老年人居住需求调查问卷

1、中老年人居住需求调查问卷基本情况1. 婚姻状况（） A. 有配偶 B. 丧偶 C. 离婚 D.未婚2. 文化程度（） A. 中小学 B. 初中 C. 高中 D.大专以上3. 家庭同住人员（） A. 配偶B. 儿子 C.女儿 D.孙子 / 女E. 其他4. 家庭人数（包括自己在内） （）人人人人人及以上5. 健康状况（） A. 非常好B. 健康 C. 比较好D.不好E. 很差6. 自理情况（） A. 完全自理 B. 半自理 C.不能自理7. 家庭月均收入（）元以下元元元元以上二、入住产权式老年公寓8. 您对自己现有住宅 （是、否）满意那您认为首要问题是 _a 面积小 b. 房间布局差 c. 楼层

2、高 d. 区位环境欠佳 e. 其他9. 您认为未来（ 10 年后）有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些_a 家庭居住成员结构变化 b. 身体健康状况的变化 c 家庭经济状况的改变 d 养老观念的改变 e. 其他10. 您希望自己年老时居住在a 独立的老年住区（老年人为主） ，b. 混合的住区（老中青幼均有） c. 市区内 d. 交通较为方便的市郊11. 你希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施a 老年活动中心 b 老年康复、保健中心 c 托老所（白天送，晚上接） d 养老院 e 社区老年服务中心12. 你希望自己现在的住房能有哪些方面的改善a 卫生间、厨房（防滑、添加把手）

3、b. 楼层过高上下不便 c. 室内日照通风不好 d. 添加紧急呼叫设备 e. 其他13. 做为一个准老年人，你在居住问题上最关注的是什么a.室内布局安全、安静、方便、日照通风、设备齐全 b. 住区环境优美、宁静、活动场地、活动设施、交流场所、交通便捷 其它 c.其他14. 请问在以下养老模式中，您认为最理想的养老方式是哪一种 a. 居家社区养老 b. 家庭养老 c. 机构养老 d. 自我养老15. 您的晚年是否赞同与子女同住a. 同意 b. 较同意 c. 不同意 d). 不知道16. 您是否赞同“以房养老”的观念有何看法 _a. 同意 b. 较同意 c. 不同意 d. 不知道17. 在选择养老

4、方式上谁的意见对您影响最大a. 个人意愿 b. 老伴儿意见 c. 子女意见 d. 亲属意见 e. 朋友意见18. 您期望的户型和面积是（）A50-70 左右的一居 B 90-110 左右的两居 C120-150 的三居 D其他19. 您通常的娱乐活动有哪些：（可多选）a. 到公园散步 b. 旅游 c. 钓鱼 d. 与周边邻居聊天e. 看报、读书 f. 上网 g. 书法绘画 h. 其他20. 您认为老年人需要的居住条件是：（可多选）a. 与人沟通方便 b. 活动场所宽阔 c. 医疗设施齐备 d. 家政服务到位 e. 交通、购物方便 f. 装修高档 g. 安静整洁的环境21. 您如何看待如今越来越多的老人独居现象a. 很好，老人需要自己的空间，只要子女时常探望就好b. 好，因为若老人与子女生活不和， 一起居住易引起矛盾， 对双方都有负面影响c. 这是很无奈，没办法的事，年轻人需要外出工作，养活家庭d. 很不好，子女再忙也要把父母带在身边照顾22. 您希望忙碌的儿女能基本做到：（）A 每日电话或探望B每周探望或电话C其他23. 您平时与其他老年朋友往来的情况：（）A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C很少或不往来24. 您对您所在社区提供的老年人休闲与锻炼的设施与服务满意吗a. 非常满意 b. 比较满意