临床医学颅内压增高PPT课件

1、 颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤 、颅脑、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。 当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。第1页/共59页脑 组 织脑 脊 液血 液 颅腔内容物0.72.0 kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压儿童颅内压第2页/共59页 临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察临床还可以通过颅内压监护装置，进行持

2、续地动态观察一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压第3页/共59页颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切收缩期收缩期呼气时呼气时颅内压增高颅内压增高舒张期舒张期吸气时吸气时颅内压降低颅内压降低第4页/共59页主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的吸收减少脑脊液的分泌减少第5页/共59页 当颅腔总容积超过当颅腔总容积超过5时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过810时，时，则会产生严重的颅内压增高则会产生严重的颅内压增高颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下

3、调颅内压的作用脑脊液的总量占颅腔总容积的10，约150ml第6页/共59页1.颅腔内容物的体积增大脑水肿脑积水脑血流量增加静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内血肿脑肿瘤脑脓肿3.颅腔的容积变小狭颅症颅底凹陷症第7页/共59页 小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。第8页/共59页 由于存在调节机制，颅由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后当释放一定的颅内液体后颅内压下降

4、迅速。颅内压下降迅速。VP容积容积- -压力曲线压力曲线第9页/共59页阻塞脑脊液循环梗阻性脑积水第10页/共59页 脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。故症状出现早。第11页/共59页尿毒症毒血症酸碱平衡失调继发性脑水肿颅内压增高高热也可加重 颅内压力增高的程度第12页/共59页 正常成人每分钟约有正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内血液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进行调节通过脑血管的自动调节功能进行调节 （二）颅内压增高的后果1.脑血

5、流量的降低 第13页/共59页 脑血流量（脑血流量（CBFCBF） 平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压= =脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP) 即即 脑血流量（脑血流量（CBF) =CBF) =脑灌注压(CPP)脑血管阻力(CVP)脑血管阻力(CVP)平均动脉压颅内压第14页/共59页 当当ICPICP增高时：增高时：CPPCPP降低，同时血管扩张使降低，同时血管扩张使CVRCVR降低，维持降低，维持CBFCBF不变不变 当当ICPICP进一步增高时：血管调节功能失效使进一步增高时：血管调节功能失效使CPP/CVRCPP/CVR比值变小，导致比值变小，导致CBFCBF减少减少 当当ICP=mS

6、APICP=mSAP时：时：CPP=0 CPP=0 即即CBF=0CBF=0第15页/共59页 （详见急性脑疝）（详见急性脑疝）第16页/共59页颅内压增高脑的代谢脑血流量脑水肿脑的体积增大影响影响第17页/共59页细胞源性脑水肿：外伤、肿瘤可使 血管的通透性增加毒素使 脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留第18页/共59页 1990年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏

7、停搏而导致死亡。脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。第19页/共59页 颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。而至消化道功能紊乱。第20页/共59页 较少见较少见 5-105-10 多见于急性颅高压多见于急性颅高压 病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰第21页/共59页 神经外科最常见的临床表现神经外科最常见的临床表现 易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡 正确诊断和及时处理正确诊断和及时处理第22页/共59页根据病因

8、不同弥漫性局灶性根据病变发展的快慢不同急 性亚急性慢 性第23页/共59页特点特点 1. 压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差 2. 脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位 3. 释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好 4. 压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好 常见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水第24页/共59页 1. 颅内有局限性的扩张病变颅内有局限性的扩张病变 2.明显的压力差明显的压力差 3. 脑组织、脑室、脑干及中线结构移位脑组织、脑室、脑干及中线结构移位 4. 病人耐受力低，压力解除后功能恢慢病人耐受力低，压力解除后功能恢慢 5. 极

9、易形成脑疝极易形成脑疝 第25页/共59页病因急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等特点病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈第26页/共59页发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显第27页/共59页 发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。情发展时好时坏。多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。第28页/共59页颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管疾病第29页/共59页脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧第30页/共59页 是颅内压增高的最常见症状

10、之一是颅内压增高的最常见症状之一 以早晨或晚间较重以早晨或晚间较重 程度随颅高压的增高而进行性加重程度随颅高压的增高而进行性加重 性质以胀痛和撕裂痛多见性质以胀痛和撕裂痛多见第31页/共59页 头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心 呈喷射性呈喷射性 可发生电解质紊乱可发生电解质紊乱第32页/共59页第33页/共59页 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现 “三主征三主征”可以其中一项为首发症状可以其中一项为首发症状第34页/共59页 血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸

11、循环衰竭死体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡亡嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷第35页/共59页 头晕，猝倒，头皮静脉怒张头晕，猝倒，头皮静脉怒张 小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起 一侧或双侧外展神经麻痹和复视一侧或双侧外展神经麻痹和复视其它症状和体征其它症状和体征第36页/共59页 全面而详细地询问病史全面而详细地询问病史 认真细致地神经系统检查认真细致地神经系统检查 准确而科学的辅助检查准确而科学的辅助检查第37页/共59页 是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施 可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，

12、有助于定性诊断可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断 无创伤性易于被患者接受无创伤性易于被患者接受 MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势第38页/共59页 DSA（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断诊断 头颅头颅X线片线片 SPECT 第39页/共59页 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 降低颅内压治疗降低颅内压治疗 激素应用激素应用 冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法 抗生素的应用抗生素的应用 症状治疗症状治疗第40页/共59页 凡有颅高压的病人应留观。密

13、切观察意识及生命体征的变化凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化 频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化 吸氧有助于降底颅内压吸氧有助于降底颅内压 意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开 保持大便通畅保持大便通畅第41页/共59页 颅内占位病变应首先考虑作病变切除颅内占位病变应首先考虑作病变切除 良性病变尽量作根治切除良性病变尽量作根治切除 不能根治者可作部分切除或减压术不能根治者可作部分切除或减压术 脑积水者可作脑脊液分流术脑积水者可作脑脊液分流术 脑

14、疝发生时应紧急抢救或手术处理脑疝发生时应紧急抢救或手术处理第42页/共59页 适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例 意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物物 常用的口服药有双克氨苯蝶啶速尿常用的口服药有双克氨苯蝶啶速尿 常用有注射剂：常用有注射剂：20甘露醇甘露醇250ml，快速静滴，每日，快速静滴，每日24次，依病情而定次，依病情而定 浓缩血浆，浓缩血浆，20人血清蛋白也有效人血清蛋白也有效第43页/共59页 地塞米松地塞米松510mg静

15、脉或肌肉注射，每日静脉或肌肉注射，每日23次次 氢化可的松氢化可的松100mg静脉注射，每日静脉注射，每日12次次 可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高 多与降颅压药同时使用多与降颅压药同时使用第44页/共59页 有利于降低脑的新陈代谢率有利于降低脑的新陈代谢率 减少脑组织的耗氧量减少脑组织的耗氧量 有助于颅内压的降低有助于颅内压的降低第45页/共59页 控制颅内感染或预防感染控制颅内感染或预防感染 根据药物敏感试验选用适当的抗生素根据药物敏感试验选用适当的抗生素 预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜第46页/共5

16、9页 主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂 忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物 烦躁病人给予镇静剂烦躁病人给予镇静剂第47页/共59页 当颅内某分腔有占位性病当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。体征，称为脑疝。第48页/共59页脑疝的病因脑疝的病因 1. 颅内血肿2. 颅内脓肿3. 颅内肿瘤4. 颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5. 医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝第49页/共59页小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝 扣带回疝第50页/共59页小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝第51页/共59页中 脑海马回、钩回第52页/共59页小脑扁桃体第53页/共59页病初患侧瞳孔变小随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展影响脑干供血双侧瞳孔散大第54页/共59页肌张力增高脑干受压脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭嗜 睡浅 昏迷深昏迷