糖尿病肾病的讲解课程课件

1、糖尿病肾病糖尿病肾病(dn)第六讲 主讲：李运新教授（沈阳虹桥肾病医院首席专家） dn是糖尿病(dm)慢性微血管病变的一种重要表现，是dm致残、致死的重要原因 1型dm约有40死于dn尿毒症；2型dm中dn发生率约20，其严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家，因dn已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例尚未完全阐明，dn的发生发展是遗传与环境因素相互 作用的结果遗传因素： 有dn的家族聚集性，有报告dn患者的同胞中有3383发生dn 而无dn者的dm患者，其同胞发生dn的仅有1017 发现dn与血管紧张素转换酶(ace)基因多态性

2、可能有关联 代谢紊乱 a1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(gfr) 下降 速度快；2. dcct已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 dm发生dn 代谢紊乱 b脂代谢紊乱高胆固醇(tc)可促进gfr的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血tc 后可使尿蛋白的排泄率减低 c高血压促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血压家族史的dm患者发生dn危险性增加3倍血压昼夜节律失常对dn发展有重要影响，夜间血压不降可使gfr下降速率加快肾脏血液动力学改变 在dn发展上起重要作用 在dm一开始就可以

3、有肾脏增生肥大，但组织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高2040。 肾小球高滤过与dn的 形成和发展显著相关肾脏血液动力学改变 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓dn的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素(a)、内皮素(et)、no、心 钠素、胰岛素样生长因子(igf)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等肾脏血液动力学改变 肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小

4、分子白蛋白 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加 但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿n乙酰d氨基葡萄糖苷酶(nag)活性增加，再进一步发展可使尿蛋白排泄增多、gfr下降，大量蛋白尿发展至肾功能不全细胞生长因子 由于dm时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部细胞生长因子的改变，而在dn发生发展中起一定 作用，例如：转化生长因子(tgf-)、 胰岛素样 生长因子(igf)、血小板源性生长因子(pdgf)、 ang,et(内皮素)和前列腺素等 可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断dm gfr 肾体积增大(b超) gf

5、r130ml/min第二期 肾组织有改变 dm 25年 gfr 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常)第三期 隐匿期(早期) dn dm510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 视网膜病变 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h gfr or =正常 第四期 症状性 dn dm1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血压，水肿 gfr(当uaer=100 mg/24h时开始下降， 下降速率1ml/分/月)视网膜病变 第五期 终末期dn dm15

6、30 蛋白尿 氮质血症尿 gfr20mg/l,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolcr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(uaer) 排出量有变异，应在16月内收集3次24h尿，若二次为20200g/分或30300mg/日，或3次平均值为 30300mg/日可诊断 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病 血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/l) 尿n乙酰d氨基葡萄糖苷酶(nag)活性增 高，尿n

7、ag/cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高; 尿转铁蛋白(trf):其分子量与白蛋白相似，但trf 所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大时，trf可以从肾小球滤过，trf可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感; 尿内皮素1(et1)升高可反映早期肾小管损伤，血et1升高反映早期肾小球的病变。 控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/l,餐后血糖达8.0mmol/l，hba1c7.0%; 限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3来自动

8、物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按gfr作适当调整：gfr20ml分者可加5g/日，140/90mmhg时就应开始降压治疗, 控制在135/85mmhg，以acei 或 ace受体阻断剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 acei； 治疗高血脂； 血管紧张素转换酶抑制剂(acei): 作用机理 a. 阻滞 a形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋 白尿，目前已证实acei还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用; b. 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少 了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;c.促进基质金属蛋白酶降解，

9、使已形成的细胞外基质部分得以降解;d.抑制a诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物pai1生成的能力，使pai1减少;e.抑制肾小管对钠重吸收作用;f.抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性;g.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗; h. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好; i . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒者， 因为可以加重高血钾; 血管紧张素受体拮抗剂(at1ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌a的生物效应，作用与acei相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用; 腹膜透析与血液透性; 肾移植。 蛋白尿是中年dm患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。 蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭