伤口评估测量和记录

1、伤口的定义n 伤口是皮肤和皮下结构的一种损伤，伴或不伴皮肤完整性受损，组织伤口是皮肤和皮下结构的一种损伤，伴或不伴皮肤完整性受损，组织的生理功能受到损害。的生理功能受到损害。伤口评估要素n 引发原因、清晰的伤口整体观、病人的综合情况、促发因素、与其他引发原因、清晰的伤口整体观、病人的综合情况、促发因素、与其他医务人员交流、治疗连续性、伤口护理相关信息、伤口护理计划、伤医务人员交流、治疗连续性、伤口护理相关信息、伤口护理计划、伤口导致的并发症。口导致的并发症。n 危险因素：营养不良、活动不便。危险因素：营养不良、活动不便。n 其他因素：年纪大、精神状态不佳、吸烟、血液凝固系统失调、药物。其他因素

2、：年纪大、精神状态不佳、吸烟、血液凝固系统失调、药物。伤口分类n 根据愈合的时间n 急性伤口：突然形成，可在短时间内愈合的伤口急性伤口：突然形成，可在短时间内愈合的伤口,时间一般为时间一般为2周。周。n 慢性伤口：需长时间治疗才能慢慢愈合的伤口，时间一般为慢性伤口：需长时间治疗才能慢慢愈合的伤口，时间一般为8周。周。n 按愈合时间长短按愈合时间长短n 急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。n 慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动脉脉/静脉静脉/混合性）溃疡、

3、其他难以愈合的伤口。混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。伤口分类n 以伤口内组织的颜色来分以伤口内组织的颜色来分n 红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。n 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。n 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。n 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。伤口分类n 按受伤的原因按受伤的原因n 机械性伤口：择期手术切

4、口、压疮。机械性伤口：择期手术切口、压疮。n 电源性伤口：电击或触电性的伤口。电源性伤口：电击或触电性的伤口。n 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。n 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。温度损伤伤口：烫伤、冻伤。n 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。n 血管性病变伤口血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。静脉性溃疡、动脉性溃疡。伤口分类n 以皮肤的生理结构划分以皮肤的生理结构划分n 部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。皮下组

5、织。n 全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。伤口相关术语n 肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。n 表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。n 坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。n 腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的

6、组织，具体表现为松散、具有很强的 n 粘附性、坚硬、柔软或潮湿。粘附性、坚硬、柔软或潮湿。n 潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。n 渗出液：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，渗出液：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，n 有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。伤口评估内容n 部位部位n 大小：长、宽、深，潜行深度、隧道和大小：长、宽、深，潜行深度、隧道和/或死腔、组织类型、上皮，或死腔、组织类型、上皮，n 肉芽或坏死组织。肉芽或坏死组织。n 渗出

7、液：颜色、气味、量、性质。渗出液：颜色、气味、量、性质。n 边缘：边缘：n 周围组织：周围组织：伤口测量技术n 伤口面积测量法：表面描图法、拍照、数字成像。伤口面积测量法：表面描图法、拍照、数字成像。n 伤口容积测量法：线性测量、立体照相测量术、制模或容水量。伤口容积测量法：线性测量、立体照相测量术、制模或容水量。n 测量伤口的注意点：测量伤口的注意点：n 1、采用相同的方法及工具、采用相同的方法及工具n 2、每人每次用相同的记录方法、每人每次用相同的记录方法n 3、每次测量时，病人需要保持同一姿势、每次测量时，病人需要保持同一姿势n 4、用、用0.9%ns浸湿的无菌棉签，测量伤口的深度浸湿的

8、无菌棉签，测量伤口的深度n 5、气味不一定意味着感染，有可能是敷料需要更换的指示、气味不一定意味着感染，有可能是敷料需要更换的指示n 6、要记录伤口表皮移行的情况、要记录伤口表皮移行的情况伤口评估方法-拍照n 确定拍照目的确定拍照目的n 1、记录保存、记录保存n 2、临床评估或研究用个案报告表、临床评估或研究用个案报告表n 3、非常罕见或独特的伤口、非常罕见或独特的伤口n 4、效果比较、效果比较伤口记录n 一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；n 如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口

9、，25%红色，红色，25%黄黄 n 色，色，50%黑色，范围黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。n 伤口渗出液的描述：干燥、湿润、潮湿、湿透、渗透；性状血性、浆伤口渗出液的描述：干燥、湿润、潮湿、湿透、渗透；性状血性、浆n 液性、脓性等。液性、脓性等。n 颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄绿色等。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄绿色等。n 气味：腥臭、恶臭、腐臭等。气味：腥臭、恶臭、腐臭等。n 量：少量（量：少量（5ml/一块纱布）、中量（一块纱布）、中量（5-10ml/不超过不超过3块纱布）、大量块纱布）、大量 n （10ml/大于等于大于等于3块纱布）。块纱布）。n 伤口记录钟表式描述及记录：除一般性的描述外，重点描述伤口的特伤口记录钟表式描述及记录：除一般性的描述外，重点描述伤口的特n 征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。征，特别