儿童长骨骨折弹性髓内钉课件

1、邱俏峰、李冠佳、陈利武邱俏峰、李冠佳、陈利武 弹性髓内钉技术可在保护骺板不受损伤的前提下，利弹性髓内钉技术可在保护骺板不受损伤的前提下，利用多点固定原理，微创、有效的治疗用多点固定原理，微创、有效的治疗4-12岁的四肢骨折岁的四肢骨折患儿。患儿。利用钛合金或不锈钢良好的弹利用钛合金或不锈钢良好的弹性、恢复力将作用于性、恢复力将作用于长骨的长骨的3个接触点转换成推力和压力个接触点转换成推力和压力,从而使骨折复位从而使骨折复位,有足有足够的力量抵抗骨折端移位作用，该方法不需要剥离骨膜和够的力量抵抗骨折端移位作用，该方法不需要剥离骨膜和切开骨折端，不干扰骨骺生长，也不破坏骨折端血运，弹切开骨折端，不

2、干扰骨骺生长，也不破坏骨折端血运，弹性固定，局部微动，创伤小，骨折愈合快，术后性固定，局部微动，创伤小，骨折愈合快，术后3周即可周即可进行功能锻炼，术后进行功能锻炼，术后1个月功能恢复正常。个月功能恢复正常。头部弧度可以引导弹性髓内钉沿着特定的轨迹进入我们需要头部弧度可以引导弹性髓内钉沿着特定的轨迹进入我们需要的位置，扁平设计使它具有一定的抗摆动和旋转能力的位置，扁平设计使它具有一定的抗摆动和旋转能力a.以两枚以两枚c型弹性髓内型弹性髓内钉固定钉固定b.以一枚以一枚s型及一枚型及一枚c型弹性髓内钉固定型弹性髓内钉固定（很难做到很难做到）c.以两枚直行弹性髓以两枚直行弹性髓内钉固定内钉固定此病例

3、此病例引用自引用自坎贝尔坎贝尔外科学外科学第第12版版第三卷第三卷进针部位的髓内针弯曲可能会引起术后刺激及疼痛，髓内针远侧末端的进针部位的髓内针弯曲可能会引起术后刺激及疼痛，髓内针远侧末端的最佳位置是紧靠股骨远端髁上，在骨皮质入口处留出足够长度以便于日最佳位置是紧靠股骨远端髁上，在骨皮质入口处留出足够长度以便于日后取出，如果确实确实需要把髓内针尾端留在皮肤外面，则需要严密随后取出，如果确实确实需要把髓内针尾端留在皮肤外面，则需要严密随访，定期换药消毒，厚敷料覆盖保护钉尾，防止感染和刺伤另一侧肢体。访，定期换药消毒，厚敷料覆盖保护钉尾，防止感染和刺伤另一侧肢体。病例一、病例一、8岁女孩，受伤岁女

4、孩，受伤1天。天。胫骨外侧胫骨外侧进针点：进针点：胫骨结节胫骨结节下下1cm1cm外外侧，尽量侧，尽量不要太靠不要太靠近胫骨前近胫骨前侧骨皮质，侧骨皮质，否则髓内否则髓内针难以进针难以进入入胫骨近端胫骨近端内侧进针内侧进针点，如果点，如果开口器难开口器难以钻入，以钻入，可以先用可以先用电钻尽量电钻尽量紧贴近端紧贴近端骨皮质斜骨皮质斜向下、外向下、外钻孔，再钻孔，再用开口器用开口器扩大入口。扩大入口。进钉点进钉点 切口位于胫骨结节切口位于胫骨结节下下1.0cm1.0cm内侧和外侧，切内侧和外侧，切口长约口长约2.0cm2.0cm。（因为没。（因为没有合适的可以紧贴骨皮有合适的可以紧贴骨皮质表面的

5、大力剪，故只质表面的大力剪，故只能把钉尾留在皮肤外，能把钉尾留在皮肤外，定期随访换药定期随访换药）胫骨结节胫骨结节进钉点进钉点先后将两枚弹性髓内先后将两枚弹性髓内钉穿入推进至骨折端钉穿入推进至骨折端近端，不要过骨折端，近端，不要过骨折端，否则髓内钉卡在骨折否则髓内钉卡在骨折端，会影响下一步的端，会影响下一步的复位，如果推进过程复位，如果推进过程困难或卡住，则可以困难或卡住，则可以稍微扭动手柄，改变稍微扭动手柄，改变髓内钉头部方向，推髓内钉头部方向，推进一些后再转回原来进一些后再转回原来的方向。的方向。进钉点进钉点如果改变方向后仍然难以如果改变方向后仍然难以推进，可以透视一下正侧推进，可以透视一

6、下正侧位，髓内钉头端可能在骨位，髓内钉头端可能在骨皮质位置形成切迹，这时皮质位置形成切迹，这时则需要重新回抽，改变钉则需要重新回抽，改变钉头方向或者干脆拔出来，头方向或者干脆拔出来，用开口器改变一下方向再用开口器改变一下方向再将髓内钉沿着新的方向重将髓内钉沿着新的方向重新推进。新推进。两枚弹性髓内钉均两枚弹性髓内钉均暂时停留于骨折端暂时停留于骨折端近端，未穿过骨折近端，未穿过骨折断端断端骨折断端骨折断端髓内钉沿着骨折端缝隙穿出髓腔外，髓内钉沿着骨折端缝隙穿出髓腔外，骨折远端也因此发生移位。这种情况骨折远端也因此发生移位。这种情况一般是髓内钉顶端顶着骨皮质推进才一般是髓内钉顶端顶着骨皮质推进才会

7、出现，这时需把髓内钉回抽到骨折会出现，这时需把髓内钉回抽到骨折端近端，重新复位，然后把这根髓内端近端，重新复位，然后把这根髓内钉手柄扭转钉手柄扭转180，让头端回到髓腔，让头端回到髓腔内，推进到远端，再利用手柄扭转回内，推进到远端，再利用手柄扭转回到原来的方向；正侧位透视确认后再到原来的方向；正侧位透视确认后再把另一枚髓内钉推进穿过骨折端并进把另一枚髓内钉推进穿过骨折端并进入远端，如果再次出现穿出的情况，入远端，如果再次出现穿出的情况，利用以上方法进行操作即可。利用以上方法进行操作即可。髓内钉在骨折端处穿出髓腔外骨折远髓内钉在骨折端处穿出髓腔外骨折远端因此向对侧移位端因此向对侧移位透视确认两枚

8、髓内钉均进透视确认两枚髓内钉均进入远端，并且骨折端解剖入远端，并且骨折端解剖复位后，交替轻柔敲击髓复位后，交替轻柔敲击髓内钉尾端，慢慢推进两枚内钉尾端，慢慢推进两枚髓内钉，不可用力过大，髓内钉，不可用力过大，否则可能出现断端分离或否则可能出现断端分离或两侧髓内钉不平衡而使骨两侧髓内钉不平衡而使骨折端重新成角移位，此过折端重新成角移位，此过程助手需帮助维持骨折端程助手需帮助维持骨折端位置。位置。理想的侧位片是两枚理想的侧位片是两枚髓内钉基本位于同一髓内钉基本位于同一平面或者说基本重叠，平面或者说基本重叠，远端则接近骺板上缘远端则接近骺板上缘而不能插入骺板，难而不能插入骺板，难度较大。度较大。此病

9、例未能达到理此病例未能达到理想位置想位置理想的正位片，是两枚髓内理想的正位片，是两枚髓内钉头端位于远端两侧紧贴骨钉头端位于远端两侧紧贴骨皮质下，达到骺板上缘但不皮质下，达到骺板上缘但不能插入骺板，这个标准也不能插入骺板，这个标准也不容易达到。容易达到。正 位 片 上 的 理 想 位 置正 位 片 上 的 理 想 位 置髓内钉进入远端后尽量使用轻髓内钉进入远端后尽量使用轻柔敲击推进，到达目标位置后柔敲击推进，到达目标位置后扁平的头端可以起到防止摆动扁平的头端可以起到防止摆动的作用的作用六点弹性固定，六点弹性固定，具有抗弯曲稳定具有抗弯曲稳定性、轴向稳定性、性、轴向稳定性、横向稳定性及抗横向稳定性

10、及抗旋转稳定性旋转稳定性术后效果，切口术后效果，切口2.0cm2.0cm，因为没有合，因为没有合适的大力剪，无法适的大力剪，无法紧贴骨面剪断髓内紧贴骨面剪断髓内钉，只能留在皮外，钉，只能留在皮外，进行定期随访换药。进行定期随访换药。术后活动踝关节，测试骨折端术后活动踝关节，测试骨折端的稳定性，背曲和跖曲踝关节，的稳定性，背曲和跖曲踝关节，骨折端无移位则较为稳定，本骨折端无移位则较为稳定，本例病人骨折端非常稳定，但考例病人骨折端非常稳定，但考虑到小孩不一定会按照医生的虑到小孩不一定会按照医生的吩咐，不痛的情况下可能会比吩咐，不痛的情况下可能会比较剧烈的活动，故予行短腿石较剧烈的活动，故予行短腿石

11、膏托固定，石膏固定后再次透膏托固定，石膏固定后再次透视查看骨折端情况。视查看骨折端情况。病例病例2：股骨近段骨折：股骨近段骨折病例二：病例二：6 6岁男孩，岁男孩，股骨近端骨股骨近端骨折，受伤后折，受伤后3 3小时。小时。先将弹性髓内钉放置于先将弹性髓内钉放置于和股骨同一轴线上，透和股骨同一轴线上，透视，大概估计所需弹性视，大概估计所需弹性髓内钉直径的大小以及髓内钉直径的大小以及预弯的位置。做好标志，预弯的位置。做好标志，进行预弯，预弯的方法进行预弯，预弯的方法参照坎贝尔外科学第参照坎贝尔外科学第1212版第三卷。另一髓内钉版第三卷。另一髓内钉则以第一根髓内钉为参则以第一根髓内钉为参照进行预弯

12、。照进行预弯。做切口前先透视，做切口前先透视，确定骺板的水平位确定骺板的水平位置，并做好标记，置，并做好标记，切口需要在骺板上切口需要在骺板上缘以上，并且不要缘以上，并且不要太靠近骺板，给钉太靠近骺板，给钉尾预留一定的位置，尾预留一定的位置，避免损伤骺板和钉避免损伤骺板和钉尾刺激骺板附近的尾刺激骺板附近的骨膜骨膜切口位置切口位置骺板位置骺板位置股骨远端内股骨远端内外侧进钉点外侧进钉点两枚髓内钉到达两枚髓内钉到达骨折端后，先尝骨折端后，先尝试手法复位，如试手法复位，如果难以复位，则果难以复位，则可以用一根克氏可以用一根克氏针自大腿前侧插针自大腿前侧插入，一直穿入骨入，一直穿入骨折两端之间，卡折两

13、端之间，卡住后进行撬拨，住后进行撬拨，帮助复位帮助复位2.5mm2.5mm克氏克氏针成功插针成功插入骨折端入骨折端并进行撬并进行撬拨复位。拨复位。复位成功后，助手复位成功后，助手帮忙推动髓内钉，帮忙推动髓内钉，将两枚髓内钉均推将两枚髓内钉均推进骨折近端，然后进骨折近端，然后轻柔敲击，交替进轻柔敲击，交替进行，与上一例病例行，与上一例病例类似。类似。其余步骤同第一例，其余步骤同第一例，在此不再介绍在此不再介绍内侧髓内钉头端尽内侧髓内钉头端尽量进入股骨颈且位量进入股骨颈且位于股骨头骺板下于股骨头骺板下外侧髓内钉头端位外侧髓内钉头端位于大粗隆骺板下于大粗隆骺板下尾端最好能剪短，尾端最好能剪短，仅保留

14、仅保留1cm，并，并且拧入尾帽，可以且拧入尾帽，可以防止退钉，当然，防止退钉，当然，你需要一把合适的你需要一把合适的大力剪。大力剪。术后活动患者术后活动患者大腿，骨折端大腿，骨折端稳定，故未予稳定，故未予石膏固定。每石膏固定。每周复查换药，周复查换药，一直保持干洁。一直保持干洁。术后一个月拍术后一个月拍x片复查，骨片复查，骨折端骨痂生长折端骨痂生长良好，未出现良好，未出现退钉情况。退钉情况。病例病例3：股骨远端骨折：股骨远端骨折需要在股骨近端外侧相隔大约需要在股骨近端外侧相隔大约2cm分别穿入两枚弹性髓内钉，分别穿入两枚弹性髓内钉，一枚呈一枚呈s型，一枚呈型，一枚呈c型，具有比型，具有比较大的

15、难度，但原理是一样的较大的难度，但原理是一样的病例三：病例三：1010岁男孩，伤岁男孩，伤后后2 2小时，小时，股骨远端骨股骨远端骨折折定位切口位定位切口位置及股骨近置及股骨近端外侧开口端外侧开口位置位置股骨近端顺行置钉，两枚股骨近端顺行置钉，两枚髓内钉进钉点相距髓内钉进钉点相距2.0cm，先穿进稍远端髓内钉，再先穿进稍远端髓内钉，再穿入近端的另一枚。穿入近端的另一枚。助手维持骨折端的位置，助手维持骨折端的位置，防止推进髓内钉过程中骨防止推进髓内钉过程中骨折远端发生分离或侧移折远端发生分离或侧移单切口，单切口，位于股骨位于股骨粗隆下，粗隆下，3.0cm3.0cm进钉点不能进钉点不能太靠近骨干，

16、太靠近骨干，因其皮质很因其皮质很厚，很硬，厚，很硬，开口困难开口困难同样的方法进针，推进，髓内钉推进过程中的细节及骨折同样的方法进针，推进，髓内钉推进过程中的细节及骨折端复位方法与前两例类似，到达远端并置于骺板以上，一端复位方法与前两例类似，到达远端并置于骺板以上，一枚呈枚呈s s型，另一枚呈型，另一枚呈c c型。型。骨折端对位对骨折端对位对线良好，但活线良好，但活动膝关节后透动膝关节后透视，发现仍稍视，发现仍稍有移位，故予有移位，故予行长腿石膏固行长腿石膏固定。定。伤口伤口2.5cm，钉尾剪断并基本贴近骨皮质，钉尾剪断并基本贴近骨皮质远端向后稍远端向后稍移位，两枚移位，两枚弹性髓内钉弹性髓内

17、钉在进入远端在进入远端时需在解剖时需在解剖复位的情况复位的情况下进入，如下进入，如果没有复位果没有复位的情况下进的情况下进入，则无法入，则无法再改变，除再改变，除非重新退回非重新退回骨折近端骨折近端预留的钉尾不能太长，约预留的钉尾不能太长，约1cm，太长易引，太长易引起激惹，太短则愈合后取钉困难起激惹，太短则愈合后取钉困难1313岁男孩，骑摩托车摔伤，术前片子：胫腓骨中段开放性粉碎骨岁男孩，骑摩托车摔伤，术前片子：胫腓骨中段开放性粉碎骨折，伤口清创缝合后没有进一步体查，三天后进行手术。折，伤口清创缝合后没有进一步体查，三天后进行手术。术中麻醉后进一步体查，并透视，发现同一肢体胫腓骨远端也骨折。

18、术中麻醉后进一步体查，并透视，发现同一肢体胫腓骨远端也骨折。透视选择合适直透视选择合适直径的髓内钉，确径的髓内钉，确定预弯的位置，定预弯的位置，并进行适当的预并进行适当的预弯，于胫骨近端弯，于胫骨近端两侧切开皮肤后，两侧切开皮肤后，在对称的位置开在对称的位置开口，分别插入口，分别插入3.5mm直径弹性直径弹性髓内钉并分别推髓内钉并分别推进到中段骨折端进到中段骨折端近侧。近侧。先复位中段骨折端，透视确先复位中段骨折端，透视确认后助手推进髓内钉到对侧，认后助手推进髓内钉到对侧，透视确认骨折端对位对线良透视确认骨折端对位对线良好，切两枚髓内钉均位于对好，切两枚髓内钉均位于对侧髓腔内，然后继续把两枚侧

19、髓腔内，然后继续把两枚髓内钉推进到远端骨折端的髓内钉推进到远端骨折端的近侧，复位骨折端，透视确近侧，复位骨折端，透视确认，维持骨折端位置，（需认，维持骨折端位置，（需要吃射线），助手把两枚髓要吃射线），助手把两枚髓内钉轻轻敲击尾部，推送进内钉轻轻敲击尾部，推送进远侧，调整好头部方向，继远侧，调整好头部方向，继续敲击到合适的骺板附近。续敲击到合适的骺板附近。考虑到腓骨考虑到腓骨远端骨折线远端骨折线靠近关节线，靠近关节线，所以腓骨也所以腓骨也予一枚予一枚2.5弹弹性髓内钉固性髓内钉固定定8岁女孩，摔伤后岁女孩，摔伤后2小时，左股骨中小时，左股骨中段骨折段骨折术中先用克氏针撬拨，肌肉太紧，无法复位，改用直钳撬拨复位成功术中先用克氏针撬拨，肌肉太紧，无法复位，改用直钳撬拨复位成功术后复查结果：术后复查结果：弹性髓内钉被誉为：上帝赐予长骨骨折儿童的礼物！弹性髓内钉被誉为：上帝赐予长骨骨折儿童的礼物！1. 微创：切口小，出血少，疤痕小；骨折端不切开，不破坏骨膜，微创：切口小，出血少，疤痕小；骨折端不切开，不破坏骨膜，不破坏骨折端血运，愈合快不破坏骨折端血运，愈合快2. 对于