腓肠肌肌皮瓣

1、copyright 2008 all rights reserved 腓肠肌肌皮瓣 copyright 2008 all rights reserved 定义 腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，包括两个不同的肌皮瓣，即内侧腓肠肌肌皮瓣和外侧腓肠肌肌皮瓣。两者基本相似，但又各有特点。内侧腓肠肌肌皮瓣较长，是修复小腿软组织损伤最常用的肌皮瓣。外侧腓肠肌肌皮瓣修复范围较小，修复小腿的前区或侧区。腓肠肌是小腿三头肌之一，主要功能是跖屈踝关节。切取一侧腓肠肌对小腿功能影响不大，因供区需要植皮，术后小腿留有瘢痕，影响外观。copyright 2008 all rights reserved 应用解剖

2、腓肠肌位于小腿后面浅层，以内外侧头起于股骨内外髁后方。二肌腹下行至小腿中部与比目鱼肌腱膜合成跟腱。腓肠肌内外侧滋养动脉位于膝关节水平，分别起于腘动脉内外侧。再分出肌皮穿支进入皮下组织，供应该肌及其表面皮肤。临床上可以形成内外两个独立的肌皮瓣。内侧头肌皮瓣切取范围上自腘窝中部，下至内踝5cm，前至胫骨内侧缘，后至小腿正中线。外侧头肌皮瓣范围较小，外侧至腓骨缘，远侧至外踝上10cm。copyright 2008 all rights reserved copyright 2008 all rights reserved copyright 2008 all rights reserved 适应证

3、早期创伤所致的膝及小腿骨、关节外露，而无法用常规方法覆盖创面者。 久治不愈的胫骨或股骨下端慢性骨髓炎，经彻底病灶清除后，留有死腔和创面者。 胫骨和股骨下端骨不连，局部有广泛的不稳定瘢痕，需切除瘢痕进行植骨者。 膝和小腿慢性溃疡以及肿瘤切除后留有巨大软组织缺损者。 因外伤所致的跟腱及软组织缺损，需同时修复跟腱及创面者。copyright 2008 all rights reserved 手术方法 临床上根据创面部位及受区修复的实际需要，采用不同形式的腓肠肌肌皮瓣进行治疗。主要手术形式有：全蒂腓肠肌肌皮瓣；岛状腓肠肌肌皮瓣；双蒂肌皮瓣；内侧腓肠肌推进肌皮瓣；内外侧腓肠肌联合皮瓣；内外腓肠肌肌皮瓣交

4、叉移位术。copyright 2008 all rights reserved 全蒂腓肠肌肌皮瓣 皮瓣的基部皮肤和肌肉均不切断，术中血管蒂不显露，手术简单、安全，但肌皮瓣转移幅度较小，用于修复小腿中、上部创面。copyright 2008 all rights reserved 皮瓣设计 以切取内侧腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面为例，皮瓣基部位于小腿后上方，后缘位于小腿后正中线，前缘与创缘边缘相连，其中无正常组织间隔，按创面大小画出皮瓣轮廓，皮瓣远端应超过创面远端水平线3cm-5cm，使其移位后能无张力覆盖创面。copyright 2008 all rights reserved 手术步骤 手术在腰

5、麻或硬膜外麻醉下进行。切取内侧腓肠肌肌皮瓣，患者取患侧卧位。(外侧肌皮瓣取健侧卧位，双侧肌皮瓣取俯卧位。)在腘窝处作皮瓣后切口，切开深筋膜，在小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经，将两者牵向外侧保护。在腓肠肌两头之间钝性分离，找到腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙。该间隙为疏松结缔组织，用手指轻易将两者分开，然后依次做前及远侧切口。基部皮肤及肌肉不需切断，皮瓣掀起后，向前移位覆盖胫前创面，供区创面用中厚皮片修复。copyright 2008 all rights reserved copyright 2008 all rights reserved 典型病例 患者男，29岁，2年前右小腿外伤致胫腓骨中下

6、段开放性骨折，现胫前软组织大片瘢痕，伴有窦道形成，创面范围6cm9cm。copyright 2008 all rights reserved 内侧腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面copyright 2008 all rights reserved 岛状腓肠肌肌皮瓣 切断或切除皮瓣基部皮肤和皮下组织，形成肌筋膜岛状皮瓣，可向膝上转移。若同时切断腓肠肌股骨附着部，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，则旋转度更大，转移方便，用于修复膝及大腿下部创面。copyright 2008 all rights reserved 皮瓣设计 先标明腘窝横线内或外侧半中点，此为皮瓣旋转轴，从该点至皮瓣最远端距离，应大于至创面最远端距

7、离，根据创面大小、形状画出皮瓣轮廓。copyright 2008 all rights reserved 手术步骤 皮瓣切取方法同全蒂腓肠肌肌皮瓣。切断基部皮肤，游离腓肠肌至股骨附着部，必要时将该肌在靠股骨附着处切断，皮瓣向上旋转，直接或通过皮下隧道转移修复膝及大腿下部创面。copyright 2008 all rights reserved copyright 2008 all rights reserved 典型病例 患者男性，24岁，右股骨下端慢性骨髓炎9年，膝上窦道久治不愈，大腿前下方形成广泛瘢痕。copyright 2008 all rights reserved 内侧腓肠肌肌皮瓣膝

8、上转移修复股骨骨髓炎copyright 2008 all rights reserved 双蒂肌皮瓣 肌皮瓣远侧皮肤保留一定宽度不予切断，可增加皮瓣远端血运，延长皮瓣长度，但限制皮瓣移动度，主要用于修复小腿远端创面。copyright 2008 all rights reserved 皮瓣设计 以设计内侧腓肠肌双蒂肌皮瓣修复胫前创面为例，皮瓣前缘位于胫骨内缘，并与创面相连；后缘位于小腿后正中线，皮瓣远端向前斜行至内踝上方，保留内踝前方宽约4.0cm皮肤不予切断，形成皮瓣远侧蒂部。copyright 2008 all rights reserved 手术步骤 近侧肌皮瓣切取方法同全蒂腓肠肌肌皮瓣

9、。远侧皮瓣切取时，切口在跟腱内侧，注意勿损伤屈肌支持带及胫后血管神经束，待皮瓣游离后向前移位覆盖胫前创面。皮瓣近侧基部的皮肤切断与否，视需要而定，若向前推移范围小者，基部皮肤不需切断；若推移范围较大者，则可切断基部皮肤和腓肠肌内侧头股骨附着部，仅保留血管蒂，可增加皮瓣的前移距离。copyright 2008 all rights reserved copyright 2008 all rights reserved 典型病例 患者男性，24岁，7岁时患右胫骨急性骨髓炎，久治不愈，反复发作，胫骨外露，局部广泛瘢痕。copyright 2008 all rights reserved 双蒂腓肠肌肌

10、皮瓣修复胫骨骨髓炎copyright 2008 all rights reserved 内侧腓肠肌推进肌皮瓣 皮瓣切取后沿纵轴方向向远侧推进，用于修复小腿远端创面。copyright 2008 all rights reserved 皮瓣设计 为增加皮瓣切取的长度，以覆盖小腿远端创面。设计时可将皮瓣长宽各增加2cm，即皮瓣后缘超过后中线2cm，下端达内踝上3cm与创面近侧缘相连。copyright 2008 all rights reserved 手术步骤 按前述方法切取皮瓣，切断基部皮肤和腓肠肌股骨附着部，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，沿纵轴方向推进修复小腿远侧创面。然后将切断的腓肠肌内侧头向近

11、侧略加牵拉，缝合固定于附近的软组织上，以减少血管蒂牵拉。术后屈膝30-45，固定3周。copyright 2008 all rights reserved copyright 2008 all rights reserved 典型病例 患者男性，26岁，半年前因外伤致胫骨远端骨不连，局部有4.5cm12cm大小贴骨瘢痕。copyright 2008 all rights reserved 内侧腓肠肌推进皮瓣修复小腿远侧创面copyright 2008 all rights reserved 内外侧腓肠肌联合肌皮瓣 将内外侧腓肠肌一起切取，形成内外侧联合肌皮瓣，可显著增加肌皮瓣切取范围，皮瓣远端

12、可达踝部，主要用于修复跟腱部软组织缺损。copyright 2008 all rights reserved 皮瓣设计 皮瓣上部位于腘窝下方，两侧到胫骨内缘和腓骨外缘，下端至跟腱创面近侧缘。copyright 2008 all rights reserved 手术步骤 先做皮瓣上方内侧切口，将内侧腓肠肌自胫骨内侧缘切下，寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙，将其钝性分开，由近向远、由内向外做皮瓣外侧和远侧切口。将皮瓣掀起，切断腓肠肌内外侧头股骨附着部，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，向远侧呈v-y推进。其中腓肠肌腱性部分推进后修复跟腱缺损，皮肤部分覆盖创面。copyright 2008 all rights r

13、eserved copyright 2008 all rights reserved 内侧腓肠肌肌皮瓣交叉移位术 膝、小腿与足部严重软组织缺损，因局部血管损伤或软组织条件较差，无法用局部转移皮瓣或游离皮瓣移植时，可用内侧腓肠肌肌皮瓣交叉移位术治疗，因皮瓣长宽比例不受限制，不需延迟手术，血运丰富，修复力强。copyright 2008 all rights reserved 皮瓣设计 根据创面大小在健侧小腿设计内侧腓肠肌肌皮瓣，皮瓣蒂部要有足够的长度，使其能交叉移至对侧患肢受区。 手术步骤 按前述方法切取肌皮瓣。由于肌皮瓣含有较厚的肌肉，可将肌皮瓣螺旋形旋转成管状，这样既闭合了蒂部创面，增加了皮

14、管的长度。供区用中厚皮片修复。3-4周断蒂，断蒂后部分腓肠肌内侧头仍缝回原处。 copyright 2008 all rights reserved copyright 2008 all rights reserved 注意事项 切取腓肠肌肌皮瓣务必在腓肠肌与比目鱼肌间隙进行，两者在上半部极易分离，而下半部合成跟腱，故从上向下进行分离。 根据腓肠肌内外侧头不同纤维方向辨清二头间隙后钝性分离，并寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙，切不可误入肌肉内而损失营养血管。 腓肠神经与小隐静脉位于小腿后正中深筋膜下，此为腓肠肌内外侧头分界线，术中注意保护，勿予损失。copyright 2008 all rights

15、reserved 腓肠肌与表面皮肤联系疏松，极易分离，切取时应避免两者间任何剪切力，可将皮肤与肌膜作暂时性缝合固定，以免两者分离，影响皮肤血运。 为便于转移或推进而将皮瓣基部皮肤及肌腱切断，此时血管蒂失去肌肉保护易受牵拉，在皮瓣转移或推进后，应将皮肤向近侧稍作牵拉后固定在附近软组织上，以保护血管蒂。 设计双蒂肌皮瓣时，远端蒂部皮肤宽度不应少于4cm，以保证皮瓣远端血运。若皮瓣前移受限，可切断近端皮肤和肌腱来增加移动度。copyright 2008 all rights reserved 总结 腓肠肌血管解剖基础 腓肠肌内外侧动静脉位于小腿后方、腓肠肌深面，血管位置恒定，血管蒂长，血管在腓肠肌内有广泛的吻合，无论切取腓肠肌内侧动脉或腓肠肌外侧动脉对腓肠肌的血供影响