急性髓系白血病中国诊疗指南2017年版

1、 2019.03.28 2019.03.28成人急性髓系白血病成人急性髓系白血病( (非非apl)apl) 诊疗指南诊疗指南急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)中国诊疗指南中国诊疗指南第一部分第一部分 初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断12345年龄年龄此前有无血液病史（主要指此前有无血液病史（主要指mds、mpn等）等）是否为治疗相关性是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病主要指中枢神经系统白血病cnsl)1 1

2、病史采集及重要体征病史采集及重要体征实验室实验室检查检查骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学( (包括细包括细胞形态学、细胞化学、组胞形态学、细胞化学、组织病理学织病理学) )血常规、血生化、血常规、血生化、出凝血检查出凝血检查免疫分型免疫分型分子学检测分子学检测( (初级检查初级检查) )： c-kit c-kit、 bcr-bcr-融合基因、融合基因、flt3-itdflt3-itd、npm1npm1、cebpacebpa等基因突变等基因突变细胞遗传学细胞遗传学分子学检测分子学检测( (次级检查次级检查) )：idh1idh1、tet2tet2及及rnarna剪接染色质修饰基因突变剪接染色质修饰基

3、因突变2 2实验室检查实验室检查3 3诊断、分类诊断、分类1急性髓系白血病急性髓系白血病(aml)(aml)的诊断标准参照世界的诊断标准参照世界卫生组织卫生组织(who 2016)(who 2016)造血和淋巴组织肿瘤造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断分类标准，诊断amlaml的的外周血或骨髓原始细外周血或骨髓原始细胞下限为胞下限为20%20%2证实以下克隆性重现证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：性细胞遗传学异常：t(8;21) (q22;q22)t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(1

4、6;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)t(15;17) (q22;q12)即使原始细胞即使原始细胞20%20%，也应诊断为也应诊断为amlaml由于许多单位无法开展遗传学检查，而且由于许多单位无法开展遗传学检查，而且fabfab分型和分型和whowho分类分类又存在密切关系又存在密切关系(who(who分类中的类型多可以在分类中的类型多可以在fabfab分型中找到分型中找到对应类型对应类型) )；在采纳；在采纳whowho诊断诊断amlaml的外周血或骨髓原始细胞下的外周血或骨髓原始细胞下限为限为20%20%的前提下，也可以用的前提下，也可以用fabfab分型名称描

5、述诊断分型名称描述诊断4 4预后和分层因素预后和分层因素aml不良预后因素不良预后因素 年龄60岁 此前有mds或mpn病史 治疗相关性/继发性aml 高白细胞计数(wbc100109/l) 合并cnsl 伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志 诱导化疗2个疗程未达完全缓解(cr)鉴别诊断类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的aml患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞

6、小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。其他原因引起的白细胞异常：eb病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞pas反应常为阴性。4 4amlaml的预后和分层因素的预后和分层因素主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级主要根据细胞

7、遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级注：注：*这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。dnmt3a，rna剪接染色质修饰基因突变（sf3b1, u2af1, srsf2, zrsr2, ezh2, bcor, stag2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)中国诊疗指南中国诊疗指南 第二部分第二部分 急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)的治疗的治疗 蒽环类药物蒽环类药

8、物(包括包括ida、dnr等等)联合中大剂量联合中大剂量ara-c，蒽环蒽环类药物为类药物为3d用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量a，ara-c用用量为量为1.0 2.0g/m2/q12h3-5天天(第第1、3、5天或天或1-5天天)高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱(hht)2mg/m2/d7d，dnr40mg/m2/d3d，ara-c前前4天为天为100mg/m2/d，第，第5、6、7天为天为1-1.5g/m2/q12haml(aml(非非apl)apl)年龄年龄60%：可重复原方案：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案个疗程，也可换二线方案 增生低下增生低下残留白血病

9、细胞残留白血病细胞 10%时：等待恢复时：等待恢复残留白血病细胞残留白血病细胞 10%时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）患者选择治疗方案）中大剂量中大剂量ara-c为基础的联合方案：为基础的联合方案：如联合如联合ida或或dnr的方案；的方案；flag(氟达拉滨氟达拉滨+ara-c+g-csf)方案等方案等标准剂量标准剂量ara-c+蒽环或蒽醌类等蒽环或蒽醌类等药物药物ida、dnr、米托蒽醌、米托蒽醌（mitox）等）等二含二含g-csf的预激方案（如的预激方案（如cag方案方案+ara-c+ac

10、la）等待观察（尤其是骨髓增生低下的等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）情况下）aml(aml(非非apl )apl )年龄年龄6060岁患者岁患者诱导治疗后监测诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整停化疗后第停化疗后第7-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 复查骨髓复查骨髓停化疗后第停化疗后第21-28天天(骨髓恢复期骨髓恢复期)复查骨髓、血常规复查骨髓、血常规标准剂量标准剂量ara-c诱导治疗后监测诱导治疗后监测存在明显的残留白血病细胞存在明显的残留白血病细胞( 10%)：按诱导失败对待按诱导失败对待残留白血病细胞残留白血病细胞 10%, 无增生低下：无增生低下：等待恢

11、复等待恢复残留白血病细胞残留白血病细胞 10%，增生低下：，增生低下： 等待恢复等待恢复取得取得cr：进入缓解后治疗：进入缓解后治疗骨髓已恢复，但达不到骨髓已恢复，但达不到cr标准的：标准的： 按诱导失败对待按诱导失败对待增生低下增生低下残留白血病细胞残留白血病细胞 10%时：等待恢复时：等待恢复残留白血病细胞残留白血病细胞 10%时：按治疗失败对时：按治疗失败对待待aml(aml(非非apl )apl )年龄年龄6060岁患者岁患者诱导治疗后监测诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整停化疗后第停化疗后第7-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 复查骨髓复查骨髓停化疗后第停化疗

12、后第21-28天天(骨髓恢复期骨髓恢复期)复查骨髓、血常规复查骨髓、血常规含中大剂量含中大剂量ara-c诱导治疗后监测诱导治疗后监测完全缓解 1白血病的症状和体征消失。 2外周血中性粒细胞1.5109/l，血小板100109/l，白细胞分类中无白血病细胞。 3骨髓中原始粒i型+ii型（原单+幼单或原淋+ 幼淋）5%，m3型原粒+早幼粒5%，无auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。 理想的cr则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志均消失。 预后良好组预后良好组 预后中等组预后中等组 预后不良组预后不良组4.未进行染色体未进行染色体核型等检查、核型等检查、无法进行危险无

13、法进行危险度分组者度分组者按遗传学预按遗传学预后分组治疗后分组治疗多疗程的大剂量多疗程的大剂量ara-c：大剂量：大剂量ara-c （3 g/m2，每，每 12 h 1 次，次，6 个剂量），个剂量），34 个疗程，单药个疗程，单药应用应用其它缓解后治疗方案其它缓解后治疗方案allo-hsct：寻找供者期间行：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量个疗程中大剂量ara-c为基础的化疗或标准剂量化疗。为基础的化疗或标准剂量化疗。多疗程的大剂量多疗程的大剂量ara-c：大剂量：大剂量ara-c （3 g/m2，每，每 12 h 1 次，次，6 个剂量），个剂量），34 个疗程，单个疗程，单药药应用应用

14、2-3个疗程中大剂量个疗程中大剂量ara-c为基础的方案巩固，继而行为基础的方案巩固，继而行auto-hsct 。其它巩固治疗方案其它巩固治疗方案尽早行尽早行allo-hsct ，寻找供者期间行，寻找供者期间行1-2个疗程的大剂量个疗程的大剂量ara-c为基础的化疗或标准剂量化疗。为基础的化疗或标准剂量化疗。无条件移植者予大剂量无条件移植者予大剂量ara-c （3 g/m2，每，每 12 h 1 次，次，6 个剂量），个剂量），34 个疗程，单药个疗程，单药应用。应用。其它巩固治疗方案其它巩固治疗方案参考预后中等组患者治疗，参考预后中等组患者治疗，若诊断时白细胞数若诊断时白细胞数 100 x1

15、09/l，则按预后不良组治疗，则按预后不良组治疗aml(aml(非非apl)apl)60%：可重复原方案：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案个疗程，也可换二线方案 增生低下增生低下残留白血病细胞残留白血病细胞 10%时：等待恢复时：等待恢复残留白血病细胞残留白血病细胞 10%时：时：按诱导治疗失败对待按诱导治疗失败对待aml(非apl )年龄60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整停化疗后第停化疗后第7-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 复查骨髓复查骨髓停化疗后第停化疗后第21-28天天(骨髓恢复期骨髓恢复期)复查骨髓、血常规复查骨髓、血常规标准剂量标准剂量ara

16、-ca 5-7天为基础的方案巩固强化，可与蒽环或蒽醌类天为基础的方案巩固强化，可与蒽环或蒽醌类(ida、dnr或或mitox等等)、hht、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期期4-6个疗程个疗程年龄年龄 70岁，一般状况良好、肾功能正常岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率肌酐清除率 70ml/min)、预、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受ara-c 1-1.5mg/m2/d 4-6个剂量，个剂量，1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期

17、缓解后治疗周期4-6疗程程疗程程年龄年龄 70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的allo-hsct去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。完全缓解后治疗完全缓解后治疗aml(aml(非非apl)apl)年龄年龄6060岁患者完全缓解后治疗岁患者完全缓解后治疗a 标准剂量标准剂量ara-c:75-100mg/m2/damlaml患者患者cnslcnsl的诊断、预防和治疗的诊断、预防和治疗

18、腰穿腰穿cnsl脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。腰穿。脑脊液发现白血病细胞者：脑脊液发现白血病细胞者：2次次/周鞘注化疗药物直至周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周脑脊液正常，以后每周1次次 4-6周周先行放疗；然后鞘注，先行放疗；然后鞘注，2次次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周每周1次次 4-6周周诊断时有诊断时有神经系统神经系统症状症状诊断时无诊断时无神经系统神经系统症状症状cr1后腰穿后腰穿筛查阳性筛查阳性2次次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次次 4-6周周若患者接受大剂量若患者接受大剂量-arac治疗，应于治疗完成后复查脑脊液治疗，应于治疗完成后复查脑脊液(证实脑脊证实脑脊液正常液正常)；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常wbc40109/l或单核细胞白血病或单核细胞白血病(m4和和m5)、t(8;21)/aml-eto、 inv(16)白血病患者，每疗程白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共次腰穿、鞘注，共4-6次次(采用大剂量采用大剂量ara-c治疗者可以减少腰穿