知情同意原则与临床医学实践

1、知情同意原则与临床医学实践知情同意原则与临床医学实践安全医疗与医疗法规教育专题讲座安全医疗与医疗法规教育专题讲座温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院徐力辛徐力辛华佗之死华佗之死n据据记载记载:n曹操患头痛症，发作时每每难以忍受，曹操患头痛症，发作时每每难以忍受，唯华佗能医之，但常复发。曹操欲除病唯华佗能医之，但常复发。曹操欲除病根，问计于华佗。华佗劝曹操接受开颅根，问计于华佗。华佗劝曹操接受开颅手术。曹操疑华佗借开刀之机谋害自己，手术。曹操疑华佗借开刀之机谋害自己，怒而诛之。华佗死后曹操头痛再发，无怒而诛之。华佗死后曹操头痛再发，无人能医，曹操悔杀华佗。人能医，曹操悔杀华佗。n最早的因

2、医获刑案例的记载最早的因医获刑案例的记载华佗的悲剧原因华佗的悲剧原因n医术超过了当时的社会文化条件医术超过了当时的社会文化条件n忽略了服务对象的差异忽略了服务对象的差异n缺乏有效的沟通缺乏有效的沟通n没有履行知情同意伦理原则没有履行知情同意伦理原则中新网中新网4月月17日电日电n时过近半年，哈尔滨时过近半年，哈尔滨“天价医药费天价医药费”事件终现处事件终现处理结果。理结果。第一财经日报第一财经日报报道，据哈医大二院报道，据哈医大二院一位知情人士向该报透露，一位知情人士向该报透露，4月月13日下午，黑龙日下午，黑龙江省卫生厅和哈尔滨医科大学第二附属医院江省卫生厅和哈尔滨医科大学第二附属医院(下下

3、称称“哈医大二院哈医大二院”)宣布了事件处理结果：哈医宣布了事件处理结果：哈医大二院被吊销大二院被吊销“三甲三甲”医院资格医院资格1年。年。n而关于当事医院多收的费用数目，记者掌握的最而关于当事医院多收的费用数目，记者掌握的最新信息表明，中纪委将于近日正式公布调查结果。新信息表明，中纪委将于近日正式公布调查结果。n14日下午又公布了进日下午又公布了进一步的处理结果，哈一步的处理结果，哈医大二院的医大二院的ICU主任主任于玲范于玲范被撤职，并被被撤职，并被吊销行医资格；护士吊销行医资格；护士长长郭晓霞郭晓霞被撤职；血被撤职；血库主任被撤职；院党库主任被撤职；院党委书记委书记王国良王国良被撤销被撤

4、销党委书记职务。党委书记职务。患者家属在向记者表达n三点意见：三点意见：n一是一是ICU病房给患者使用了四种多达病房给患者使用了四种多达385支直接造成患者死亡的违禁药品，支直接造成患者死亡的违禁药品，这属于违法行为，相关人员应承担刑事这属于违法行为，相关人员应承担刑事责任；责任；n二是处理结果中并未体现患者家属自购二是处理结果中并未体现患者家属自购药品数量及价格的事实真相；药品数量及价格的事实真相；n三是医院究竟多收了多少费用，与事实三是医院究竟多收了多少费用，与事实还有出入。还有出入。知情同意的演变知情同意的演变 1n医生主导型医患关系医生主导型医患关系n 医生有医疗行为的绝对权威医生有医

5、疗行为的绝对权威-医生决定一医生决定一切切n社会条件：社会条件：n 医疗资源稀缺医疗资源稀缺n 社会文化水平不高社会文化水平不高n 宗教信仰宗教信仰n 公有制医疗机构，社会福利性医疗设置公有制医疗机构，社会福利性医疗设置知情同意的演变知情同意的演变 2n医生引导型医患关系医生引导型医患关系n 医生的医疗行为必须获得患者的认可医生的医疗行为必须获得患者的认可-手术签字手术签字n社会条件社会条件n 医疗资源丰富起来医疗资源丰富起来n 医疗费用提高医疗费用提高n 社会文化水平提高社会文化水平提高n 关注医疗质量和治疗后果关注医疗质量和治疗后果知情同意的演变知情同意的演变 3n病人为中心型医患关系病人

6、为中心型医患关系n 患者参与医疗决策患者参与医疗决策-知情同意知情同意n社会条件社会条件n 医疗资源相对过剩医疗资源相对过剩n 患者医疗期望提高患者医疗期望提高n 医学伦理观念普及医学伦理观念普及n 社会文化水平进一步提高社会文化水平进一步提高n知情同意知情同意 落实落实“以病人为中心以病人为中心”服务服务理念的重要内容。理念的重要内容。n相关法律依据相关法律依据n 你知道吗？你知道吗？医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第33条条n医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字

7、；无法得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。权负责人员的批准后实施。 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第62条条n医疗机构应当尊重患者对自己的病情诊医疗机构应当尊重患者对自己的病情诊断治疗的知情权。在实施手术、特殊检断治疗

8、的知情权。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。者家属。 执业医师法执业医师法第第26条条n医师应当如实向患者或者其家属介绍病医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准，并经得患者本人或其家属同意。批准，并经得患者本人或其家属同意。 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第1

9、1条条n在医疗活动中，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。但是，应当避免对患者产生不利后果。 执业医师法第22条n 医师在执业活动中履行下列义医师在执业活动中履行下列义务：务： （三）关心、爱护、尊重患（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；者，保护患者的隐私； 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第56条条n医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责

10、令改正；情节严重一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）（一）未如实告知患者病情、医疗措施和未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；印或者复制病历资料服务的；n （三）未按照国务院卫生行政部门规（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；定的要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作（四）未在

11、规定时间内补记抢救工作病历内容的；病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；管和启封病历资料和实物的； （六）未设置医疗服务质量监控部门（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；或者配备专（兼）职人员的；病历书写基本规范病历书写基本规范 第第10条条n对按照有关规定需取得患者书面同意方可进对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力签署

12、同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。负责人签字。病历书写基本规范病历书写基本规范 第第10条条n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲明情况的，应

13、当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。 患者有什么权利? 去看病，我有什么权利 n 由中华医学会伦理学会联合由中华医学会伦理学会联合10几家医几家医科大学自发制订的科大学自发制订的履行知情同意原则履行知情同意原则的指导意见的指导意见。n一个病人的知情同意权，是指病人有权一个病人的知情同意权，是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的享有知晓本人病情和医务人

14、员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。能的治疗决策的权利。主要表现在5方面： n 1、医生要向患者说明疾病的诊断结果。对、医生要向患者说明疾病的诊断结果。对患者的病情轻重、痊愈的可能性，医生有告知患患者的病情轻重、痊愈的可能性，医生有告知患者或其家属的义务。者或其家属的义务。 n 2、医师告知病情后，应将采取的诊疗措施的、医师告知病情后，应将采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等

15、告知患者。对患者的侵袭范围及危险程度等告知患者。 n 3、对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率、对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症，特别是医院的医疗设备，医师防手术的并发症，特别是医院的医疗设备，医师防止危险发生的能力等，患者也有知道的权利。止危险发生的能力等，患者也有知道的权利。 n 4、除了医生推荐检查或治疗的信息，、除了医生推荐检查或治疗的信息，患者还应知道可供选择的治疗方案的信患者还应知道可供选择的治疗方案的信息。诊疗某一特定的疾病的方法通常不息。诊疗某一特定的疾病的方法通常不止一种，

16、且不同的方法其疗效很不一致，止一种，且不同的方法其疗效很不一致，对医师的技术要求不同，医疗费用也不对医师的技术要求不同，医疗费用也不同，医师应对可替代的医疗行为予以详同，医师应对可替代的医疗行为予以详细说明。细说明。 n 5、医生应当告知相关医疗行为的大、医生应当告知相关医疗行为的大致费用。致费用。什么是病人权利？什么是病人权利？n美国医学协会所发布的病人权利法案美国医学协会所发布的病人权利法案（Patients Bill of RightsPatients Bill of Rights，19731973）指）指出，当你是个病人，你有下列的权利：出，当你是个病人，你有下列的权利：n一、你有权利

17、接受妥善而有尊严的治疗。一、你有权利接受妥善而有尊严的治疗。n二、你有权利要求自己或你的亲友能得到：二、你有权利要求自己或你的亲友能得到：（以你所能理解的方式）有关自己的诊断、（以你所能理解的方式）有关自己的诊断、治疗方式及预后的情况。你也有权利知道治疗方式及预后的情况。你也有权利知道为你医疗的人员名字。为你医疗的人员名字。n解释：此项系在强调病人有知的权利，医师应尽解释：此项系在强调病人有知的权利，医师应尽可能提供病人有关其病情、诊断、治疗和预后等可能提供病人有关其病情、诊断、治疗和预后等完整资料。病人有权从医师处获知有关其诊断、完整资料。病人有权从医师处获知有关其诊断、治疗和预后的资料治疗

18、和预后的资料。n当病人因不了解而询问护理人员时，护理人员应当病人因不了解而询问护理人员时，护理人员应本着医师提供之资料，使用病人可以了解的言词本着医师提供之资料，使用病人可以了解的言词加以说明。如果告诉病人事实反而会引起病人的加以说明。如果告诉病人事实反而会引起病人的不良反应时，应特别谨慎处理，必要时应与病人不良反应时，应特别谨慎处理，必要时应与病人的家属商量之后再决定。的家属商量之后再决定。n要记得告诉病人病情或诊断以及治疗系医师的职要记得告诉病人病情或诊断以及治疗系医师的职责，不要随便做过分的说明，最好将病人有关医责，不要随便做过分的说明，最好将病人有关医疗方面的疑问转达给医师，由医师亲自

19、说明。不疗方面的疑问转达给医师，由医师亲自说明。不过，若获得医师的亲自授权则另当别论。过，若获得医师的亲自授权则另当别论。 n三、你有权利在任何医疗开始前，了解并决定三、你有权利在任何医疗开始前，了解并决定是否签写同意书（是否签写同意书（informed consentinformed consent），），除了紧急处理外，一般同意书的内容应包括以除了紧急处理外，一般同意书的内容应包括以浅显易懂的文句介绍医疗程序的本质、预期的浅显易懂的文句介绍医疗程序的本质、预期的危险性及益处、不同意时的后果、有无其它可危险性及益处、不同意时的后果、有无其它可选择的医疗方式、且同意是你自愿的。选择的医疗方式、

20、且同意是你自愿的。n四、你有权利拒绝治疗（四、你有权利拒绝治疗（refusal to refusal to treatmenttreatment）。）。同时有权利被告知拒绝接受治同时有权利被告知拒绝接受治疗的后果。疗的后果。 n五、你有权利保持你的隐私五、你有权利保持你的隐私（privacyprivacy）。）。n六、你有权利使你的沟通及纪录保持机六、你有权利使你的沟通及纪录保持机密。密。n七、你有权利要求医院在能力范围内对你七、你有权利要求医院在能力范围内对你所要求的服务做出合理的响应。而医院在所要求的服务做出合理的响应。而医院在紧急时，必须提供评估，服务及转诊。在紧急时，必须提供评估，服务

21、及转诊。在情况允许下，转诊之前，你有权利得到你情况允许下，转诊之前，你有权利得到你全部的病历资料及解释。全部的病历资料及解释。n八、你有权利获知医院之间的关系及治疗八、你有权利获知医院之间的关系及治疗你医疗人员的专业资料。你医疗人员的专业资料。n九、你有权利被告知，你被进行人体试验九、你有权利被告知，你被进行人体试验或临床研究；且你有权利拒绝。或临床研究；且你有权利拒绝。n十、你有权利要求合理的持续照顾十、你有权利要求合理的持续照顾（continuity of carecontinuity of care）。）。n十一、你有权利知道你的账单，并检查十一、你有权利知道你的账单，并检查内容或要求院

22、方解释。内容或要求院方解释。n十二、你有权利知道医院的规则以及病十二、你有权利知道医院的规则以及病人的行为规范。对于病人应有的权利，人的行为规范。对于病人应有的权利，你可以主动争取而不被忽略。你可以主动争取而不被忽略。80%医患纠纷与知情权有关医患纠纷与知情权有关n“哈尔滨哈尔滨550万元天价医药费事件万元天价医药费事件”引发引发“强强震震”，患者家属称，由于怕引起医护人员反感，患者家属称，由于怕引起医护人员反感，担心对患者不利，所以在救治过程中，没有过担心对患者不利，所以在救治过程中，没有过多追问医药费开支。多追问医药费开支。 n 据记者调查，相当多患者和家属抱有类似心据记者调查，相当多患者

23、和家属抱有类似心理，而了解医药费开支应是患者的一项知情权。理，而了解医药费开支应是患者的一项知情权。中华医学会伦理学会理事兰礼吉教授中华医学会伦理学会理事兰礼吉教授12月月11日在接受记者采访时透露：日在接受记者采访时透露：“约约80%医患纠医患纠纷与知情同意权有关。纷与知情同意权有关。” 【调查一】 n 问题：交费后才知道开了问题：交费后才知道开了2种抗生素种抗生素 n 地点：地点：成都西门一家大型医院成都西门一家大型医院 n 皮肤科是省内有名的门诊专科。皮肤科是省内有名的门诊专科。12月月8日，一刘姓患者日，一刘姓患者不解地问记者：不解地问记者：“我进诊室才半分钟就开出了处方，怎么连我进诊

24、室才半分钟就开出了处方，怎么连最基本的解释都没有呢？最基本的解释都没有呢？”据她描述，医生只看一眼，立刻据她描述，医生只看一眼，立刻说：说：“这是常见的青春痘，就是痤疮嘛！这是常见的青春痘，就是痤疮嘛！”开药时只问了一开药时只问了一句句“以前有没有病史以前有没有病史”，半分钟后，一张药单就开出来了。，半分钟后，一张药单就开出来了。 n 没有划价处，她只好在交费处排队，心想一二十元钱应没有划价处，她只好在交费处排队，心想一二十元钱应该够了，谁知该够了，谁知 “117元！元！” n “那么贵？什么药啊？那么贵？什么药啊？”“”“取了药你自己问。取了药你自己问。”收银员语收银员语气有些不耐烦。看身后

25、排着一长串队，她不敢再问，匆匆交气有些不耐烦。看身后排着一长串队，她不敢再问，匆匆交钱拿药。一看药品说明书，有钱拿药。一看药品说明书，有2种抗生素类药！种抗生素类药！“我小毛病我小毛病都不吃抗生素，开药时医生没跟我说，早知道我换其它药都不吃抗生素，开药时医生没跟我说，早知道我换其它药了。了。” n 医生说法：处方上的药都是自己为患者开药医生说法：处方上的药都是自己为患者开药时的常用药，以前的患者使用后疗效很好。时的常用药，以前的患者使用后疗效很好。“如果患者有自己的想法，应该提出来，因为如果患者有自己的想法，应该提出来，因为我们不可能面面俱到地详细讲解。患者那么多，我们不可能面面俱到地详细讲解

26、。患者那么多，我们的精力也有限。我们的精力也有限。” n 专家建议专家建议：对于医疗行为可能伴随的风险、：对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等，患者有知道的的毒副作用、手术的并发症等，患者有知道的权利。权利。n 像王医生说的患者多、医生精力有限的问像王医生说的患者多、医生精力有限的问题，并不能成为漠视患者知情权的理由。题，并不能成为漠视患者知情权的理由。 【调查二】 n 问题：手术知情同意是表面文章？问题：手术知情同意是表面文章？ n 地点：成都城中心一家三甲医院地点：成都城中心一家三甲医院 n

27、12月月10日中午，记者在该医院日中午，记者在该医院10楼的肝胆外楼的肝胆外科病房，见到来自双流的陈女士。刚做完胆囊手科病房，见到来自双流的陈女士。刚做完胆囊手术的她，正躺在床上休息。她告诉记者：术的她，正躺在床上休息。她告诉记者：“我的我的文化程度不高，医生讲的很多话都听不懂，只有文化程度不高，医生讲的很多话都听不懂，只有完全听医生的。两种手术方法，医生说了好久，完全听医生的。两种手术方法，医生说了好久，我也不明白有什么不同。唯一有印象的，就是一我也不明白有什么不同。唯一有印象的，就是一种价钱高，损伤小，一种价钱低，恢复时间长。种价钱高，损伤小，一种价钱低，恢复时间长。” n 地点：成都城南

28、一大医院地点：成都城南一大医院 n 12月月9日，医院二楼介入治疗病房门日，医院二楼介入治疗病房门口，孙女士正与医生讨论丈夫的病情。口，孙女士正与医生讨论丈夫的病情。 n 医生：医生：“对普通肝癌患者，目前治疗对普通肝癌患者，目前治疗方法至少有方法至少有4种，如外科手术治疗，也就种，如外科手术治疗，也就是开刀，这个价格相对比较低，但手术是开刀，这个价格相对比较低，但手术伤口大。还有化疗、放疗、介入治疗等，伤口大。还有化疗、放疗、介入治疗等，其中，介入治疗是目前较为先进的技其中，介入治疗是目前较为先进的技术。术。” n 孙女士：孙女士：“如果选择介入治疗，需要注如果选择介入治疗，需要注意什么？意

29、什么？” n 医生：医生：“介入治疗也有不同的治疗方案。介入治疗也有不同的治疗方案。如果经济条件允许，可以采用进口微导管，如果经济条件允许，可以采用进口微导管，这样可以深入肝区，对肝部的损伤小，但这样可以深入肝区，对肝部的损伤小，但这比普通导管贵这比普通导管贵4000元左右，而且医保不元左右，而且医保不能报销。能报销。” n 记者在调查中发现，患者家属在签手术记者在调查中发现，患者家属在签手术同意书时，往往不太注重也无法理解医同意书时，往往不太注重也无法理解医生的专业性解释，而将最关注的手术安生的专业性解释，而将最关注的手术安全、预后、手术器材等简化为全、预后、手术器材等简化为3个问题：个问题

30、：n“会不会有生命危险？会不会有生命危险？”n“手术后是不是就完全好了？手术后是不是就完全好了？”n“进口材料是不是效果好些？进口材料是不是效果好些？”n得到医生或肯定或不太确定的回答后，得到医生或肯定或不太确定的回答后，签字时并不比签字前对手术的了解多。签字时并不比签字前对手术的了解多。 n 在在2家医院，记者对几位刚签过手术同意书家医院，记者对几位刚签过手术同意书的家属做了一次随机调查的家属做了一次随机调查:对医生讲解印象最对医生讲解印象最深的是什么？大多回答：深的是什么？大多回答：“进口器材比国产的进口器材比国产的贵。贵。” n 医生说法：我们根据患者的理解能力和具体医生说法：我们根据患

31、者的理解能力和具体手术情况，采取不同的方式。如对大手术患者，手术情况，采取不同的方式。如对大手术患者，会尽量与他们沟通，但手术简单的，一般就讲会尽量与他们沟通，但手术简单的，一般就讲个大概，太深刻了也听不懂。对他们来说，知个大概，太深刻了也听不懂。对他们来说，知情同意是一种表面形式，一种礼节性的姿态，情同意是一种表面形式，一种礼节性的姿态，没有实际意义。可对我们来说，病人的权利还没有实际意义。可对我们来说，病人的权利还在其次，我们这样做，主要是为避免医疗纠纷。在其次，我们这样做，主要是为避免医疗纠纷。 n 专家建议专家建议：一提起医患纠纷，很多医疗：一提起医患纠纷，很多医疗机构叫苦，并采取多种

32、措施机构叫苦，并采取多种措施“防范防范”。但与其用专业语言让患者和家属听得如但与其用专业语言让患者和家属听得如坠雾里，签订越来越多的防护性协议，坠雾里，签订越来越多的防护性协议，不如加强沟通，提供多种治疗方案，介不如加强沟通，提供多种治疗方案，介绍不同方案应用器械的差异、具体的手绍不同方案应用器械的差异、具体的手术过程、预后效果及相应的治疗费用。术过程、预后效果及相应的治疗费用。n对治疗方案作出知情选择，这才是患者对治疗方案作出知情选择，这才是患者最需要的。最需要的。 行业自律不够，更需制度保证 n 如何让患者知情权如何让患者知情权“落地落地”？现在对知？现在对知情同意原则的规定主要出现在情同

33、意原则的规定主要出现在中华人民中华人民共和国执业医师法共和国执业医师法、医疗机构管理条医疗机构管理条例例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规等法律法规中。中。 n 去年去年12月，中华医学会伦理学会联合月，中华医学会伦理学会联合10几家医科大学自发制订了几家医科大学自发制订了履行知情同履行知情同意原则的指导意见意原则的指导意见。 n 除了法律保障，还必须改变目前医院在除了法律保障，还必须改变目前医院在公益与赢利间徘徊的局面。公益与赢利间徘徊的局面。“部分医生部分医生为了利益，心里有为了利益，心里有小算盘小算盘，因为做，因为做什么检查，开什么药，都和他们的收入什么检查，开什么药，都和他们

34、的收入紧密联系，乱开大处方、私下做手脚等紧密联系，乱开大处方、私下做手脚等现象才不断出现。现象才不断出现。” 医学伦理医学伦理n医疗人员治疗病人的医学伦理，是基于医疗人员治疗病人的医学伦理，是基于下列四个伦理法则。自主（下列四个伦理法则。自主（AutonomyAutonomy）、）、帮助（帮助（BeneficenceBeneficence）、无害）、无害（No-No-maleficencemaleficence）及正义（）及正义（JusticeJustice）。）。一、自主原则一、自主原则n当你有决定的能力（当你有决定的能力（decisional decisional capabilityca

35、pability）时，你有权利自我决定及）时，你有权利自我决定及规划生涯。并决定是否接受治疗，即使规划生涯。并决定是否接受治疗，即使在濒死之前、或意识不清时，你的代理在濒死之前、或意识不清时，你的代理人有权决定你的治疗，或以你的遗嘱人有权决定你的治疗，或以你的遗嘱（Living WillLiving Will）来表明你的决定。）来表明你的决定。二、帮助原则二、帮助原则n医疗的主要目的在协助病人保持生命医疗的主要目的在协助病人保持生命（Preserving LifePreserving Life），恢复健康），恢复健康（Restoring HealthRestoring Health），减少痛苦

36、），减少痛苦（Relieving SuferingRelieving Sufering）和恢复及维持）和恢复及维持功能（功能（Restoring or Maintaining Restoring or Maintaining FunctionFunction）。医疗人员有义务协助病人）。医疗人员有义务协助病人获得依自己的选择下，所能得到的最佳获得依自己的选择下，所能得到的最佳益处。不过在紧急状况，医疗人员有权益处。不过在紧急状况，医疗人员有权利去做无害的治疗。利去做无害的治疗。三、无害原则三、无害原则n 此原则的精神在于不要伤害、防止伤害此原则的精神在于不要伤害、防止伤害以及除去伤害。也就是在

37、医疗过程中，以及除去伤害。也就是在医疗过程中，你不应得到任何非必要的医疗上或你不应得到任何非必要的医疗上或非医疗上的伤害，尤其是因医疗人非医疗上的伤害，尤其是因医疗人员的疏忽及技术不成熟所造成的伤害。员的疏忽及技术不成熟所造成的伤害。这是在美国最常见的医疗纠纷。这是在美国最常见的医疗纠纷。四、正义原则四、正义原则 n在一定医疗资源下，每一个病人都有权在一定医疗资源下，每一个病人都有权利获得适当的治疗（利获得适当的治疗（Optimal careOptimal care）；）；医疗资源的分配要合理且依据医疗上的医疗资源的分配要合理且依据医疗上的需要。病人的社会地位，给付能力以及需要。病人的社会地位

38、，给付能力以及社会价值不能做为分配医疗资源的考虑社会价值不能做为分配医疗资源的考虑依据。医疗人员的责任就是为病人的好依据。医疗人员的责任就是为病人的好处着想。处着想。 实施人类辅助生殖技术的伦理原则实施人类辅助生殖技术的伦理原则n 为安全、有效、合理实施人类辅助生殖技术，为安全、有效、合理实施人类辅助生殖技术，保障人民健康，特制定以下伦理原则。保障人民健康，特制定以下伦理原则。n 一、知情同意的原则一、知情同意的原则 n 医务人员对要求实施辅助生殖技术且符合适医务人员对要求实施辅助生殖技术且符合适应症的夫妇，须让其了解实施该技术的程序、应症的夫妇，须让其了解实施该技术的程序、成功的可能性和风险

39、以及接受随访的必要性等成功的可能性和风险以及接受随访的必要性等事宜，并签署知情同意书。事宜，并签署知情同意书。n医务人员对捐赠精子、卵子、胚胎者，须告医务人员对捐赠精子、卵子、胚胎者，须告知其有关权利和义务，包括捐赠是无偿的、健知其有关权利和义务，包括捐赠是无偿的、健康检查的必要性以及不能追问受者与出生后代康检查的必要性以及不能追问受者与出生后代的信息等情况，并签署知情同意书。的信息等情况，并签署知情同意书。一、人类辅助生殖技术伦理原则一、人类辅助生殖技术伦理原则 人类辅助生殖技术是治疗不育症的人类辅助生殖技术是治疗不育症的一种医疗手段。为安全、有效、合理地一种医疗手段。为安全、有效、合理地实

40、施人类辅助生殖技术，保障个人、家实施人类辅助生殖技术，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公庭以及后代的健康和利益，维护社会公益，特制定以下伦理原则。益，特制定以下伦理原则。 (一)有利于患者的原则。 n 1 1、综合考虑患者病理、生理、心理、综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉患者及社会因素，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分知情的情况下，承担的风险，在患者充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案；的治疗方案； n 2 2、禁止以

41、多胎和商业化供卵为目的、禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵；的促排卵； n3 3、不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过、不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，技术服务机构必须对此有方式的权利，技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得夫、妇或双方的书详细的记录，并获得夫、妇或双方的书面知情同意；面知情同意； n4 4、患者的配子和胚胎在末征得其知情同、患者的配子和胚胎在末征得其知情同意情况下，不得进行任何处理，更不得意情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。进行买卖。 (二)知情同意的原则。 n l l、人类辅助生殖技术必

42、须在夫妇双方、人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施；实施； n 2 2、医务人员对人类辅助生殖技术适应、医务人员对人类辅助生殖技术适应症的夫妇，须使其了解：实施该技术的症的夫妇，须使其了解：实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与患者作出合及进口、国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息；理选择相关的实质性信息； n 3 3

43、、接受人类辅助生殖技术的夫妇在、接受人类辅助生殖技术的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施，任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗；并且不会影响对其今后的治疗； n 4 4、医务人员必须告知接受人类辅助、医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访的必要性；的必要性； n5 5、医务人员有义务告知捐赠者对其进行、医务人员有义务告知捐赠者对其进行健康检查的必要性，并获取书面知情同健康检查的必要性，并获取书面知情同意书。意书。 知情同意的实践n知情知情-充分的沟通，通俗的说明，明确的充分的沟通，通俗的说明，明确的理解。

44、理解。n选择选择-在知情和理解的基础上，患者做出在知情和理解的基础上，患者做出自己的选择。自己的选择。n同意同意-对风险充分估计后，同意实施，签对风险充分估计后，同意实施，签署书面文件。署书面文件。n与传统的告知不同，以第一人称书写。与传统的告知不同，以第一人称书写。知情同意实施的基础n医患相互的信任和理解。新加坡陈笃生医院n我们重视我们的职工，他们被要求尽他我们重视我们的职工，他们被要求尽他们的努力为你提供服务们的努力为你提供服务n相互尊重和理解将有助于他们更好地为相互尊重和理解将有助于他们更好地为你服务你服务n医院保留以下权利：保护职工不受肢体医院保留以下权利：保护职工不受肢体或语言的侵犯

45、，并拒绝为任何实施侵犯或语言的侵犯，并拒绝为任何实施侵犯的人提供非急诊的医疗的人提供非急诊的医疗诚信行医诚信行医n不要辜负患方的信任不要辜负患方的信任n建立相互信任的基础建立相互信任的基础n在医疗活动中不断增加信任度在医疗活动中不断增加信任度n猜疑是冲突的动因猜疑是冲突的动因n一旦冲突发生了，不会主动退却。一旦冲突发生了，不会主动退却。诚信行医诚信行医n充分认识各种风险。不能掩耳盗铃。充分认识各种风险。不能掩耳盗铃。n患方充分理解风险，对可能的风险有充患方充分理解风险，对可能的风险有充分的准备。分的准备。n避免过度医疗避免过度医疗案例鉴赏整体风险估计不足整体风险估计不足n妊娠阑尾炎流产案妊娠阑

46、尾炎流产案n不足：只谈手术风险，不谈手术后仍有不足：只谈手术风险，不谈手术后仍有风险，对风险防范不力。风险，对风险防范不力。 n胃癌晚期肝转移介入治疗胃癌晚期肝转移介入治疗n不足：不足： 只考虑手术风险，没考虑整体耐只考虑手术风险，没考虑整体耐受能力。受能力。n n辅助检查窒息昏迷案辅助检查窒息昏迷案n不足：谈到风险，没有有效的防范风险不足：谈到风险，没有有效的防范风险 治疗结果阐述不清治疗结果阐述不清n介入治疗至盲案介入治疗至盲案n不足：不谈或淡化手术风险，过度强调不足：不谈或淡化手术风险，过度强调不手术的风险，把潜在的风险变现实的不手术的风险，把潜在的风险变现实的风险。风险。n保守治疗延误

47、案保守治疗延误案n不足：忽视患方抱怨。不足：忽视患方抱怨。 n产后长期腹泻案产后长期腹泻案n不足：认识不足，沟通不够，相互不信不足：认识不足，沟通不够，相互不信任任n射频治疗意外案射频治疗意外案n不足：罕见并发症说明不足不足：罕见并发症说明不足n重度脑出血治疗不成功案重度脑出血治疗不成功案n90%、95%的成功把握有多少胜算？的成功把握有多少胜算？外院教训外院教训n某医院乳腺癌切除案某医院乳腺癌切除案n 爱乳房胜过爱生命爱乳房胜过爱生命n原五医少女卵巢失踪案原五医少女卵巢失踪案n 切除双侧卵巢囊肿后卵巢早衰切除双侧卵巢囊肿后卵巢早衰n如履薄冰，如履薄冰，如临深渊。如临深渊。对人类受苦的敏感性对

48、人类受苦的敏感性n 几个月前，我在高雄医学院为医学系几个月前，我在高雄医学院为医学系同学上了一堂以医病关系为主题的医学同学上了一堂以医病关系为主题的医学伦理课，有一位同学问我：老师，如果你伦理课，有一位同学问我：老师，如果你只能有一个答案的话，请问你做一个好医生，只能有一个答案的话，请问你做一个好医生，最重要的条件是什么？我发现我脱口而出最重要的条件是什么？我发现我脱口而出的答案竟然是对人类受苦的敏感性的答案竟然是对人类受苦的敏感性(Sensitivity to human suffering)。回程的。回程的机上我再对这问题思考一番，我还是认为机上我再对这问题思考一番，我还是认为对人类受苦的

49、敏感性的确是作为一个好对人类受苦的敏感性的确是作为一个好医师最主要的条件。医师最主要的条件。 n九月号美国神经学杂志九月号美国神经学杂志 Neurology 的神经学的神经学与人文专栏一篇由迈阿密神经科医生阿普特与人文专栏一篇由迈阿密神经科医生阿普特曼医师曼医师 (Dr. Aptman) 所写的十分令人感伤的文所写的十分令人感伤的文章。他述说几年前他在前往圣路易斯参加女儿章。他述说几年前他在前往圣路易斯参加女儿媚莉莎在华盛顿大学的毕业典礼的前夕，突然媚莉莎在华盛顿大学的毕业典礼的前夕，突然接到恶耗，媚莉莎与友人在街上被一个完全不接到恶耗，媚莉莎与友人在街上被一个完全不认识的暴徒射杀身亡。他描述

50、接到这恶耗的整认识的暴徒射杀身亡。他描述接到这恶耗的整个心路历程，他说他过去是个整天忙着看病、个心路历程，他说他过去是个整天忙着看病、赚钱的开业医生，对周遭还境很少有余力去关赚钱的开业医生，对周遭还境很少有余力去关心，突然间这晴天霹雳使他对人生完全失去意心，突然间这晴天霹雳使他对人生完全失去意义，而再也没有办法看病行医。义，而再也没有办法看病行医。n后来在同事们的坚持下，他勉为其难地后来在同事们的坚持下，他勉为其难地留下兼职工作，而后慢慢走出幽郁的深留下兼职工作，而后慢慢走出幽郁的深谷。最近他以媚莉莎的名字成立了一个谷。最近他以媚莉莎的名字成立了一个为社会暴力牺牲者服务的慈善基金会，为社会暴力

51、牺牲者服务的慈善基金会，他很感慨地说，因为自己的遭遇而增加他很感慨地说，因为自己的遭遇而增加了对人类受苦的敏感性，现在他对了对人类受苦的敏感性，现在他对社会暴力的新闻都非常关心，同时也因社会暴力的新闻都非常关心，同时也因此能更了解他的病人，而把他们照顾得此能更了解他的病人，而把他们照顾得更好。更好。 n读了阿普特曼医师这篇文章最大的感触读了阿普特曼医师这篇文章最大的感触就是我们做医生的这行业，的确是很容就是我们做医生的这行业，的确是很容易因为看惯了人间疾苦而不知不觉渐渐易因为看惯了人间疾苦而不知不觉渐渐失去了对人类受苦的敏感性。失去了对人类受苦的敏感性。n一直到难以忍受的人间悲剧发生在自己一直

52、到难以忍受的人间悲剧发生在自己身上时，才又重新发现自己的人性。身上时，才又重新发现自己的人性。然而也不见得做医生做久了，都会变得然而也不见得做医生做久了，都会变得麻木不仁。麻木不仁。n想到这儿，我就不觉想起二十七年前初想到这儿，我就不觉想起二十七年前初到美国明尼苏达大学进修时，第一次在到美国明尼苏达大学进修时，第一次在神经科主任贝克教授神经科主任贝克教授 (Prof. A. B. Baker) 病房回诊所留下栩栩如生的印象。贝克病房回诊所留下栩栩如生的印象。贝克教授是美国神经科学院的创始人，是国教授是美国神经科学院的创始人，是国际闻名的神经学学者，那天我记得很清际闻名的神经学学者，那天我记得很清楚，他要检查一位背痛的女性病人，他楚，他要检查一位背痛的女性病人，他回过头来要护士小姐拿一条小毛巾来给回过头来要护士小姐拿一条小毛巾来给他，那时候我是丈二和尚摸不着头脑。他，那时候我是丈二和尚摸不着头脑。n结果他先把这条小毛巾放在这位小姐的结果他先把这条小毛巾放在这位小姐的两大腿之间，然后才开始做直腿伸直两大腿之间，然后才开始做直腿伸直检查，以查验病人是否坐骨神经受到检查，以查验病人是否坐骨神经受到压迫。原来他是考虑到，当他将病人的压迫。原来他是考虑到，当他将病人的一边大腿举高时，有