临床医学无创机械通气PPT课件

1、无创人工通气的优点无创人工通气的优点1. 减少气管插管及其合并症2. 减少病者的痛苦3. 无需用镇静剂4. 正常吞咽、进食5. 能讲话6. 生理性咳嗽7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机第1页/共56页有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制第2页/共56页有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高

2、(4060)第3页/共56页有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有第4页/共56页无创通气的目的无创通气的目的 1.改善通气 2.改善换气 3.减少呼吸做功第5页/共56页应用指征 1.COPD进展或康复过程中 2.支气管哮喘 3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血症 4.各型肺水肿 5.肺不张 6.ARDS 7.胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰 8.中枢性通气不足 9.脱机锻炼 10.睡眠呼吸暂停第6页/共56页无创人工通气的参考指征 COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 （1）中重度气

3、促或气促比平时明显加重 （2） 呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： （1） PaCO245 mmHg, pH7.35; （2） PaO2/FIO2200 mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭 1. 症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等； 2.体征：肺心病的体征； 3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245 mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）； 4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CP

4、AP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭 1. 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2.气体交换的异常：（1）PaCO255 mmHg或PaCO2在5054 mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）； 3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）； 4. 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。 5. 治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。第7页/共56页无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合

5、并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20） 面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞第8页/共56页无创通气的应用程序-准备阶段具 备 的 条 件 : 选 择 适 应 症 . 禁 忌 症 患 者 教 育 : 重 要 性 : 放 慢 呼 吸 , 少 说 话 摆 好 体 位 : 半 卧 位 佩 戴 面 罩 吸 氧 : 先 适 应 面 罩第9页/共56页无创通气的应用程序-上机调 整 机 器 : S /

6、 T 模 式 : 低 I P A P + R 连 接 患 者 : 尽 量 减 少 面 罩 漏 气 ! 疗 效 判 定 并 调 整 参 数 制 定 疗 程 及 应 用 时 间 : 休 息 1 - 2 小 时 , 主 张 夜 间 佩 戴 并 发 症 处 理 第10页/共56页无创呼吸机的调整-符号及意义1 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 双水平气道正压 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气气道正压 IP

7、AP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率第11页/共56页无创呼吸机的调整-符号及意义2 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):第12页/共56页无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类第13页/共56页第14页/共56页有创代表机型：Drger Evita2/2dura/4 PB840 第15页/共56页- 压力控制模式- 用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气吸气压力 - pinsp呼气末压 - PEEP递减流速潮气量 - v

8、tBIPAPPCV第16页/共56页BIPAP （双相正压通气模式）设置特点：PawTifASB/PSVPEEPRampFiO2Trigger使用呼吸机 之 通气模式第17页/共56页NPPV-Spont第18页/共56页NPPV-Spont/T病人数据屏第19页/共56页NPPV-Spont/T监测屏第20页/共56页无创呼吸机-模式 S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 T:第21页/共56页S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。第22页/共56页第23页/共56页T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.

9、呼吸周期完全由呼吸机决定。第24页/共56页S/T模式特点和所设指标特点： 1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。 第25页/共56页第26页/共56页CPAP特点和需设定的指标 特点： 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标： 1.CPAP：4-20 cmH2O第27页/共56页CPAP模式模式 在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人， 这类病人不需要增加潮气 量。第28页/共56页第29页/

10、共56页无创呼吸机的调整-压力 IPAP:相当于压力支持通气 PSV EPAP:相当于呼气末正压 PEEP第30页/共56页BIPAP/BiLevel/DuoPAP第31页/共56页无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快第32页/共56页无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2 60mmHg ,SaO2 90%第33页/共56页无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围: 425cmH2O 初设48cmH2O有益之处不良反应

11、PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感第34页/共56页无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.第35页/共56页无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O 第36页/共56页COPD：病理生理 气道阻力高：因而所需IPAP也较高 内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O 型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。第37页/共56页ARDS：病理生理 气道阻力低：所需IPAP低！ 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：

12、高的FiO2，VT较少第38页/共56页肺间质纤维化：病理生理 气道阻力低：IPAP低 肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高 主要为低氧血症：较高的FiO2第39页/共56页无创通气时的氧疗 使用氧混合器 面罩给氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n第40页/共56页疗效判定-有效的指标 数分钟可见PaO2上升 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 60mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血压稳定第41页/共56页疗效判定-PaO2 中华结核和呼吸杂志 2002 . 25(3):130相对禁忌症: PaO2 45mmHg应以PaO2 6

13、0mmHg为有效指标第42页/共56页疗效判定-可能无效的情况 严重的呼吸衰竭 肺感染未控制 气道分泌物多/排痰困难 不合作第43页/共56页常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气恐惧宣教;站在身边参数设置不合理低压力第44页/共56页常见问题及解决方法(二):同步差 患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较

14、高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。第45页/共56页常见问题及解决方法(三):口咽干燥 减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器第46页/共56页常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气第47页/共56页常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任第48页/共56页常见问题及解决方法(六):胃胀气 以最低的压力保证PaO2 60mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！第49页/共56页常见问题及解决方法(七):误吸 有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气第50页/共56页常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰第51页/共56页常见问题及解决方法(九