围术期氧动力学监测

1、围术期围术期 氧动力学监测氧动力学监测 临床监测的发展简史临床监测的发展简史前前 言言19c 1895年年: 袖式血压计袖式血压计 (原始监护原始监护)20c 1972年年: 漂浮导管漂浮导管 (血流动力学监测血流动力学监测) 血气分析血气分析 (外呼吸功能监测外呼吸功能监测)80年代年代: vo2/do2 (内呼吸功能监测内呼吸功能监测)90年代年代: p( v -a)co2 (内呼吸功能监测内呼吸功能监测)21c: 血管内多功能传感导管持续血气监测血管内多功能传感导管持续血气监测 氧动力学监测：氧动力学监测：临床监测的最高层次临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（重症监护的最

2、终要求（end pointend point） 指标：指标：dodo2 2、vovo2 2、o o2 2erer、 cao cao2 2 - - cvocvo2 2 、 pvo pvo2 2 、 svosvo2 2 、 pvco pvco2 2 - paco- paco2 2 、 phi phi 、la la 氧浓度和氧图：持续氧浓度和氧图：持续ph;pao2ph;pao2和和paco2paco2监测监测 临床监测的进步临床监测的进步前前 言言一一 . 氧动力学监测的概念氧动力学监测的概念氧输送到细胞并为其摄取运转的动态过程oxygen dynamics 流 量(f) =压 力(p)/阻 力(

3、r) 压力相关指标压力相关指标 (pressure related variables) 流量相关指标流量相关指标 (flow related variables) 氧相关指标氧相关指标 (oxygen related variables) 血流动力学血流动力学(hemodynamics) 氧动力学氧动力学（oxygen dynamics） 1.氧输送(o2 delivery do2) 血循环每分钟向全身组织输送的氧量 do2(mlmin-1m-2) =cao210心脏指数(ci) cao2(动脉血氧含量ml/dl) =1.36hbsao2+0.003pao2 当当pao210mmhg为灌注不

4、良二二 . 氧动力学监测的实施氧动力学监测的实施 svo2 降低提示组织氧供受到威胁s o2pcvo2与p o2 相关良好scvo2与与s o2相关良好pcvco2与与p co2相关良好相关良好p(r-a) co2 (prco2gastric mucosa regional co2) tonocap比p( -a)co2更敏感。2. 将探针放置舌下将探针放置舌下三三 . 氧动力学监测的意义氧动力学监测的意义 vo2、do2、o2er三者的关系三者的关系 vo2对do2 的非依赖关系-平台 (independency) vo2对do2 的依赖关系-线性关系 (dependency)， 临界do2(

5、do2 crit)：正常为300 病理性vo2对do2依赖(1984,cain在ards中发现) vo2对do2的依赖范围扩大，在甚高的水平vo2才呈现平台，甚或形不成平台。 do2 crit超出正常,可达700以上 机制: 机体须氧量增加：高代谢，内毒素，炎症介质 o2er下降：炎症介质，微循环障碍(栓塞，分流，血流不均分布)，组织间隙水肿 抗体以提高do2 作代偿 病理性依赖病理性依赖=乏氧代谢存在乏氧代谢存在 各器官的血流量占心排血量比例、代谢率、 o2er 不 尽相同，总的氧输送指标不能反映特定器官或局部的 情况。 病理状况下的血流重新分布 胃肠粘膜对血管紧张素 的反应。细菌移位sep

6、sis的 发动机 颈内静脉血氧饱和度sjvo2。cvo2= 1.36hbsjvo2 sjvo2与脑血流量，脑灌注压正相关，与颅内压负相关全身氧合状况与局部器官组织氧合的关系全身氧合状况与局部器官组织氧合的关系组织缺氧的指标 不是不是pao2， sao2，不是不是co本身，更不是本身，更不是bp 病理性vo2/do2依赖 do2 低于临界值s o2 低于70% s o2 1.5mmol/lo2er增高，超出正常高限(对do2不足的代偿 o2 = do2 o2 ef)氧摄取量增高,超出正常高限(对do2不足的代偿) c(a- ) o2以低值为好,高值表明do2 低或组织耗氧量高phi10mmhg

7、do2 ,vo2均上升:治疗效果好,组织灌注及氧合改善 do2未上升,vo2上升:治疗有效,微循环好转, o2 er高 do2上升,vo2不上升:dysoxia不可逆,或无组织缺氧 do2 ,vo2均不上升:机体失代偿,不可逆,或是治疗本身无效。观察病程及疗效观察病程及疗效 therapy on tissue perfusion and oxygenation. shoemaker(1991) 维持 vo2 170， do2 600(或300400，非感染组)病死率自21%降至4% 100例高危手术，死亡率由34%降至4%用以指导治疗用以指导治疗一个总原则一个总原则: 组织充分供氧 、消除组织缺氧的指标 一高 s o2 三低 la、o2 er、 pco2 以充分的do2保证充分的vo2 ，直至出现平台 vo2 =do2 o2 er 影响do2的三个因素：hb、sao2，co二个基本条件二个基本条件：hb10g/dl， sao2 90%二项主要措施二项主要措施： 扩容(胶体为主) 正性肌力药(dobutamine)pawp35%5%白蛋白或d40(均500ml)pawp1820mmhg，而vo2未达要求， dobutamine，自25g/kg分开始，渐增至204