大面积烧伤深度烧伤ppt课件

1、 大面积深度烧伤病人的创面修复 问题同样适合于慢性创面1;.2大面积烧伤的定义：50%体表面积的烧伤。深度烧伤的定义：21天愈合的创面。尽管烧伤是个病，但创面修复仍然是重中之重。如何早期修复，不仅挽救患者的生命，同时也可以减少功能和外形问题。3Medical ObjectivesSurvivalEarliest closureLeast donor skinMinimum scarAcute burnsBurn scarsCongenital lesionsChronic wounds4供皮区（donor site）不足是主要问题自体皮的厚度来考虑（刃厚、超薄）自体皮的扩大倍数自、异体（种）皮

2、的间隔（混合移植）临时生物敷料覆盖争取时间争取非手术创面良好覆盖下的奇迹长皮复合移植（人工真皮+自体表皮或表皮细胞）组织工程皮肤和未来的干细胞治疗5自体皮的扩大倍数邮票状植皮网状植皮Meek 植皮6异体（种）皮的间隔（混合移植）间隔植皮（Jackson,1954）打孔镶嵌（上海瑞金医院,1960）微粒皮(张明良，1986)7复合移植（人工真皮+自体表皮或表皮细胞人工真皮 Integra，Pelnic, 脱细胞真皮（异体和异种）意义：不仅在于使创面愈合，而且使创面愈合的更好(修复再生)8陆树良教授：瘢痕形成机制的研究：完善了 真皮“模板缺损”学说（中华烧伤杂志2007）1981Burke JF，

3、Yannas IV 首先在研发Integra时首先提出Template 和Neodermis 1995 Livesey SA 在动物实验中首次发现脱细胞异种真皮加自体断层皮片移植没有炎症反应和免疫排斥，因此提出“真皮模板”陆教授深入研究，深化了该假说，提出了真皮组织的三维结构和成分在调控Fb的功能。尤其是真皮支架孔径的大小因素。9真皮再生的可能性真皮再生的可能性胎儿伤口无瘢痕愈合真皮再生模板真皮再生“因子”的引入干细胞技术的发展与应用10胎儿伤口无瘢痕愈合在诸多影响胎儿无瘢痕愈合的因素中，生长因子的差异是最重要的因素。有研究显示，在无瘢痕愈合伤口中，TGF-3高表达而TGF-1低表达 PDGF

4、呈低表达 血管内皮生长因子（VEGF）在无瘢痕愈合伤口中可以快速上调，促进血管形成和长入。11胎儿伤口无瘢痕愈合Teusner等通过DD-PCR研究胎儿无瘢痕愈合基因表达差异发现胚胎期细胞的一种转录产物对创面愈合有强烈的正调节作用，它编码一种含有249个氨基酸残基的蛋白，被命名为FcgammaR-X，有利于胚胎期皮肤的无瘢痕愈合。12真皮再生模板真皮替代物在皮肤重建中具有重要作用，是真皮再生的模板（dermal regeneration template，DRT），可减少瘢痕过度增生，控制挛缩，提高创面愈合速度，增加创面愈合后皮肤的弹性、柔软性及机械耐磨性，而且有些真皮替代物中存在的活性Fb可

5、促进表皮生长、分化，诱导基底膜形成。 13真皮再生模板真皮替代物 天然真皮替代物Alloderm 人工合成真皮替代物 无细胞真皮替代物Integra， PELNAC 含细胞真皮替代物Dermagraft14Integra， PELNAC都应用较长时间了，经得住临床验证，但都需要2-3周的血管化。15PELNIC 移植后2周16去除表层硅胶膜后17自体刃厚皮打孔18移植后即刻19一周存活后20一个月后21复合皮移植后78个月复合移植皮肤基本近似正常，表面稍显干燥22汗腺的再生？（脱细胞异种真皮移植 6.5 年后）23移植后6.5年2425真皮再生“因子”的引入各种生长因子的基因导入物理或化学结合

6、：VEGF、bFGF、Ang、GM-CSF等从快速血管化考虑问题26表皮表皮真皮真皮皮下组织皮下组织正常皮肤，正常皮肤，HEHE100100支架自体皮移植，支架自体皮移植，Masson100表皮表皮真皮真皮支架支架27移植后移植后1周，周，Masson200真皮侧支架内无新生血管，基底侧新真皮侧支架内无新生血管，基底侧新生血管开始长入，已有较多成纤维细生血管开始长入，已有较多成纤维细胞侵入支架，但支架内未见新生胶原胞侵入支架，但支架内未见新生胶原合成。合成。移植后移植后4周，周，Masson200新生血管已长到支架真皮侧（新生血管已长到支架真皮侧（ ） ，真，真皮侧支架内皮侧支架内成纤维细胞已

7、合成较多新成纤维细胞已合成较多新生胶原（生胶原（ ）。）。28支架支架( )能诱导真皮成纤维细胞长入其中，成纤维细能诱导真皮成纤维细胞长入其中，成纤维细胞合成的新生胶原成团束状胞合成的新生胶原成团束状( )，类似真皮胶原的结构。，类似真皮胶原的结构。MassonMasson400400MassonMasson10010029HEHE400400MassonMasson400400HE染色可见到支架内梭形的成纤维细胞（染色可见到支架内梭形的成纤维细胞（ ）及其合成的新生胶原（）及其合成的新生胶原（ ）。）。Masson染色可见蓝染的新生团束状胶原（染色可见蓝染的新生团束状胶原（ ）30透射电镜（

8、透射电镜（TEM）证实支架内新生胶原的合成。）证实支架内新生胶原的合成。移植后移植后1 1周，可周，可见见支架支架结构结构（ ）移植后移植后4 4周，可周，可见见支架支架结构结构（ ）, ,并并可可见见支架支架内内新生新生胶胶原合成（原合成（ ）。）。31C CB BA: TEMA: TEM970970B: TEMB: TEM62006200C: TEMC: TEM3900039000新生血管新生血管支架支架新生新生胶胶原原成成纤维细纤维细胞胞A A32 支架诱导真皮组织再生可能支架诱导真皮组织再生可能 与支架的血管化能力有关与支架的血管化能力有关血管化慢，一方面使移植的薄层自体皮存活性降低，

9、部分自体皮坏死后真皮自身进行修复（而非再生），镜下可见其真皮结构的改变（主要是胶原束状结构的改变）；另一方面，支架内的缺血状态使异物巨细胞在早期就增多，吞噬降解支架，使支架对成纤维细胞的诱导支撑作用丧失。 血管化快，一方面使移植的薄层自体皮存活性增高，镜下可见其真皮结构无明显改变；另一方面，支架内异物巨细胞少，成纤维细胞沿支架分布，合成细胞外基质，各种细胞分泌的胶原酶降解支架，使支架的降解与组织的再生得到同步。33组织工程皮肤和未来的干细胞组织工程皮肤（永久和长期） Apligraf 转化医学：临床GMP 我们的研究未来的干细胞 iPS34组织工程皮肤（永久和长期）Apligraf35Comp

10、arisons of Cell Types in Native, Engineered & Grafted Skin Tissue TypeCell TypeNative SkinSTSGTE SkinHealed SkinEpidermisIF Keratinocytes+Hair follicle+Sebaceous gland+Sweat gland+Melanocytes+Immune cells+Nerve+ DermisFibroblasts+Endothelial cells+ Smooth muscle+Immune cells+Nerve+36Partial-thicknes

11、s Wounds37Epidermal Healing Migration Proliferation Stratification & Differentiation38Temporary Skin Substitutes (dressings)Name / Source“Dermis”“Epidermis”Apligraf / Organogenesis Collagen gel + allo HFStratified allo HKOrcel / Ortec International FD collagen + allo HFAllo HKMySkin-allo / CellTran

12、(prepared wound)Allo HK layer on polymerTransCyte / Adv BioHealing Allo HFBiobraneDermaGraft / Adv BioHealing Vicryl + allo HF(none)39Permanent Skin Substitutes (grafts)Name / Source“Dermis”“Epidermis”EpiCel / Genzyme Biosurgery (prepared wound)Auto HK sheetCell Spray / Clinical Cell Cult (prepared

13、wound)Auto HK spray STSGMySkin-auto / CellTran (prepared wound)Auto HK layer on polymerIntegra / Integra Life Science Collagen-GAGSilicone / STSGAlloderm / LifeCell Corp Acellular allodermisSTSGESS / Shriners & U Cincinnati Collagen-GAG + auto HFStratified auto HKLaserSkin / Fidia Biopolymers Hyalur

14、onanAuto HKInVitra / InVitrx Vicryl + auto HFAuto HK40Skin Substitutes CostsProductPermanencyTake RateCost (ft2)BiobraneNoN/A$ 150AllograftNo/YesVariable$1,000AllodermYes70-80%$4,650TranscyteNo80-90%$5,000IntegraYes 90%$8,000EpicelYes40-60%$13,000ApligrafNoN/A$15,000Cincinnati ESSYes80-90%$15,00041B

15、iologic Processes for TEProcessPurposeOccursLocationCytogenesisGenerate cellsYesIn VitroMorphogenesisOrganize tissue analogYesIn VitroHistogenesisRecover partial functionsYesIn VivoOrganogenesisRecover all functionsNo(In Utero)42Mass Culture of KeratinocytesNunc Cell Factories, 6250 or 1250 cm2 each

16、43Kerator Bioreactor44Cell Growth Summary(Assumptions: 10 cm2 skin 1X106 cells/cm2, lag=1d/sc, growth rate=1PD/d, ESS inoculum 1X106 cells/cm2 )SubcultureESSFactor1CP23106/cm2cm2Total inoculum1.0*1071.92*1071.92*1076.14*108%CFE 35050Pi3.0*1059.60*1063.07*1082.0*1010PDs666Days7777Pf1.92*1071.92*1076.

17、14*1081.97*10102.0*10445CompositionEngineered Skin Substitutes biopolymer substrate lyophilized collagen-GAG gamma-irradated ESS histology fibroblasts fill biopolymer keratinocytes stratify cornified surface forms avascular46BrdU labeling of DNA SynthesisKalyanaraman and Boyce, J Surg Res, 200947ESS

18、 with HK from KeratorLeft) A,B, Kerator; C,D, FlasksRight) Plot of % Original Wound AreaA, C, Two weeks; B, D, Six weeksKalyanaraman and Boyce, J Surg Res, 200948Patient Enrollment & TreatmentParameterEnrolledTreatedTotals7048Survived5543Expired155Excluded8Evaluated40IDE 980023: 1998-2003Boyce et al

19、, J Trauma 60:821-829, 200649Patient DemographicsParameterMean SEMRangeAge in years7.5 0.90.6 17Gender ratio (M / F)(26 / 14)n.a.% TBSA burn75.8 1.753 - 95% TBSA FT burn73.4 2.234 - 95% TBSA CSS / pt27.8 3.15 - 88%Days to 1st CSS32.8 1.124 - 56n = 40 patients50Surgical Methods ESS were:- 6 X 6 cm, o

20、r 12 X 12 cm - covered with N-Terface - attached with staples Dressings were: - fine mesh gauze - coarse gauze - irrigated with antimicrobials - stretched Spandex51ResultsPOD 14POD 28ESSESSAG52ResultsPOD 182POD 36553Healed Skin HistologyCSSAG1 month1 year0.1 mmESSAG54ResultsTBSA closed: POD 28TBSA c

21、overed vs % FT burnCSSAG % TBSA Closed at POD 2802040608052.5*20.3p0.05% TBSA Full-thickness Burn405060708090 100% TBSA Closed with CSS, POD 28-40-20020406080r = 0.37p 364Vancouver Score012345CSSAG*, p0.05*ESS56Sacramento ShrinersD Greenhalgh, MD, T Palmieri, MD: 6 pts treatedCSS57Cultured Skin Substitutes Combined with Integra Artificial Skin skin is soft, smooth & strong usually no regrafting pigmentation is deficientAGESSBoyce et al, JBCR 20:453, 1999.58Outcome after 95% TBSA BurnsESSAG Pt 13