纵隔淋巴结清扫现状

1、肺癌手术淋巴结清扫的肺癌手术淋巴结清扫的现状与进展现状与进展第三军医大学新桥医院胸外科第三军医大学新桥医院胸外科 向明章向明章内容提要内容提要 纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点 治疗前纵隔淋巴结的评估方法（治疗前纵隔淋巴结的评估方法（n n分期）分期） 新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对）对n n分期修改的分期修改的建议建议 肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义 淋巴结切除的范围与争议淋巴结切除的范围与争议 nsclcnsclc临床实践指南（中国版临床实践指南（中国版 20092009）对于在手术）对于在手

2、术n n分期方面达成的分期方面达成的2a2a类共识类共识纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区 纵隔淋巴结分区对临床肺癌的诊疗有重要的意义纵隔淋巴结分区对临床肺癌的诊疗有重要的意义，是决定治疗方式、判断预后的重要依据。在过，是决定治疗方式、判断预后的重要依据。在过去去30余年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一余年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是用两套标准：直是用两套标准：ajcc（美国癌症联合会）标准（美国癌症联合会）标准及及ats（美国胸外科学会）标准。（美国胸外科学会）标准。 1978年，年，naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为按照胸部淋巴引流将淋巴结分

3、为13组，并绘制了淋巴结群位置图。组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的年的ajcc采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区美国癌症联合会（美国癌症联合会（ ajcc ）分类法）分类法 下纵隔区。下纵隔区。 上纵隔区包括：上纵隔区包括：1 1、最上纵隔组、最上纵隔组 2 2、上气管旁、上气管旁组组 3 3、血管前气管后组、血管前气管后组 4 4、下气管旁组、下气管旁组） 5 5、主动脉窗组、主动脉窗组 6 6、主动脉旁组、主动脉旁组 （升主动（升主动脉、主动脉弓、膈神经）脉、主动脉弓、膈神经） 下纵隔区包括：下纵隔区

4、包括：7 7、隆突下组、隆突下组 8 8、食管旁组、食管旁组 9 9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）、肺韧带组（包括双侧肺静脉）1010、肺门组、肺门组 1111、叶间组、叶间组 1212、肺叶组、肺叶组 1313、肺段组、肺段组纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（美国胸外科学会（ats）分类法）分类法 19831983年，年，atsats在在ajccajcc分类法的基础上作了改进，提分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即出新的胸内淋巴结分类法，即atsats标准。标准。 atsats法与法与ajccajcc法的主要不同点：法的主要不同点： 1 1、取消最上纵隔组和肺门组

5、，前者并入气管旁组、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组；，后者改名为气管支气管组和支气管周围组； 2 2、增加锁骨上组；、增加锁骨上组； 3 3、明确第、明确第4 4组和第组和第1010组的界限；组的界限； 纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（美国胸外科学会（ats）分类法）分类法 4 4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组；、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组； 5 5、将、将1212、1313组取消，与组取消，与1111组总称为肺内淋巴结组总称为肺内淋巴结组。组。 纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区1996 ajcc-uicc淋巴结分组淋巴

6、结分组 1996年，年，ajcc参照参照ats标准，对原来的标准，对原来的ajcc标准标准进行修改，提出胸内淋巴结的进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟标准同年在国际抗癌联盟 （uicc）大会通过，此）大会通过，此即即1996 ajcc-uicc分组标准分组标准。1997年，获得年，获得国际国际tnm分期委员会分期委员会正式确认，成为国际权威标准。正式确认，成为国际权威标准。 上纵隔淋巴结：上纵隔淋巴结：1.最上纵隔；最上纵隔；2.上气管旁；上气管旁； 3.血血管前和气管后；管前和气管后；4.下气管旁淋巴结（包括奇静脉下气管旁淋巴结（包括奇静脉淋巴结

7、）淋巴结）纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区1996 ajcc-uicc淋巴结分组淋巴结分组 主动脉淋巴结：主动脉淋巴结：5.主动脉下（主肺动脉窗）；主动脉下（主肺动脉窗）； 6. 主动脉主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）旁（升主动脉或膈神经旁） 下纵隔淋巴结：下纵隔淋巴结： 7.隆突下；隆突下；8.食管旁（隆突水平以下）；食管旁（隆突水平以下）；9.肺下韧带肺下韧带 n1淋巴结：淋巴结：10.肺门；肺门； 11.叶间；叶间；12.叶；叶；13.段；段；14. 亚段亚段 上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第第1-4组组）、主动脉淋巴）、主动脉淋巴结（结（第第5-6组组）和下纵隔

8、淋巴结（）和下纵隔淋巴结（第第7-9组组）属）属n2淋巴结；淋巴结； 纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区1996 ajcc-uicc淋巴结分组淋巴结分组 第第10-14组组属属n1淋巴结。淋巴结。 以以纵隔胸膜反折点纵隔胸膜反折点作为作为n1淋巴结、淋巴结、n2淋巴结的分界。当有对侧或锁骨上淋巴结的分界。当有对侧或锁骨上淋巴结时为淋巴结时为n3淋巴结。淋巴结。纵隔淋巴结分区图纵隔淋巴结分区图肺淋巴引流及肺癌淋巴结转移特点肺淋巴引流及肺癌淋巴结转移特点肺淋巴引流特点肺淋巴引流特点 肺部的淋巴结分为肺部的淋巴结分为浅、深浅、深两组。两组。浅组浅组淋巴管分布淋巴管分布于肺脏层胸膜深面，从多个方向汇集成

9、胸膜下集于肺脏层胸膜深面，从多个方向汇集成胸膜下集合管，与深组集合管合并或单独注入肺门淋巴结合管，与深组集合管合并或单独注入肺门淋巴结；深组深组淋巴管分布于肺组织内淋巴管分布于肺组织内, 经支气管、肺动脉经支气管、肺动脉及肺静脉周围的淋巴管丛，在肺实质内走向肺门及肺静脉周围的淋巴管丛，在肺实质内走向肺门。 浅、深两组淋巴管在肺胸膜下肺组织内和肺门有浅、深两组淋巴管在肺胸膜下肺组织内和肺门有较广泛的交通。肺段与纵隔间存在直接的淋巴通较广泛的交通。肺段与纵隔间存在直接的淋巴通肺淋巴引流特点肺淋巴引流特点 道，右肺的发生率为道，右肺的发生率为22.2%，左肺为，左肺为25.0%，上叶，上叶较下叶多见

10、，肺下叶有直接的淋巴引流通路到达较下叶多见，肺下叶有直接的淋巴引流通路到达位于上叶的支气管淋巴结，一些肺段内的淋巴引位于上叶的支气管淋巴结，一些肺段内的淋巴引流可直接注入锁骨下静脉和胸导管。流可直接注入锁骨下静脉和胸导管。肺癌淋巴结转移特点肺癌淋巴结转移特点 肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成的逐级转移过程，即按照肺内淋巴结、肺而形成的逐级转移过程，即按照肺内淋巴结、肺门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与纵隔

11、之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现纵隔之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现跨跨区域、交叉性及跳跃性区域、交叉性及跳跃性纵隔淋巴结转移。一般情纵隔淋巴结转移。一般情况下，右肺上叶肺癌主要是区域性转移至右上纵况下，右肺上叶肺癌主要是区域性转移至右上纵隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移多集中在隆突下隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移多集中在隆突下肺癌淋巴结转移特点肺癌淋巴结转移特点 淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结7 7组和组和9 9组转组转移后多沿同侧上纵隔转移；左肺上叶肺癌多沿左移后多沿同侧上纵隔转移；左肺上叶肺癌多沿左上纵隔转移，向下纵隔转移多出现在第上纵隔转移，向下纵隔

12、转移多出现在第7 7组，部分组，部分舌段肺癌可出现跨区域的舌段肺癌可出现跨区域的8 8组、组、9 9组转移；左下叶组转移；左下叶肺癌区域性肺癌区域性7 7组、组、9 9组转移后，一部分沿左侧上纵组转移后，一部分沿左侧上纵隔上行转移，更易沿右上纵隔交叉转移至颈部。隔上行转移，更易沿右上纵隔交叉转移至颈部。 周星明等报道左侧肺癌周星明等报道左侧肺癌n2n2转移发生率较高的依次转移发生率较高的依次为为5 5组、组、7 7组、组、6 6组淋巴结，右侧肺癌组淋巴结，右侧肺癌n2n2转移发生率转移发生率肺癌淋巴结转移特点肺癌淋巴结转移特点 较高的依次为较高的依次为4 4组、组、7组、组、3组淋巴结。组淋巴

13、结。 okada和和nohl等认为，隆突下淋巴结是胸腔内脏等认为，隆突下淋巴结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点，器淋巴回流的交汇点，肺癌发生非区域性纵隔淋肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移应先累及隆突下淋巴结巴结转移应先累及隆突下淋巴结，隆突下左、右，隆突下左、右淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易通且空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。王思愚等报道跳跃式转移即转移至对侧。王思愚等报道跳跃式转移即越过越过n1区淋巴结转移至区淋巴结转移至n2区淋巴结的发生率为区淋巴结的发生率为30.7%。 治疗前纵隔

14、淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法 （n分期）分期）治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法ct和纵隔镜和纵隔镜 纵隔淋巴结的评估是治疗前分期的关键步骤。胸纵隔淋巴结的评估是治疗前分期的关键步骤。胸部部pet/ct虽然可以用于肺门和纵隔淋巴结的初始虽然可以用于肺门和纵隔淋巴结的初始评估（如是否存在评估（如是否存在n1、n2、n3，这是确定，这是确定期和期和期的关键因素），但期的关键因素），但ct扫描在评估肺癌累及淋扫描在评估肺癌累及淋巴结的范围上存在一定的局限性，巴结的范围上存在一定的局限性，纵隔镜检查被纵隔镜检查被认为是评估纵隔淋巴结的金标准，认为是评估纵隔淋巴结的金标准

15、，特别是在影像特别是在影像学不能得出结论时，或根据肿瘤大小、位置考虑学不能得出结论时，或根据肿瘤大小、位置考虑治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法 纵隔受累可能性大时。纵隔受累可能性大时。 dillemans等在一项研究中对术前等在一项研究中对术前ct上无纵隔淋巴上无纵隔淋巴结增大的周围型结增大的周围型t1直接行开胸手术而不做纵隔镜直接行开胸手术而不做纵隔镜检查，结果显示开胸手术时检查，结果显示开胸手术时16%为为n2阳性。阳性。 另据不同的临床资料显示，胸部另据不同的临床资料显示，胸部ct诊断诊断n2病变的病变的敏感度敏感度和和特异度特异度分别为分别为45-65%（69%）和

16、）和45-90%（71%），但是胸部），但是胸部ct加纵隔镜检查加纵隔镜检查n2的的准确度准确度却明显高于单独的胸部却明显高于单独的胸部ct （分别为（分别为89%和和71%)。治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法 ct根据淋巴结的大小确定阳性与否，因此会根据淋巴结的大小确定阳性与否，因此会遗漏遗漏体积没有增大的转移性小淋巴结。体积没有增大的转移性小淋巴结。 amrita等检查了等检查了90例肺癌患者中例肺癌患者中正常大小正常大小淋巴结淋巴结的转移情况，结果发现对大小正常的淋巴结胸部的转移情况，结果发现对大小正常的淋巴结胸部ct假阴性率为假阴性率为16%（16%经组织学证实有隐

17、匿性经组织学证实有隐匿性n2或或n3转移）。转移）。 seely等对预后最佳的等对预后最佳的t1肺癌进行常规纵隔镜检查肺癌进行常规纵隔镜检查和胸部和胸部ct所发现的转移淋巴结所发现的转移淋巴结数目数目的研究显示，的研究显示，治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法 临床分期为临床分期为a期的患者中，期的患者中， 21%经纵隔镜证实有经纵隔镜证实有n2或或n3转移。胸部转移。胸部ct扫描的阳性预测值仅为扫描的阳性预测值仅为43%，阴性预测值为，阴性预测值为92%。治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法其他检查其他检查 pet扫描已被用于评估肿瘤侵犯范围，对肺癌进行扫描已

18、被用于评估肿瘤侵犯范围，对肺癌进行更准确的分期。更准确的分期。pet检测的是肿瘤的生理生化变化检测的是肿瘤的生理生化变化而非解剖学变化，因此可能而非解剖学变化，因此可能比比ct扫描更敏感扫描更敏感。此。此外，如果出现阻塞性肺炎，纵隔淋巴结的大小与外，如果出现阻塞性肺炎，纵隔淋巴结的大小与肿瘤侵犯几乎无相关性。肿瘤侵犯几乎无相关性。 chin等发现等发现pet用于评估纵隔淋巴结分期时敏感度用于评估纵隔淋巴结分期时敏感度为为78%，特异度为，特异度为81%，阴性预测值为，阴性预测值为89% 。治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法 kerstine等比较了等比较了pet与与ct在鉴别

19、在鉴别nsclc患者患者n2和和n3病变中的作用，结果显示病变中的作用，结果显示pet在判断纵隔淋巴在判断纵隔淋巴结转移方面的结转移方面的敏感度敏感度较较ct更高更高（分别为（分别为70%和和65%）。）。 已经证实已经证实pet/ct对辅助治疗后的患者重新分期有对辅助治疗后的患者重新分期有用。用。 如果纵隔的如果纵隔的pet/ct扫描结果为阳性，扫描结果为阳性，仍应该进行仍应该进行病理检查明确淋巴结情况病理检查明确淋巴结情况。治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法 经食管内镜超声引导下的细针穿刺（经食管内镜超声引导下的细针穿刺（eus-fna）和支气管内镜超声引导下的细针穿刺（

20、和支气管内镜超声引导下的细针穿刺（ebus-tbna）被证实对患者分期和诊断纵隔病变有用，）被证实对患者分期和诊断纵隔病变有用，这些技术可以替代创伤性分期方法。这些技术可以替代创伤性分期方法。 与与ct和和pet相比，相比，ebus-tbna对肺癌患者纵隔和肺对肺癌患者纵隔和肺门淋巴结分期具有门淋巴结分期具有更高更高的敏感度和特异度。的敏感度和特异度。 新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009） 对对n分期修改的建议分期修改的建议新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009）对对n分期修改的建议分期修改的建议 准确的准确的n分期对肺癌患者选择治疗时机、治疗方分期对肺癌患

21、者选择治疗时机、治疗方法和判断其预后有着重要的意义。以往的肺癌分法和判断其预后有着重要的意义。以往的肺癌分期方法在应用时就对淋巴结分期做了详细说明，期方法在应用时就对淋巴结分期做了详细说明，并将淋巴结转移分为并将淋巴结转移分为n0、n1、n2和和n3。在过去。在过去的的20多年中，许多学者就致力于研究是否有多年中，许多学者就致力于研究是否有更精更精细细的淋巴结分期方法，以更好地判断预后。的淋巴结分期方法，以更好地判断预后。 国际肺癌研究协会（国际肺癌研究协会（iaslc）在此次的研究中对该）在此次的研究中对该问题做了详细的分析。在所研究的问题做了详细的分析。在所研究的100 869例肺癌例肺癌

22、新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009）对对n分期修改的建议分期修改的建议 患者中，患者中，81 015例有完整的例有完整的n分期资料分期资料(即临床或即临床或病理的分期资料、细胞类型及生存随访资料完整病理的分期资料、细胞类型及生存随访资料完整)，其中包括，其中包括67 725例例nsclc患者。患者。 rush等的研究发现，无远处转移等的研究发现，无远处转移(m0)、有、有临床临床n分期分期资料资料(所有用来评估疾病范围和进展的检测和所有用来评估疾病范围和进展的检测和影像学资料，包括纵隔镜检查，但不包括开胸活影像学资料，包括纵隔镜检查，但不包括开胸活组织检查组织检查)的的38

23、 265例患者，其中例患者，其中cn0(n=19806)、cn1(n=3 631)、cn2(n=11 619)和和cn3(n=3 209)患者患者新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009）对对n分期修改的建议分期修改的建议 的的mst分别为分别为40个月、个月、23个月、个月、 14个月和个月和9个月个月，5-ysr分别为分别为42%、29%、16%和和7%；另外，；另外，28 371例接受例接受手术治疗、有病理分期手术治疗、有病理分期资料的资料的pn0(n= 16 630)、pn1(n=5 770)、pn2(n=5 770)和和pn3(n= 201)患者患者mst分别为分别为7

24、7个月、个月、34个月、个月、21个月和个月和12个月，个月，5-ysr分别为分别为56%、38%、22%和和6%。不。不同患者间比较差异同患者间比较差异有有统计学意义统计学意义(p0.05)。 通过对过对n1淋巴结淋巴结不同解剖部位转移与预后不同解剖部位转移与预后的分析的分析新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009）对对n分期修改的建议分期修改的建议 表明，表明，n1(第第10、11组组淋巴结转移淋巴结转移)mst和和5-ysr与与n1(12、14组组淋巴结转移淋巴结转移)比较差异比较差异无无统计学意义统计学意义。 为了增加样本量，研究者把各站淋巴结划分为数为了增加样本量，研究

25、者把各站淋巴结划分为数个区，上区：个区，上区：14组，主肺动脉区：组，主肺动脉区：56组，隆突组，隆突下区：下区：7组，下区：组，下区：89组，组， 肺门区：肺门区：1011组，组，外周区：外周区：1214组。但对组。但对n1、n2两组的分析结果两组的分析结果表明，表明，各组不同区域各组不同区域淋巴结转移患者的生存率比淋巴结转移患者的生存率比新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009）对对n分期修改的建议分期修改的建议 较差异无统计学意义，即较差异无统计学意义，即没有必要没有必要对对n1、n2再进再进行细分。行细分。 对淋巴结对淋巴结转移数目及预后转移数目及预后的分析结果表明，的分

26、析结果表明，n1a(单个单个淋巴结转移，淋巴结转移，n=798)mst与与n1b(多个多个淋巴结淋巴结转移，转移，n=173)比较比较(52个月个月vs. 27个月个月)、5-ysr与与n1b比较比较(48% vs.35%)差异差异有有统计学意义统计学意义(p0.05)。n2a(单个单个淋巴结转移，淋巴结转移，n=740) mst与与n2b(多个多个淋巴结转移，淋巴结转移，n=281)比较比较(31个月个月vs. 17个月个月)，新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009）对对n分期修改的建议分期修改的建议 5-ysr与与n2b比较比较(34% vs. 20%)差异差异有有统计学意

27、义统计学意义(p0.05)。 上述结果显示：上述结果显示：n分期患者的生存期有明显的差分期患者的生存期有明显的差异，即异，即n1a患者预后最好，患者预后最好，n1b和和n2a患者预后居患者预后居中，中，n2b患者预后最差。但由于数据样本量不足患者预后最差。但由于数据样本量不足，无法联合，无法联合t分期患者进行进一步分层分期患者进行进一步分层(t1n1a、t1n1b, t1n2a、t1n2b)分析。因此，分析。因此，目前尚无足目前尚无足够的证据够的证据来决定是否将来决定是否将n分期细分为分期细分为n1a、 n1b、新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 2009）对对n分期修改的建议分期修

28、改的建议 n2a和和n2b。 国际肺癌研究协会（国际肺癌研究协会（iaslc）建议对第）建议对第6版的版的n分期分期暂时不作修改暂时不作修改。肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义 手术仍然是手术仍然是可切除可切除非小细胞肺癌非小细胞肺癌(nsclc)的首选治疗的首选治疗方案，但其方案，但其5年生存率仍徘徊在年生存率仍徘徊在30% 40%。 肺癌手术应该着重于肺癌手术应该着重于去除或减轻瘤负荷，尽量减少去除或减轻瘤负荷，尽量减少或避免癌残留或避免癌残留，所以术中清扫纵隔、肺门淋巴结应，所以术中清扫纵隔、肺门淋巴结应该是肺癌治疗的重要环节，其对患者手术预后具有该是肺癌治疗的重要

29、环节，其对患者手术预后具有重要的影响。重要的影响。 文献报道肺癌纵隔淋巴结转移率文献报道肺癌纵隔淋巴结转移率30% 40%。如果检。如果检测淋巴结测淋巴结微转移微转移则肺癌纵隔淋巴结转移率将更高，则肺癌纵隔淋巴结转移率将更高，而且检测淋巴结微转移更能准确分期。纵隔淋巴结而且检测淋巴结微转移更能准确分期。纵隔淋巴结肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义 是否转移是一项重要的预后指标，如纵隔淋巴结是否转移是一项重要的预后指标，如纵隔淋巴结发生转移则预后较差。发生转移则预后较差。 在对肺癌综合治疗中，切除原发病灶的同时行纵在对

30、肺癌综合治疗中，切除原发病灶的同时行纵隔、肺门淋巴结切除隔、肺门淋巴结切除有可能有可能使已经发生淋巴结转使已经发生淋巴结转移的患者获得较为理想的肿瘤局部控制效果，减移的患者获得较为理想的肿瘤局部控制效果，减少术后的复发和转移。所以，淋巴结清扫是保证少术后的复发和转移。所以，淋巴结清扫是保证疗效至关重要的一步。疗效至关重要的一步。淋巴结切除方式淋巴结切除方式淋巴结切除方式淋巴结切除方式 综合文献报道主要有如下综合文献报道主要有如下5 5种：种： 完全完全( (系统系统) )纵隔淋巴结清扫术纵隔淋巴结清扫术(complete media-stinal lymph node dissection,

31、cmlnd)，要求将纵要求将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续完整地切除，隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续完整地切除，右侧肺癌应将第右侧肺癌应将第1414组、第组、第7979组纵隔淋巴结完整组纵隔淋巴结完整切除，左侧肺癌应将第切除，左侧肺癌应将第4949组淋巴结切除。组淋巴结切除。 根治性淋巴结清扫术根治性淋巴结清扫术(radical lymph node dissec-tion,rlnd)，需将同侧和对侧纵隔及锁骨上淋巴结，需将同侧和对侧纵隔及锁骨上淋巴结淋巴结切除方式淋巴结切除方式 及其周围脂肪组织一并清除。此术式手术范围广及其周围脂肪组织一并清除。此术式手术范围广，创伤大，不易被医生及患者所

32、接受，所以目前，创伤大，不易被医生及患者所接受，所以目前很少采用。很少采用。 淋巴结采样淋巴结采样(lymph node sampling, ls)，根据视觉，根据视觉和触觉切除可疑淋巴结，也有作者将第和触觉切除可疑淋巴结，也有作者将第4、5、7组组淋巴结及肺门淋巴结作为常规切除，或是左侧肺淋巴结及肺门淋巴结作为常规切除，或是左侧肺癌常规切除第癌常规切除第5、6、7、10组淋巴结，右侧肺癌常组淋巴结，右侧肺癌常规切除第规切除第2、4、7、10组淋巴结。组淋巴结。淋巴结切除方式淋巴结切除方式 系统淋巴结采样系统淋巴结采样 (systematic sampling，ss)，根据，根据淋巴结转移规律

33、对特定组织的淋巴结进行切除活淋巴结转移规律对特定组织的淋巴结进行切除活检。检。 前哨淋巴结技术导航切除前哨淋巴结技术导航切除( sentinel lymph node navigation, sln)，是采用色素或同位素于术前或，是采用色素或同位素于术前或术中在肿瘤内注入，术中导航切除淋巴结。术中在肿瘤内注入，术中导航切除淋巴结。 yoshimasu等认为，如果前哨淋巴结无转移，可以等认为，如果前哨淋巴结无转移，可以不作纵隔淋巴结清扫，相反如果前哨淋巴结有转不作纵隔淋巴结清扫，相反如果前哨淋巴结有转移，则应该作纵隔淋巴结清扫。移，则应该作纵隔淋巴结清扫。 淋巴结切除方式淋巴结切除方式 以以系统

34、纵隔淋巴结清扫系统纵隔淋巴结清扫和和淋巴结采样淋巴结采样最常用，实最常用，实际工作中有时没有将淋巴结采样术和系统淋巴结际工作中有时没有将淋巴结采样术和系统淋巴结采样术绝对区分开来，往往视术中具体情况综合采样术绝对区分开来，往往视术中具体情况综合应用。应用。 系统淋巴结采样术中也存在采样区域不统一的问系统淋巴结采样术中也存在采样区域不统一的问题，题，keller等认为对右肺癌，其纵隔淋巴结采样区等认为对右肺癌，其纵隔淋巴结采样区域为下气管旁淋巴结、隆突下淋巴结；而对左肺域为下气管旁淋巴结、隆突下淋巴结；而对左肺癌，纵隔淋巴结采样区域为主动脉弓下淋巴结、癌，纵隔淋巴结采样区域为主动脉弓下淋巴结、升

35、主动脉旁淋巴结及隆突下淋巴结。升主动脉旁淋巴结及隆突下淋巴结。淋巴结切除方式淋巴结切除方式 吴一龙等报道，对肺门和肉眼怀疑有转移的纵隔吴一龙等报道，对肺门和肉眼怀疑有转移的纵隔淋巴结予以切除，隆突下淋巴结一定要包括在内淋巴结予以切除，隆突下淋巴结一定要包括在内。 潘铁成等的研究发现，肺上叶肿瘤发生纵隔淋巴潘铁成等的研究发现，肺上叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第结转移多在区域性淋巴结的第16站，无肺门或交站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结(第第8、9站站)转移，中下叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区转移，中下叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在

36、区域性淋巴结的第域性淋巴结的第8、9站，无肺门或交汇区淋巴结站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结(第第16站站)转移。转移。 淋巴结切除方式淋巴结切除方式 另外，极少部分中下叶肿瘤在无肺门或交汇区淋另外，极少部分中下叶肿瘤在无肺门或交汇区淋巴结转移时仍出现非区域性淋巴结巴结转移时仍出现非区域性淋巴结( (第第1616站站) )转移转移。他们称之为。他们称之为区域性淋巴结引流区域性淋巴结引流理论，并根据此理论，并根据此理论提出理论提出区域选择性纵隔淋巴结清扫区域选择性纵隔淋巴结清扫的假说，认的假说，认为肺上叶肿瘤在无肺门或隆突下淋巴结转移时可为肺上叶肿瘤在

37、无肺门或隆突下淋巴结转移时可以只清扫上纵隔淋巴结而无须清扫下纵隔淋巴结以只清扫上纵隔淋巴结而无须清扫下纵隔淋巴结，肺中、下叶肿瘤无论有无肺门或隆突下淋巴结，肺中、下叶肿瘤无论有无肺门或隆突下淋巴结转移都需要进行上下纵隔淋巴结清扫。转移都需要进行上下纵隔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议 不主张作系统淋巴结清扫的学者认为，该术式相不主张作系统淋巴结清扫的学者认为，该术式相对增加了手术风险，手术时间长，并发症如心律对增加了手术风险，手术时间长，并发症如心律失常、术后胸腔引流量增加、乳糜胸、喉返神经失常、术后胸腔引流量增加、乳糜胸、喉返神经麻

38、痹等明显增多，对患者损伤大、增加死亡率，麻痹等明显增多，对患者损伤大、增加死亡率，并且系统淋巴结清扫并不能明显改善患者预后。并且系统淋巴结清扫并不能明显改善患者预后。而淋巴结采样术能够达到与系统淋巴结清扫术相而淋巴结采样术能够达到与系统淋巴结清扫术相同的效果。同的效果。 然而更多的学者主张作系统淋巴结清扫，认为它然而更多的学者主张作系统淋巴结清扫，认为它切除淋巴结彻底，很大程度上减少了瘤负荷，降切除淋巴结彻底，很大程度上减少了瘤负荷，降淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议 低术后复发与转移。系统淋巴结清扫术后病理检低术后复发与转移。系统淋巴结清扫术后病理检查，能够准确分期，为制订多学科综合

39、治疗方案查，能够准确分期，为制订多学科综合治疗方案提供更准确的依据，有助于提高生存率。并且有提供更准确的依据，有助于提高生存率。并且有不少作者报道系统淋巴结清扫组与淋巴结采样组不少作者报道系统淋巴结清扫组与淋巴结采样组死亡率差异无统计学意义。死亡率差异无统计学意义。 吴一龙等采用随机分组方法，前瞻性地研究了吴一龙等采用随机分组方法，前瞻性地研究了320例例a期期nsclc患者淋巴结清扫范围对长期生患者淋巴结清扫范围对长期生存率的影响，结果显示，肺门纵隔淋巴结清扫组存率的影响，结果显示，肺门纵隔淋巴结清扫组相对于仅行肺门淋巴结清扫组，提高了整组的长相对于仅行肺门淋巴结清扫组，提高了整组的长淋巴结

40、清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议 期生存率，明显地提高了期生存率，明显地提高了期患者的术后生存率期患者的术后生存率。提示。提示越早期的肺癌患者，越需要进行纵隔淋巴越早期的肺癌患者，越需要进行纵隔淋巴结清扫结清扫。已有纵隔淋巴结转移的。已有纵隔淋巴结转移的n2患者，实际上患者，实际上是进入了一种全身疾病的状态，纵隔淋巴结清扫是进入了一种全身疾病的状态，纵隔淋巴结清扫的意义相对于早期局限性疾病已降低。但是肺叶的意义相对于早期局限性疾病已降低。但是肺叶(全肺全肺)切除加上肺门纵隔淋巴结系统清扫仍然能在切除加上肺门纵隔淋巴结系统清扫仍然能在一定程度上改善一定程度上改善期、期、a期期nsclc患者的预

41、后。患者的预后。 张国庆等报道，系统淋巴结清扫组和采样组的中张国庆等报道，系统淋巴结清扫组和采样组的中位生存期分别为位生存期分别为23.5个月和个月和20.0个月个月(p0.05)。 淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议 passlickpasslick等的随机对照试验表明，在免疫组织化等的随机对照试验表明，在免疫组织化学提示有纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴学提示有纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫与传统淋巴结切除相比对预后的影响差异结清扫与传统淋巴结切除相比对预后的影响差异无统计学意义；在无纵隔淋巴结转移的患者组中无统计学意义；在无纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫改善了

42、预后。但术前不能准确，系统淋巴结清扫改善了预后。但术前不能准确判断纵隔淋巴结的转移情况，因此就所有患者而判断纵隔淋巴结的转移情况，因此就所有患者而言应做系统淋巴结清扫。言应做系统淋巴结清扫。 kellerkeller等对等对373373例例期、期、aa期期nsclcnsclc患者进行随访患者进行随访，结果显示系统淋巴结清扫组和采，结果显示系统淋巴结清扫组和采样组的平均生样组的平均生淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议 存期分别为存期分别为57.5个月和个月和29.2个月个月(p=0.004)。 目前肺癌治疗失败最主要的原因就是术后复发与目前肺癌治疗失败最主要的原因就是术后复发与转移，这又主

43、要归因于转移，这又主要归因于术后癌残留术后癌残留，而系统淋巴，而系统淋巴结清扫的目的正是为了减少癌残留，达到理想的结清扫的目的正是为了减少癌残留，达到理想的肿瘤局部控制效果。肿瘤局部控制效果。 李玉等报道，如不进行淋巴结廓清，将有李玉等报道，如不进行淋巴结廓清，将有49.12%49.12%的患者有癌残留；如仅清除的患者有癌残留；如仅清除n1n1，将有，将有38.11%38.11%的患的患者有癌残留；者有癌残留；n2n2转移的上叶肺癌，如仅清除了上转移的上叶肺癌，如仅清除了上纵隔淋巴结，将有纵隔淋巴结，将有15.11%15.11%的患者有癌残留；的患者有癌残留；n2n2转转淋巴结清扫范围的争议淋

44、巴结清扫范围的争议 移的下叶移的下叶( (包括中叶包括中叶) )肺癌，如仅清除下纵隔淋巴肺癌，如仅清除下纵隔淋巴结，将有结，将有53.11%53.11%的患者有癌残留；如果术中仅满的患者有癌残留；如果术中仅满足于清除肿大淋巴结，足于清除肿大淋巴结，由于肺癌淋巴结转移的多由于肺癌淋巴结转移的多发性、跳跃性，将可能有一组或几组转移的淋巴发性、跳跃性，将可能有一组或几组转移的淋巴结被漏掉，使手术结被漏掉，使手术失去根治性意义失去根治性意义。 lardinois等将等将100例例nsclc患者随机等分成两组，患者随机等分成两组，比较纵隔淋巴结切除和系统淋巴结采样对预后的比较纵隔淋巴结切除和系统淋巴结采

45、样对预后的影响，手术涉及的淋巴结分组相同，均是右侧肺影响，手术涉及的淋巴结分组相同，均是右侧肺癌为第癌为第24组、组、79组，组，左侧肺癌为第左侧肺癌为第4949组。所组。所淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议 不同的是淋巴结切除是将每组所有淋巴结均切除不同的是淋巴结切除是将每组所有淋巴结均切除，系统淋巴结采样切除的仅仅是怀疑有转移的淋，系统淋巴结采样切除的仅仅是怀疑有转移的淋巴结。结果在未增加死亡率的情况下，前者的长巴结。结果在未增加死亡率的情况下，前者的长期生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤期生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是针对其是针对期期患者此差异更明显。患者此差异更明显。胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫 2009 nsclc临床实践指南（中国版）建议，基于临床实践指南（中国版）建议，基于vats在患者术后恢复容易和并发症较少的优势，在患者术后恢复容易和并发症较少的优势，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，vats是外科可切除患者的合理治疗选择。是外科可切除患者的合理治疗