狼疮治疗方案的内容

9、： 固定剂量每2周500mg静脉注射。 无需水化、住院或检测白细胞最低值。l欧洲狼疮性肾炎临床试验 (ELNT) ： 研究内容：短期的低剂量静脉CTX方案，继之维持阶段的AZA治疗。 研究结果：u无论是低剂量静脉CTX的短期还是长期疗效，均与NIH方案具有可比性；u欧洲狼疮治疗方案的毒性更低（尽管没有统计学意义）；u欧洲狼疮治疗方案价格低廉；u但CTX引起的骨髓抑制和致癌作用等多种不良反应仍然受到人们的关注。第26页/共55页硫唑嘌呤（Aza） 直接抑制B淋巴细胞和非特异性炎症反应 疗效不及IVCTX，多主张CTX冲击治疗68次后改为口服Aza治疗 妊娠期应用也安全 副作用少：肝毒性，骨髓抑制

10、 用法：22.5 mg./kg.d第27页/共55页环孢素A 选择性抑制TH细胞，抑制IL-2等的生成 与CTX冲击疗效总体疗效相似，能早期诱导LN临床缓解 激素抵抗或依赖的难治性LN有效（Feutren G,1987和Favre H,1989) 代替CTX用于孕妇狼疮的治疗（Hussein,1993) 用量：35 mg./kg.d，血浓度250350ng 副作用：肝，肾毒性，高血压，多毛，停药后易复发 第28页/共55页霉酚酸酯（MMF） 口服后迅速被水解为免疫抑制活性的MPA（霉酚酸） 口服生物利用度达94% MPA主要通过胃肠和肝脏葡萄糖醛酸转化酶代 谢 ， 形 成 无 生 物 活 性 的 酚 化 葡 萄 糖（MPAG） 主要通过肾脏排泄，87%以MPAG排出， 40ml/min停用氨甲喋呤、环