20171115.血栓弹力图解析及临床应用(重症ICU)ppt课件

1、1血栓弹力图解析及临床应用血栓弹力图解析及临床应用2血栓弹力图（血栓弹力图（Thrombelastography, TEG）：）：一种能够动态监测整个凝血过程整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血凝血和纤溶纤溶全过程及血小板功能血小板功能进行全面检测。血栓弹力图也是一项动态监测血液凝固全过程，指导科学、合理用血、用药的实验技术。3血栓弹力图仪原理：血栓弹力图仪原理：l 杯体以445的角度旋转，周期为10秒钟；l 杯盖和悬垂丝附着在一起；l 血块使杯子和盖耦合在一起；l 悬垂丝受到血块的切应力作用左右旋动，悬垂丝在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流；l 系统将检测到信息进行分析。4普通检测：普通检

2、测：血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解时间时间 (min)探针旋转探针旋转 振幅振幅 (mm)以高岭土样本（普通杯检测）为例：以高岭土样本（普通杯检测）为例：5血栓弹力图仪原理：血栓弹力图仪原理：6R时间：时间： R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，表现了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的时间。正常510min。 R5min为凝血因子活性高（或使用凝血药物）； 5minR10min为凝血因子活性正常（或凝血再平衡）； R10min为凝血因子活性低（或使用抗凝剂如肝素）。 7K时间与时间与角度：角

3、度：1. K时间：从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间，正常1-3min；2. 角度：从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为5372；3. 受纤维蛋白原水平高低的影响。4. 重度低凝时，血块凝集幅度达不到20mm，K值测不出，角度不受极其低凝状态的影响，比K值更具参考价值。 K 72 纤维蛋白原水平高； 1minK3min，53 3min， 70mm 血小板功能高； 50mmMA70mm 血小板功能正常； MA8% ，凝血正常或低凝的为原发性纤溶亢进；凝血高凝状态下为继发性纤溶亢进10诊断凝血功能：诊断凝血功能：11目前目前TEG实验种类和主要用途：实验种类和主

4、要用途：种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效如华法令、比伐卢定、抗Xa、重组VII因子等5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素的疗效肝素的疗效2.评估中和肝素中和肝素后的效果血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性12TEG检测参数的临床价值检测参数的临床价值:检测类检测类型型常用常用参数参数正常正常范围范围参数意义参数意义临

5、床意义临床意义临床影响因素临床影响因素1.普通TEGR5-10min凝血启动R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长Angle53-72血凝块生成速率angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长K时间1-3min K时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）MA值50-70mm最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）注：抗血小板药物对血小板的抑制

6、情况，需要使用血小板图多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）Ly307.5%纤溶系统功能LY30或EPL增大，提示纤溶亢进DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险EPL15%13案例案例1：正常：正常TEG图形图形如果病人在出血，建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入新鲜冰冻血浆（FFP）血小板功能 正常凝凝血血因因子子活活性性正正常常纤溶正常纤维蛋白正常14案例案例2：凝血因子缺乏：凝血因子缺乏R值延长，凝血因子活性降低，若病人有出血倾向，建议输注新鲜冰冻血浆。余正江余正江 15案例案例3：高凝血因子活性（高凝状态）：高凝血因子活性（高凝状态）R值缩短，凝血

7、因子活性增强，高凝状态，有血栓血栓风险。建议治疗：慎用血浆，或适当抗凝处理，如使用肝素。陈能远陈能远 16案例案例4：低纤维蛋白原水平：低纤维蛋白原水平K值延长，angle值缩短，纤维蛋白原水平降低建议治疗：输入冷沉淀或FFP17案例案例5：血小板功能低下：血小板功能低下MA降低，若患者有出血倾向，建议输入血小板。18案例案例6：多因素凝血功能障碍：多因素凝血功能障碍患者低凝，凝血因子活性降低，纤维蛋白原、血小板功能均降低，建议输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀，条件允许输注血小板。19案例案例7：纤溶亢进：纤溶亢进异常凝血，继发纤溶亢进建议治疗：适当抗凝处理20案例案例8：肝素残留：肝素残留体内肝素残

8、留或类肝素样物质，建议暂不输注血浆，鱼精蛋白中和。高岭土杯高岭土杯肝素酶杯肝素酶杯徐炳子徐炳子 21血栓弹力图与常规凝血功能检测的区别：血栓弹力图与常规凝血功能检测的区别：项项 目目血栓弹力图血栓弹力图常规检测常规检测 原理原理细胞基础模式细胞基础模式 级联反应模式级联反应模式 监测范围监测范围凝血和纤溶连续的全过程凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中一个点或部分过程凝血或纤溶过程中一个点或部分过程 血样形式血样形式不须处理血样，以全血为主不须处理血样，以全血为主须处理血样，以血浆为主须处理血样，以血浆为主 结果结果定性伴定量的结果定性伴定量的结果 多为定量的结果多为定量的结果报告报告测定

9、的数据，直观的图形，测定的数据，直观的图形，初步的诊断初步的诊断 多为测定的数据多为测定的数据时间时间20-30分钟分钟 每个指标的结果诊断时间不一样每个指标的结果诊断时间不一样 参数参数国际标准化参数国际标准化参数 多数非国际标准化参数多数非国际标准化参数 22常规凝血检测难以评估凝血全貌常规凝血检测难以评估凝血全貌APTTAPTT血浆血浆活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间PTPT血浆血浆凝血酶原时间凝血酶原时间、血小板血小板TEGTEG血小板参血小板参与的全血与的全血凝血、纤凝血、纤溶全貌溶全貌纤维溶解纤维溶解23血液凝固过程血液凝固过程常规凝血检测常规凝血检测启动启动血凝块溶血凝块

10、溶解解血凝块降解血凝块降解最大血凝块最大血凝块血凝块增血凝块增多多血小板栓子形血小板栓子形成成纤维蛋白链形纤维蛋白链形成成PTAPTT血小板计血小板计数数D-二聚体二聚体纤维蛋白降解产纤维蛋白降解产物物常规凝血检测难以评估凝血全貌常规凝血检测难以评估凝血全貌无血小板参与，仅反映内源无血小板参与，仅反映内源性或外源性凝血启动过程。性或外源性凝血启动过程。24TEG的临床应用的临床应用u判断血小板功能（如计数正常，功能异常情况）判断血小板功能（如计数正常，功能异常情况）陈章良陈章良 25u判断凝血再平衡判断凝血再平衡 部分肝硬化、肝衰竭患者体内存在凝血再平衡机制，凝血因子减少，抗凝部分肝硬化、肝衰

11、竭患者体内存在凝血再平衡机制，凝血因子减少，抗凝物质也减少，部分患者在体内达到新的平衡，降低出血风险。凝血再平衡机制物质也减少，部分患者在体内达到新的平衡，降低出血风险。凝血再平衡机制维持了维持了TEGTEG的凝血基本正常。常规的凝血四项无法显示该种状态。的凝血基本正常。常规的凝血四项无法显示该种状态。u判断肝素过量、残留，或类肝素物质残留。判断肝素过量、残留，或类肝素物质残留。TEG的临床应用的临床应用26 20072007中华医学会麻醉分会围手术期输血指南中华医学会麻醉分会围手术期输血指南 20102010美国红十字输血指南美国红十字输血指南 20112011美国心脏病协会（美国心脏病协会

12、（ACCFAHA) ACCFAHA) 心外科手术指南心外科手术指南 20132013严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南 20132013治疗后血小板对治疗后血小板对ADPADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性的反应活性与缺血和出血事件的相关性-专家共识专家共识合理用血相关指南合理用血相关指南27TEG应用后血液成分用量变化应用后血液成分用量变化28各成分血液所占比重变化各成分血液所占比重变化新鲜血浆所占比例增加新鲜血浆所占比例增加-建议建议R R值延长患者输注鲜浆值延长患者输注鲜浆普通血浆所占比例降低普通血浆所占比例降低-R-R值缩短患者建议暂不输注值缩短患者建议暂不输注冷沉淀比例增