医保管理考核办法第二医院

1、医保管理考核办法为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议，依据济南市定点医疗机构目标规范化管理考核标准 、门诊规定病种质量考核标准及相关政策，结合我院实际，及原山东大学第二医院科室医保服务质量绩效考核办法的执行情况，制定本办法。一、住院考核根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。（一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。1 定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。定额低于 12000 元的科室，超过规定定额1200

2、0 元以内的部分，按 1： 1 的比例扣罚医疗组奖金；超过12000 元的部分，按 1：3 的比例扣罚医疗组奖金；定额高于12000 元的科室，超定额部分按1： 3 的比例扣罚医疗组奖金。定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。2药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。超出上述规定比例5 个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金 200 元；超出5-10 个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金 500 元；超出10 个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金 1000 元。药品比

3、例控制指标按月度挂钩，季度平衡。3上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。4综合考核（1）具体内容及考核办法：医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）项目考核内容考 核评分标准分方法值科室对医保1兼职医保管理员医保政策不综 合 管现 场 熟悉的扣 2分；10政策的宣传、理抽查2医师对医保政策、规定不熟分落实情况悉的扣 2 分/ 人；病 人 身 人 证 相 符 情 现 场 发现冒名住院、挂名住院者此项10份况抽查科室不得分。分现 场病 人 满发 放 现场发放医保病人满意度调查病人满意度满 意表, 统计满意度, 满意度应

4、5 分意度度 调 95%,每降低 5%扣 2 分。查表自费药品费每 月自费药用占药品总科室自费药品比例每超过规定20统 计品比例费用比例不值的 1%，扣 2 分。分表超过 15%1医患共建医 疗 投活动反馈调 查2电话随访经查实的病人投诉， 每例扣 5 分。 5 分诉情况反馈 3医保办登记的投诉1医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣 2分；2带药超量一次扣 2 分；3用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；4未按规定送审病历的，每例扣 2分；5出入院时间、出入院诊断、50出 院 病审 核出院病历出院带药情况填写不规范者每历出 院分例

5、扣 2分；病历6心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；7与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的， 每例扣 2 分；8同一疾病出院不足15 天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2 分；9参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣2 分；10本月出院病历二次审核率70%以上者,该项不得分 ,50%-69%者扣10 分 ,30%-49%者扣 5分；（ 2）考核结果与奖惩得分应奖惩金额（元）95100 分+5009194分+30090 分+1008589分-1008084分-3007579分-6007074分-9006

6、569分-120064 分-1500（二）护理考核护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。1上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此产生的扣款，由于护理方面的原因产生的住院扣款由相关护理组100%承担。2综合考核（ 1）具体考核办法及评分标准如下表：医保管理综合考核办法及评分标准（护理组）项目考核内容考 核 方评分标准分值法医保政策1兼职医保管理员医保政医保政现 场 抽 策不熟悉的扣2 分；的宣传落10 分策实情况查2护士对医保政策、 规定不熟悉的扣 2分/ 人；医保标医 保 标 识 现 场 抽 现场检查，医保标识缺项识落实情况查扣2分/例。15 分病人身人

7、证 相 符 现 场 抽 发现冒名住院、挂名住院份情况查15 分者 , 此项不得分。现 场 发病人满病人满意 放满意 统计满意度 ,满意度应意度度5 分度 调 查 95%,每降低 5%扣 2 分。表医患共建活动反馈、医疗投电 话 随 访 调 查 情 经查实的病人投诉，每例诉反馈、医保况5 分扣5分。办登记的投诉1与护理相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；2与护理相关的漏收费、多收费或重复收费的，一出院病出院病历审核出例扣2分；50 分历院病历3未按规定送审病历的，每例扣 2 分；4与护理相关的目录外诊疗项目和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣 2 分；5本月出院病历二次审核率 7

8、0%以上者 , 该项不得分,50%-69% 者扣10分,30%-49%者扣5分 ,10%-30%者扣 2 分。（ 2）考核结果与奖惩得分应奖惩金额（元）95100 分+5009194 分+30090 分+1008589 分-1008084 分-3007579 分-6007074 分-9006569 分-120064 分-1500二、门规考核门规考核主要针对医保定岗医师进行考核。（一）除肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤化疗两个病种外，单个门规病种每次开药金额控制在 150 元以内，多个门规病种和并发症每次开药金额控制在 300 元以内。对于有两个以上门规病种的病人，医师开药时要注意翻看病人的病历和处方，不要重复用药和开相同疗效的药品。超过规定金额的处方，由医保办不定期送药事委员会或医疗质量管理委员会审核。对于开不合理处方的医师每月公示，第一次公示医师代码；连续两次有不合理处方的，公示姓名；连续三次有不合理处方的，取消其医保定岗医师资格。（二）济南市医保办对我院进行医保审核发现问