EBV感染相关性疾病诊断和治疗的一些问题

1、EBV感染相关性疾病诊断和治疗的一些问题中山大学孙逸仙纪念医院儿科李文益 2012.11.24概述EBVEpstein和和Barr于于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现细胞培养中最早发现属疱疹病毒属疱疹病毒亚科亚科 1.外层有囊膜外层有囊膜 2.囊膜内是核衣壳，它是囊膜内是核衣壳，它是20面体，有面体，有162个壳粒个壳粒 3.致密体：基因组的线状双链致密体：基因组的线状双链DNA。 基因组全长基因组全长172kb，编码约，编码约100个基因，个基因， 其中重要的有编码壳抗原（其中重要的有编码壳抗原（VCA），早），早

2、期抗原（期抗原（EA），核抗原（），核抗原（EBNA）和潜）和潜 伏膜蛋白（伏膜蛋白（LMP）等的基因）等的基因流行病学多散布于世界各地多散布于世界各地全年可感染，见于秋末冬初全年可感染，见于秋末冬初好发于儿童及青年，幼儿及好发于儿童及青年，幼儿及35岁以上者少岁以上者少见见,最小可在新生儿期发病最小可在新生儿期发病男多于女男多于女通过口或飞沫传染，偶尔输血感染通过口或飞沫传染，偶尔输血感染潜伏期潜伏期3050天天感染类型感染类型 增殖性感染：增殖性感染： 初次感染初次感染 幼儿隐性感染多见幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染青春期原发性感染 50%50%引起引起传染性单核细胞增多症传染性单核细

3、胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染非增殖性感染：潜伏感染引起细引起细胞转化胞转化恶性转化恶性转化 EBV感染的实验室诊断 血常规和细胞形态血常规和细胞形态 EBV特异性抗体检测特异性抗体检测抗原抗原antigen 抗体抗体antibodyEB病毒核抗原（病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出现，并长期存在在疾病早期出现，并长期存在膜抗原（膜抗原（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗体，抗膜抗体是病毒的中和抗体， 其高峰出现虽然较晚，但以后可其高峰出现虽然较晚，但以后可 持续终生持续终生早期抗原（早期抗原（EA） 在疾病的急性期有在疾病的急性期有80%的阳性率的阳性率壳抗原（壳抗原（VCA） IgM 抗体

4、急性期阳性率最高，急性抗体急性期阳性率最高，急性 期可首先出现，并很快达高滴定度，期可首先出现，并很快达高滴定度， 是传单患者急性期诊断的重要指标，是传单患者急性期诊断的重要指标， 以后在数周内消失。以后在数周内消失。IgG抗体在发病抗体在发病 两星期达高峰，以后以低水平存在持两星期达高峰，以后以低水平存在持 续终生，虽不能作为近期感染指标，续终生，虽不能作为近期感染指标， 但可用作流行病学调查。但可用作流行病学调查。淋巴细胞决定抗原（淋巴细胞决定抗原（LYDMA）抗抗EBV抗体的阳性率出现时间及抗体的阳性率出现时间及持续时间持续时间抗体抗体测定方法测定方法滴度滴度（1：）：）阳性率阳性率（%

5、）出现时间出现时间高峰高峰持续时间持续时间VCA-IgGIIF*101280100病初病初第第12周周终身低滴终身低滴度度VCA-IgMIIF1016097病初病初第第12周周23个月个月VCA-IgAIIF104080病初病初第第12周周近似近似VCA-IgMEA-IgGIIF53205080比抗比抗VCA略晚略晚比抗比抗VCA略晚略晚数月数月抗抗EBNAAGIF*5160100恢复期后恢复期后恢复期后恢复期后终身终身抗抗MAIIF恢复期后恢复期后恢复期后恢复期后终身终身*间接免疫荧光法间接免疫荧光法 *抗补体荧光免疫法抗补体荧光免疫法EBV感染的实验室诊断EBV不同感染的血清抗体改变 VC

6、AIgG VCAIgM EA EBNA既往无感染 - - - -IM急性期 + + + -IM恢复期 + +/- +/- -亚急性感染 + +/- +/- +/-既往感染 + - 低+/- +慢性活动性感染 高+ +/- 高+ -EBV感染的实验室诊断 EBV-DNA检测：多用Real-time PCR方法测定，外周血EBV-DNA阳性提示机体有活动性感染，但不能区分原发感染还是以往感染被再激活 EBERs（EBV编码早期核糖核酸）原位杂交试验：是EBV潜伏感染的最好标志物，受累器官中EBERs原位杂交试验阳 性是组织器官EBV感染的金指标EBV细胞潜伏感染的基因表达 细胞细胞EBV潜伏感染时

7、病毒基因的表达类型潜伏感染时病毒基因的表达类型 EBERs EBEA-1 EBEA-2 EBEA3s LMP-1 LMP-2潜伏感染潜伏感染-0型型 + - - - - -潜伏感染潜伏感染-型型 + + - - - -潜伏感染潜伏感染-型型 + + + - + +潜伏感染潜伏感染-型型 + + + + + +潜伏感染潜伏感染-0型：健康携带者型：健康携带者潜伏感染潜伏感染-型：型：Burkitt淋巴瘤、胃肠道肿瘤淋巴瘤、胃肠道肿瘤潜伏感染潜伏感染-型：鼻咽癌、型：鼻咽癌、HD、T/NK细胞白细胞细胞白细胞/淋巴瘤、淋巴瘤、CAEBV潜伏感染潜伏感染- 型：淋巴增殖疾病（移植后、艾滋相关）、平滑

8、肌肿瘤型：淋巴增殖疾病（移植后、艾滋相关）、平滑肌肿瘤EBV潜伏期感染的细胞含有大量潜伏期感染的细胞含有大量EBEA-1、EBEA-2转录子转录子 其功能抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡其功能抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡 LMP-1是一种整合膜蛋白，是诱导是一种整合膜蛋白，是诱导B细胞转化的主要因子，细胞转化的主要因子， 是潜在致癌基因，与是潜在致癌基因，与EBV感染后恶化转换有关感染后恶化转换有关EBV感染相关性疾病传染性单核细胞增生症传染性单核细胞增生症(IM)X-连锁淋巴细胞增生症连锁淋巴细胞增生症(XLP)病毒相关的噬血细胞综合征病毒相关的噬血细胞综合征慢性活动性慢性活动性EBV感

9、染感染(CAEBV)口腔毛状粘膜白斑病口腔毛状粘膜白斑病(OHL)恶性肿瘤恶性肿瘤传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症(IM)IMIM是原发性是原发性EBVEBV感染所致，我国儿童感染所致，我国儿童IMIM发病高峰在学龄前和学龄儿童。发病高峰在学龄前和学龄儿童。临床特点：（临床特点：（1 1）发热：约）发热：约1 1周，重者周，重者2 2周或更久，幼儿可不明显。（周或更久，幼儿可不明显。（2 2）咽峡炎：）咽峡炎： 5050有灰白色渗出物，有灰白色渗出物，2525上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（3 3）淋巴结肿大：）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累

10、，颈部淋巴结大最常见。（任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（4 4）脾脏肿大：）脾脏肿大：5050的病例可伴脾大，的病例可伴脾大，持续持续2 23 3周。周。(5)(5)肝脏肿大：发生率约肝脏肿大：发生率约10101515。（。（6 6）皮疹：可出现多样性皮疹，）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（如红斑、斑丘疹或麻疹。（7 7）其他：）其他：5050病例可有眼睑水肿。病例可有眼睑水肿。诊断指南：西方国家应用较多的是诊断指南：西方国家应用较多的是19751975年年HoaglandsHoaglands标准：标准：1 1）临床三联征）临床三联征: :发热、发热、咽峡炎、淋巴结病

11、咽峡炎、淋巴结病;2;2）外周血淋巴细胞比例）外周血淋巴细胞比例5050和异型淋巴细胞比例和异型淋巴细胞比例1010;3;3）血）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是10103030岁的岁的IMIM病例。我国病例。我国IMIM发病的高峰发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例例1010的病例在学龄前儿童的病例在学龄前儿童IMIM中只有中只有41.841.8, ,因此因此, ,我国诊断标准我国诊断标准:1:1）下列症状中的）下列症状

12、中的3 3项项: :发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大;2;2）下列）下列3 3条实验室检查中任一条实验室检查中任一项项: :抗抗EBV-CA-IgMEBV-CA-IgM和抗和抗EBV-CA-IgGEBV-CA-IgG抗体阳性，且抗抗体阳性，且抗 EBV-NA-IgGEBV-NA-IgG阴性阴性; ;抗抗EBV-CA-IgMEBV-CA-IgM阴性阴性, ,但抗但抗EBV-CA-IgGEBV-CA-IgG抗抗 体阳性体阳性, ,且为低亲合力抗体。且为低亲合力抗体。嗜异凝集抗体阳性。嗜异凝集抗体阳性。外周血异外周血异 型淋巴细胞比例型淋巴细胞

13、比例1010。同时满足以上。同时满足以上2 2条者可以诊断条者可以诊断 为为EBV-IMEBV-IM。IMIM患者患者EBVEBV外周核酸载量在外周核酸载量在2 2周内达到高峰，病程周内达到高峰，病程2222天后血清中天后血清中 检测不到核酸检测不到核酸出现脾破裂、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统并发症、出现脾破裂、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统并发症、 嗜血细胞综合征、肝衰竭等应转入相应疾病治疗嗜血细胞综合征、肝衰竭等应转入相应疾病治疗EBV亚急性感染 EBV亚急性感染：包括EBV持续感染、再活化及再次感染 可表现为轻型或不典型IM后发热（中、低度）、淋巴结肝脾肿大持续3周以上

14、甚至几个月，除部分可出现肝功能异常外，一般不累及多脏器损害：部分无发热，仅以淋巴结肝脾肿大起病 外周血EBV-DNA持续阳性 EB抗体多为VCA-IgM(+)、VCA-IgG (+) 、 EA-IgG(+)、EBEN(+或-)，但没 有CAEBV所出现异常改变EBV亚急性感染病例介绍病例介绍患儿华某某，男，患儿华某某，男，1岁岁7月，广西宜宾人月，广西宜宾人反复发热反复发热2月余，为不规则热，高达月余，为不规则热，高达39.3，伴咳嗽，伴咳嗽1月当地医院查月当地医院查WBC14.34109/L,L:64.74%,N26.4%,异型淋巴细胞异型淋巴细胞7%，2周前开始低热，肝脾淋巴结肿大。周前开

15、始低热，肝脾淋巴结肿大。查体：查体：T:37.3 ,P110次次/分分,R26次次/分分,Wt13.5Kg。双。双侧颈部可及多个花生米、黄豆大小淋巴结，质软无压侧颈部可及多个花生米、黄豆大小淋巴结，质软无压痛，肝右肋下痛，肝右肋下2cm，脾肋下，脾肋下1cm，质中，无压痛，质中，无压痛入院实验室检查入院实验室检查:血常规血常规:WBC13.65109/L,L55.8%, N34.5%,偶见异型淋巴细胞；偶见异型淋巴细胞；EB抗体抗体:VCA-IgM(+), VCA-IgG(+), EA-IgG(+),EBNA(-)。 EB-DNA1.66 105copies/mL(1103copies/mL

16、)。细胞亚群。细胞亚群CD19+24.7%,NKC7%,CD20+23.6%EBV亚急性感染 入院后予GCV抗病毒治疗，3周后复查EB病毒定量1.02105copies/mL，考虑抗病毒效果欠佳，考虑抗病毒效果欠佳，予丙种球蛋白予丙种球蛋白+因特芬治疗后体温正常，颈部仍因特芬治疗后体温正常，颈部仍可触及黄豆、绿豆大小淋巴结，肝肋下可触及黄豆、绿豆大小淋巴结，肝肋下1cm，脾，脾未及，肝功生化、血细胞形态正常出院。未及，肝功生化、血细胞形态正常出院。 出院后继续因特芬每周出院后继续因特芬每周2次（次（1月后每周月后每周1次），次），丙球每丙球每3周周1次，次，3月后复查月后复查EB-DNA阴阴

17、性，性，VCA-IgM(-), VCA-IgG(+), EA-IgG(-),EBNA(+)，血常规、，血常规、 肝肾功能正常，后复诊追踪检肝肾功能正常，后复诊追踪检 查到目前正常。查到目前正常。EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBV-HLH)EBV-HLH是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。本病曾经的反应性疾病。本病曾经的5年生存率仅年生存率仅22。分为两种类型

18、：遗传性。分为两种类型：遗传性HLH和继发和继发HLH。遗传性。遗传性HLH又包括：又包括：1）原发）原发HLH又称家族性又称家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)，通常发生，通常发生在婴幼儿：在婴幼儿：2）先天免疫缺陷病相关的）先天免疫缺陷病相关的HLH，包括，包括X连锁淋巴组织增殖综连锁淋巴组织增殖综合征、合征、CMdiak-Higashi综合征、格里塞利综合征综合征、格里塞利综合征2型等。继发性型等。继发性HLH是是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。 EBV-H

19、LH是是EBV感染诱发的一类感染诱发的一类HLH，是继发性，是继发性HLH中最重要的类型，中最重要的类型，多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为EBV感染的感染的CTL细胞和细胞和NK细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞并异常增生，细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞并异常增生， 产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成 广泛的组织损伤。部分病人存在基因突变，目前证广泛的组织损伤。部分病人存在基因突变，目前证 实的相关基因有实的相关基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和和STXll等。等。 若证实有相关基因突变

20、，则诊断为家族性若证实有相关基因突变，则诊断为家族性HLH。EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBV-HLH)EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血。出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊虫过敏史。时有对蚊虫过敏史。

21、诊断指南：诊断指南：EBV-HLH的诊断包括的诊断包括HLH的诊断和的诊断和EBV感染两个方面。感染两个方面。依据依据HLH-2004方案，以下方案，以下8条有条有5条符合即可诊断条符合即可诊断HLH：发烧；发烧；脾脏增大；脾脏增大；外周血至少两系减少，血红蛋白外周血至少两系减少，血红蛋白90g/L，血小板，血小板100109/L，中性粒细胞，中性粒细胞110109/L；高甘油三酯血症和高甘油三酯血症和/或低纤或低纤维蛋白原血症：维蛋白原血症：骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；NK细胞活细胞活力降低或缺乏；力降低或缺乏；血清铁蛋白血清铁蛋白500mg/L：可溶性可

22、溶性 CD25(SIL-2R)2400U/ml。治疗原则：治疗原则：EBV-HLH预后不好，病死率高，且发病预后不好，病死率高，且发病 年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主 要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。抗要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。抗EBV特异性治特异性治 疗：阿昔洛韦等对抗疗：阿昔洛韦等对抗EBV裂解感染可能有效，对潜伏裂解感染可能有效，对潜伏 感染无效。免疫球蛋白、干扰素可用感染无效。免疫球蛋白、干扰素可用慢性活动性慢性活动性EB病毒感染病毒感染 （CAEBV） 定义定义 一种淋巴细胞是增殖性疾病，其特点是抗一种淋巴细胞是增殖

23、性疾病，其特点是抗EBV抗体水平明显升高或血液中抗体水平明显升高或血液中EBV-DNA和淋巴细胞中和淋巴细胞中EBV-RNA/蛋白阳性而没有明蛋白阳性而没有明显的免疫缺陷显的免疫缺陷 特点：慢性或反复性传单，异常类型抗特点：慢性或反复性传单，异常类型抗EBV抗体，外周血单个核细胞中高抗体，外周血单个核细胞中高 EBV载量，大多数为载量，大多数为EBV感染感染T或或 NK细胞有关细胞有关慢性活动性慢性活动性EBV感染感染(CAEBV)原发感染后原发感染后EBV进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少数无明显免疫缺陷的个体，原发数无明显免疫缺陷的

24、个体，原发EBV感染后病毒持续活动性复制、不感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为量复制、机体再次进入病理状态，表现为IM症状持续存在或退而复症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为CAEBV。CAEBV预后较差，部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾预后较差，部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道报道53例儿童慢性活动性例儿童慢性活动性EBV感染病例的临床

25、特征，随访的感染病例的临床特征，随访的42例患者例患者中，中，26.2(11/42)在发病后在发病后7个月至个月至3年内死亡年内死亡临床特点：临床特点：CAEBV的临床表现多种多样，主要有发热、肝脏肿大、的临床表现多种多样，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中 可出现严重的合并症，包括可出现严重的合并症，包括HLH、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤、DIC、 肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神 经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。慢性活动性慢性活动性EBV感染感染(CAEBV) 诊断标准：诊断标准：1、持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症、持续或反